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ITEM 022
Grossesse normale

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant.
  • Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.
  • Déterminer, lors de la première consultation prénatale, les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.

La grossesse est un état physiologique. La dimension de prise en charge médicale réside donc dans la capacité à faire le diagnostic d'une grossesse, à en dater l'ancienneté et mettre en place l'ensemble des mesures de suivi indispensable au dépistage des facteurs de risque et la prise en charge des possibles complications maternelles et foetales pouvant survenir tout au long de son déroulement. Pour assurer le bon déroulement de la grossesse et prévenir ces complications, un suivi très codifié doit être proposé à chaque étape de la grossesse. L'éducation thérapeutique sur les comportements à risque en cours de grossesse est un pan essentiel de cette stratégie de prévention. 

Grossesse normale

  • Diagnostic

    Diagnostic de grossesse : 

    • Repose sur le dosage de l’hCG
      • Urinaire pour les tests rapides grand public, de sensibilité & spécificité variables, non quantitatifs
      • Plasmatique pour le diagnostic de certitude ; deux types de tests : 
        • Qualitatifs : hCG présent ou absent
        • Quantitatif : résultat chiffré
    • Variations du taux d’hCG pendant la grossesse
      • Positifs à J9 après la fécondation
      • Doublement du taux plasmatique toutes les 48h au T1
    • hCG positifs mais pas de sac gestationnel
      • Grossesse évolutive à un stade précoce (GIU précoce)
      • Fausse couche spontané précoce (FCS)
      • Grossesse extra utérine (GEU)


    Datation de la grossesse : 

    • Par rapport à la DDR
      • Date de conception = DDR + 14J
      • Terme théorique = DDR + 14J + 9 mois
      • Compter en SA
    • Datation échographie : méthode la plus fiable (LCC au 1er trimestre)
    • Mesure de la HU : Distance entre symphyse pubienne & fond utérin

    Approximations :

    M1 : mandarine

    M2 : orange

    M3 : pamplemousse

     

    Terme (SA)

    20

    24

    28

    32

    36

    40

    HU (cm)

    16

    20

    24

    28

    30

            32

    Première consultation :

    • Réalisée par un médecin
    • Confirmation et datation de la grossesse
      • Signes sympathiques de grossesse (nausées, seins)  
      • Examen gynéco-obstétrical : col violacé, utérus gravidique, mesurer HU
      • DDR : fixation du terme théorique
      • hCG plasmatiques
      • Attention : toujours rechercher si la grossesse est désirée
    • Interrogatoire

      Première consultation : évaluation du risque de grossesse compliquée

      • Antécédents, facteurs de risque
        • Gynéco-obstétricaux
        • Médicaux : HTA, diabète, MTEV, maladie chronique
        • Malformation, trisomie 21
        • IST
        • Vaccinations
      • Prises de médicaments & toxiques
        • Tabagisme, consommation d’alcool, toxicomanie
        • Alimentation
        • Traitement médicamenteux
      • Mode de vie
        • Profession
        • NSE, situation du couple
        • Animaux de compagnie (chats)
      • “Anamnèse” : désir de grossesse, projet parental, etc.
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux
      • Examen gynécologique complet : 
        • FCV si dernier > 2 ans
        • Vulve, vagin, col, TV
        • Inspection & palpation mammaire
      • Bandelette urinaire : protéinurie/glycosurie
    • Examens complémentaires

      • Examens obligatoires
        • Sérologies
          • Toxoplasmose
          • Rubéole
          • Syphilis (TPHA-VDRL)
        • Groupe Rhésus RAI 
        • Bandelette urinaire à chaque consultation
      • Examens non obligatoires mais recommandés à proposer systématiquement
        • VIH 1&2 avec accord
        • VHB VHC
        • NFS
        • Electrophorèse de l'Hb si origine africaine/maghrébine
        • GAJ
        • ECBU
      • Echographie du T1 à faire vers 12 SA 
      • Marqueurs sériques du dépistage de la T21 
  • Prise en charge

    Education & conseils hygiéno-diététiques : 

    Règles hygiéno-diététiques

    • Arrêt total, immédiat et définitif
      • Tabac
      • Alcool : objectif 0 alcool pendant la grossesse
    • Contre indication absolue à l’automédication
    • Activité physique
      • Douce et adaptée au terme, non contre indiquée
      • Rapports sexuels non contre indiqués
    • Alimentation
      • Diversifiée et équilibrée, régime méditerranéen
      • Supplémentation folates & vitamine D

    Prévention des infections materno foetales

    • Listéria : pas de consommation de fromage non pasteurisé, pas de consommation de charcuterie
    • Toxoplasmose : pas de contact avec les chats et leur litière, consommation de fruits et légumes bien lavés, poissons ou viandes bien cuits
    • CMV : éviter le contact avec les sécrétions des enfants en bas age
    • Rubéole : pas de contact avec un enfant suspect de primo-infection

     

    Information sur le dépistage de la T21

    • Dépistage combiné
      • T1 échographie + marqueurs sériques
      • T2 marqueurs
    • Estimation du risque
      • Age maternel + marqueurs + clarté nucale entre 11-13 SA+6j
      • Marqueurs du T1 : hCG & PAPP-A
      • Marqueurs du T2 : hCG & aFP
    • Diagnostic : caryotype foetal PeC à 100% si RT>1/250
      • A partir de 11 SA = ponction villosité choriale
      • A partir de 15 SA = ponction de cellules foetales par amniocentèse
      • A partir de 18 ou 22 SA = ponction de sang foetal sur cordon
    • Caryotype proposé systématiquement en cas de
      • Aneuploïdie parentale
      • Antécédent chez la mère de grossesse aneuploïde
      • Signe d’appel à l’échographie

    Information sur modalités de suivi & entretien du 4e mois

    • 7 consultations de suivi mensuel, par un médecin ou une sage-femme, prises en charge à 100%
    • 3 échographies obstétricales prises en charge à 100 %
    • Entretien du 4e mois pour éducation thérapeutique
      • Modalités du suivi
      • Mesures hygiéno diététiques
      • Risque médico-psycho-social

    Projet de naissance

    • Modalités

      Déclaration de grossesse

      • à faire avant 16 SA
      • 3 volets : 2 CAF, 1 pour SS
      • Prestations
        • Congé maternité - durée cf. table infra
        • Suivi normal pris en charge à 100%
        • Accès aux allocations familiales
      • Rq.  Grossesse & travail
        • Pas d’obligation légale de déclaration
        • Protection de l’emploi & salaire
      • Peut demander adaptation temporaire de poste

      Préparation à l’accouchement : 

      • 8 cours pris en charge à 100%

      Consultation post-natale :

      • Obligatoire dans les 8 semaines après l’accouchement

      Congé maternité :

       

      Situation

      Congé prénatal

      (semaines)

      Congé post-natal

      (semaines)  

      Total

      (semaines)

      - Grossesse unique

      - Moins de deux avec moins de deux enfants à charge

      6

      10

      16

      - Grossesse unique

      - Deux enfants à charge ou plus

      8

      18

      24

      - Enceinte de jumeaux

      12

      22

      34

      - Enceinte de triplés ou plus

      24

      22

      46

    • Thérapeutique

      • Vitamine D : 
        • UVEDOSE 1 dose unique 100 000 UI au 6e-7e mois (28e semaine)
        • Risques de l’absence de supplémentation : Ostéomalacie maternelle, Hypocalcémie néonatale
      • Folates : recommandés en pré et péri conceptionnel, jusque 8 semaines de grossesse
        • Risques de l’absence de supplémentation :Anomalie de fermeture du TN (14-21j), Spina Bifida, RCIU, prématurité
      • Iode - alimentation riche, supplémentation médicamenteuse si cas particulier
        • Risques de l’absence de supplémentation : Retard de développement psycho-moteur, hypothyroïdie congénitale
      • Vitamine K - supplémenter si carence - CI aux AVK
        • Risques de l’absence de supplémentation : Maladie hémorragique du nouveau né, hémorragie intra-ventriculaire
      • calcium : alimentation/eau riche en calcium, pas de supplémentation médicamenteuse
      • Fer : si anémie ferriprive
    • Mesures associées au traitement

      Objectifs des échographies

      • Echographie du T1, de datation 12 SA (11-13SA+6j)
        • Localisation, vitalité & nombre d’embryon, type, micro-morphologie
        • Calcul du terme avec la LCC
        • Clarté nucale
        • Dépistage des malformations majeures
        • Examen de l’utérus et des annexes
      • Echographie du T2, morphologique, 22 SA (20-22 SA)
        • Vitalité foetale, MAF
        • Morphologie, dépistage des malformations majeures
        • Annexes : localisation placentaire, cordon, volume amniotique
        • Biométrie foetale : BIP, PA , fémur
      • Echographie du T3, de développement et vitalité, 32 SA (30-32 SA)
        • Score de Manning : 5 critères évalués sur 30 minutes

      Critères (= 2 points si présent ; 0 si absent) : 

          • Mouvements respiratoires
          • Mouvements fœtaux globaux
          • Tonus et réflexe fœtal
          • Réactivité du rythme cardiaque fœtal
          • Qantité de liquide amniotique

      Score normal à 10/10

        • Présentation foetale
        • Evaluation de la croissance, biométries foetales
        • Doppler ombilical et des artères utérines
        • Localisation placentaire, cordon
    • Surveillance

      Rythme

      • 7 consultations mensuelles de suivi, par un médecin ou une sage-femme
      • 3 échographies obstétricales prises en charge à 100 %

      Pratiquer systématiquement à chaque consultation :

      • Interrogatoire
      • TUBA, contractions
      • Suivi des règles hygiéno-diététiques
      • Examen physique
        • Poids, taille, prise de la température
        • Palpation abdominale avec évaluation de la HU
        • Auscultation bruits du coeur + MAF
        • TV
        • BU
        • Examens complémentaires : sérologies rubéole et toxoplasmose tous les mois en l’absence d’immunisation sur la première sérologie

      Consultation M4 : 

      • Lecture de l’échographie T1
      • Prescription de l’échographie T2 + marqueurs du T2

      Consultation M5 : 

      • RAI si rhésus négatif
      • Lecture de l’écho du T2

      Consultation M6 : 

      • Préparation à l’accouchement
      • Référer la patiente à une équipe d’obstétrique
      • Dépistage du diabète gestationnel : Entre 24 & 28SA, en cas de facteur(s) de risque et de glycémie à jeun > 0,92 g/L, par “Test OMS” HGPO 75g
      • Prescription de l’échographie du T3
      • Bilan systématique : NFS, Ag HBs, RAI

      Consultation M7 : 

      • Lecture de l’échographie du T3
      • 2e détermination Gr, Rh, RAI
      • Prévention de l’allo-immunisation materno-foetale : Systématique si mère Rh négatif, avec injection d’immunoglobulines G anti-D - Rophylac
      • Supplémentation systématique en vitamines D et folates
      • Ferritinémie : Supplémentation en fer si anémie par carence martiale

      Consultation M8 : 

      • Prélèvement vaginal à la recherche du streptocoque B
      • Début du congé maternité (6 semaines en prénatal sur la base du terme théorique)
      • Planifier la consultation d’anesthésie

      Consultation M9 :

      • Information sur les signes d’alerte de début du travail
      • Prévoir un rendez-vous à la 41e SA en l’absence de signes de travail

      Préparation à l’accouchement : Information de la patiente

      Consultation post-natale : dans les 8 semaines après l'accouchement

      • Examen clinique
        • Interrogatoire, prise des constantes
        • Hauteur utérine, examen des seins
        • Examen du périnée
        • Recherche d’une dépression post partum
        • Situation du couple, fonctionnement avec l’enfant
      • Prise en charge
        • Prescription d’une contraception adaptée - éviter contraception contenant oestrogènes (TVP)
        • Prescription de la rééducation périnéale post-natale
        • Vaccination anti-rubéolique si la sérologie est négative

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