Violences sexuelles

• Généralités

  • Définition

    • Viol
    • Tout acte de pénétration sexuelle, commis par violence, menace, contrainte ou surprise
    • Responsabilité pénale - crime => cour d'assises
    • Agression sexuelles avec contact physique
    • Atteinte sexuelle commise avec violence, menace, contrainte ou surprise
    • Responsabilité pénale - délit => tribunal correctionnel
    • Agressions sexuelles sans contact physique
    • Harcèlement : utilisation de menaces ou contraintes pour obtenir des faveurs sexuelles
    • Exhibition : imposition à la vue d'autrui à caractère sexuel dans un lieu public
    • Responsabilité pénale - délit => tribunal correctionnel
    • Réquisition judiciaire :
    • Obligation de recevoir un patient et de répondre à une liste de questions formulées
    • Rédaction d'un certificat médical descriptif
    • +/- Examens complémentaires
    • Attention : dérogation au secret médical obligatoire en cas de réquisition judiciaire & d'agression sexuelle chez un sujet de moins de 15 ans (signalement au Procureur de la République avec ou sans accord du patient)

• Diagnostic

  • Toute victime sexuelle est une urgence médicale, psychologique et judiciaire

  • Conditions de l'entretien initial

  • Au calme, cadre respectant l'intimité de la victime

  • Disponibilité, confiance, attitude d'empathie et d'écoute

  • Rappeler le respect du secret médical sauf réquisition ou mineur

  • Interrogatoire

    • Antécédents médico-chirurgicaux, date des dernières règles
    • Statut sérologique VIH-VHB-VHC, vaccination anti VHB
    • Prises  : contraception ?, tout traitement, alcool, drogues
    • Anamnèse : circonstances, heure de l'agression
    • Signes fonctionnels : douleur, fièvre

  • Examen physique

    • Evaluation somatique

    • Après réassurance, photographies et schéma dans le dossier, port de gants

    • Examen gynécologique seins + vulve, examen au spéculum

    • Examen proctologique : recherche de déchirure, toucher rectal

    • Examen général : cutané, oropharyngé, orthopédique, neurologique

    • Evaluation psychologique

    • Recherche et prévention du risque suicidaire

    • Recherche des signes d'état de stress aigu

    • Rrecherche des facteurs de risque d'état de stress post-traumatique (antécédents psychiatriques, qualité de l'entourage)

  • Examens complémentaires

    • A visée médicale : dépistage des complications
    • hCG ++
    • Bilan IST VIH avec accord, VHB, VHC, TPHA VDRL
    • Prélèvement vaginal pour gonocoque
    • PCR premier jet pour Chlamydia
    • A visée judiciaire : identification
    • Dans le cadre d'une réquisition si possible, par médecin spécialisé
    • PV ++ par écouvillonage pour recherche de sperme & ADN
    • Recueil sur vêtements (poils) + prlv sous unguéal
    • Recherche de toxiques sanguins & urinaires, dosage alcoolémie
    • A visée pré-thérapeutique
    • NFS-transaminases-créat en pré-trithérapie

• Prise en charge

  • Prise en charge médicale

  • Traitement symptomatique des lésions éventuelles

  • Lavage, désinfection, sutures si plaies, antibioprophylaxie si plaie transfixiante

  • Antalgiques si douleurs

  • SAT/VAT

  • Contraception d'urgence : Progestatifs 3G (Norlevo) 1cp sous 12 à 72h max ou pose d'un DIU dans les 7 jours (empêche la nidation)

  • Traitement du risque infectieux

  • Si PV ou PCR positifs = monodose anti chlamydia (Azithromycine Zithromax) ou anti gonocoque (C3G IM Claforan)

  • VIH : trithérapie anti-rétrovirale sous 48h pour 1 mois

  • VHB : si victime non vaccinée injection d'Ig puis vaccination

  • Prise en charge psychologique

  • Orientation = RAD / hospitalisation courte durée / foyer d'accueil

  • Psychothérapie de soutien, TCC

  • Traitement médicamenteux

  • Si trouble anxieux - pas systématique

  • Anxiolytiques pour une durée limitée

  • Prise en charge médico-légale

  • Remise du certificat

  • En main propre

  • Encourager le patient à déposer plainte

  • Orienter vers les structures judiciaires

  • Information du patient

  • Signalement au procureur de la république

  • Avec consentement de la victime si majeure

  • Objectif = protection de la victime

  • Surveillance

    • Médicale
    • Consultation avec médecin référent VIH à 48h, poursuite ou non des ARV ; en cas de poursuite surveiller la tolérance (TA, EAL, NFS, Creat)
    • Répéter toutes les sérologies dont dosage hCG à 1M puis 3M
    • Psychologique
    • Proposer consultation à 48h pour suivi psychologique
    • Au décours, suivi prolongé et recherche d'une complication psychiatrique
    • Etat de stress aigu puis post traumatique
    • Trouble de l'humeur ++ risque suicidaire ++
    • Trouble anxieux
    • Retentissement socioprofessionnel, affectif, familial
    • Médico-légale : orienter la victime vers association, avocat, assistante sociale, etc.