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ITEM 010
Violences sexuelles

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

- Connaître les différents types de violences, l'épidémiologie et la législation.

- Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles.

L'accueil des victimes d'agression sexuelle implique une attitude professionnelle et empathique. L'examen initial doit faire le bilan des lésions, qui seront présentées de manière objective dans le certificat médical initial. Il est aussi l'occasion d'une première évaluation psychologique de l'état du patient permettant de rechercher les facteurs de risque et les premiers signes de complications psychiatriques. Une batterie d'examens complémentaires de dépistage des principales complications somatiques doit être envisagé de manière systématique. La prise en charge psychologique des victimes est une urgence au même titre que la prise en charge somatique.

Violences sexuelles

  • Généralités

    • Définition

      • Viol
        • Tout acte de pénétration sexuelle, commis par violence, menace, contrainte ou surprise
        • Responsabilité pénale - crime => cour d'assises
      • Agression sexuelles avec contact physique
        • Atteinte sexuelle commise avec violence, menace, contrainte ou surprise
        • Responsabilité pénale - délit => tribunal correctionnel
      • Agressions sexuelles sans contact physique
        • Harcèlement : utilisation de menaces ou contraintes pour obtenir des faveurs sexuelles
        • Exhibition : imposition à la vue d'autrui à caractère sexuel dans un lieu public
        • Responsabilité pénale - délit => tribunal correctionnel
      • Réquisition judiciaire :
        • Obligation de recevoir un patient et de répondre à une liste de questions formulées
          • Rédaction d'un certificat médical descriptif
          • +/- Examens complémentaires
        • Attention : dérogation au secret médical obligatoire en cas de réquisition judiciaire & d'agression sexuelle chez un sujet de moins de 15 ans (signalement au Procureur de la République avec ou sans accord du patient)
  • Diagnostic

    • Toute victime sexuelle est une urgence médicale, psychologique et judiciaire

    • Conditions de l'entretien initial

      • Au calme, cadre respectant l'intimité de la victime

      • Disponibilité, confiance, attitude d'empathie et d'écoute

      • Rappeler le respect du secret médical sauf réquisition ou mineur

    • Interrogatoire

      • Antécédents médico-chirurgicaux, date des dernières règles
      • Statut sérologique VIH-VHB-VHC, vaccination anti VHB
      • Prises  : contraception ?, tout traitement, alcool, drogues
      • Anamnèse : circonstances, heure de l'agression
      • Signes fonctionnels : douleur, fièvre
    • Examen physique

      • Evaluation somatique

        • Après réassurance, photographies et schéma dans le dossier, port de gants

        • Examen gynécologique seins + vulve, examen au spéculum

        • Examen proctologique : recherche de déchirure, toucher rectal

        • Examen général : cutané, oropharyngé, orthopédique, neurologique

      • Evaluation psychologique

        • Recherche et prévention du risque suicidaire

        • Recherche des signes d'état de stress aigu

        • Rrecherche des facteurs de risque d'état de stress post-traumatique (antécédents psychiatriques, qualité de l'entourage)
    • Examens complémentaires

      • A visée médicale : dépistage des complications
        • hCG ++
        • Bilan IST VIH avec accord, VHB, VHC, TPHA VDRL
        • Prélèvement vaginal pour gonocoque
        • PCR premier jet pour Chlamydia
      • A visée judiciaire : identification
        • Dans le cadre d'une réquisition si possible, par médecin spécialisé
        • PV ++ par écouvillonage pour recherche de sperme & ADN
        • Recueil sur vêtements (poils) + prlv sous unguéal
        • Recherche de toxiques sanguins & urinaires, dosage alcoolémie
      • A visée pré-thérapeutique
        • NFS-transaminases-créat en pré-trithérapie
  • Prise en charge

    • Prise en charge médicale

      • Traitement symptomatique des lésions éventuelles

        • Lavage, désinfection, sutures si plaies, antibioprophylaxie si plaie transfixiante

        • Antalgiques si douleurs

        • SAT/VAT

      • Contraception d'urgence : Progestatifs 3G (Norlevo) 1cp sous 12 à 72h max ou pose d'un DIU dans les 7 jours (empêche la nidation)

      • Traitement du risque infectieux

        • Si PV ou PCR positifs = monodose anti chlamydia (Azithromycine Zithromax) ou anti gonocoque (C3G IM Claforan)

        • VIH : trithérapie anti-rétrovirale sous 48h pour 1 mois

        • VHB : si victime non vaccinée injection d'Ig puis vaccination

    • Prise en charge psychologique

      • Orientation = RAD / hospitalisation courte durée / foyer d'accueil

      • Psychothérapie de soutien, TCC

      • Traitement médicamenteux

        • Si trouble anxieux - pas systématique

        • Anxiolytiques pour une durée limitée

    • Prise en charge médico-légale

      • Remise du certificat

        • En main propre

        • Encourager le patient à déposer plainte

        • Orienter vers les structures judiciaires

      • Information du patient

      • Signalement au procureur de la république

        • Avec consentement de la victime si majeure

        • Objectif = protection de la victime

    • Surveillance

      • Médicale
        • Consultation avec médecin référent VIH à 48h, poursuite ou non des ARV ; en cas de poursuite surveiller la tolérance (TA, EAL, NFS, Creat)
        • Répéter toutes les sérologies dont dosage hCG à 1M puis 3M
      • Psychologique
        • Proposer consultation à 48h pour suivi psychologique
        • Au décours, suivi prolongé et recherche d'une complication psychiatrique
          • Etat de stress aigu puis post traumatique
          • Trouble de l'humeur ++ risque suicidaire ++
          • Trouble anxieux
          • Retentissement socioprofessionnel, affectif, familial
      • Médico-légale : orienter la victime vers association, avocat, assistante sociale, etc.

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