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ITEM 024
Grossesse extra-utérine

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
  • Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge

La grossesse extra utérine est définie par le développement d'une grosssesse en dehors de la cavité utérine. Le diagnostic doit être d'emblée évoqué devant toute patiente en âge de procréer se présentant avec une douleur abdominale associée à des métrorragies et un retard de règles. La confirmation diagnostique est rapide et repose sur le dosage plasmatique de l'hCG et l'échographie endo utérine. Le principal risque est la rupture tubaire avec hémopéritoine et choc hémorragique. La prise en charge est donc urgente, les modalités de traitement (médicamenteux ou chirurgical) vous sont détaillés dans cette fiche.

Grossesse extra-utérine

  • Généralités

    • Définition

      • Grossesse extra-utérine : implantation et développement d’une grossesse en dehors de la cavité utérine
      • Grossesse hétéro-topique : grossesse extra utérine associée à une grossesse intra utérine, souvent dans un contexte de procréation médicalement assistée
    • Epidémiologie

      • 2% des grossesses
      • mortalité ~1/an en France
    • Facteurs de risque

      • Facteurs altérant la motilité tubaire
        • Age maternel élevé
        • Tabac
        • Antécédent d’affection tubaireSalpingite
        • GEU
        • Chirurgie pelvienne
        • Contraception (microprogestatifs ou DIU)
          • DIU n’est pas un facteur de risque de GEU, mais il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine.
        • PMA/FIV
        • Malformation utérine: utérus Distilbène
    • Diagnostics différentiels

      • Obstétricaux : causes de métrorragie du premier trimestre
        • GIU évolutive
        • Môle hydatiforme
        • FCS précoce
        • Lyse d’un jumeau
      • Gynécologiques : autres causes de métrorragie
        • Cancer du col
        • Infection génitale, cervicite
        • Saignement d’origine traumatique
        • Endométriose
      • Digestifs
        • Appendicite
        • Hernie étranglée
      • Urologiques
        • Colique néphrétique
        • Pyélonéphrite aigüe
  • Diagnostic

    • Femme en âge de procréer + douleur pelvienne ou métrorragie = GEU jusqu'à preuve du contraire ++
    • Interrogatoire

      • Recherche des facteurs de risque - cf. supra
      • Date des dernières règles
      • Signes fonctionnels (triade diagnostique
        • Métrorragies, souvent de sang noir, de faible abondance
        • Douleur pelvienne
        • Retard de règle
        • Signes sympathiques de grossesse éventuellement associés
    • Examen physique

      •  Recherche de signe de gravité
        • Evaluation de la tolérance hémodynamique : signes de choc hémorragique
        • Syndrome anémique
      • Palpation abdominale à la recherche d’une contracture (hémopéritoine ?)
      • Toucher vaginal : recherche d’une douleur à la mobilisation utérine, d’une masse latéro-utérine
      • Examen gynécologique au spéculum
        • Affirmer l’origine endo-utérine du saignement
        • Recherche d’argument pour un différentiel : ectropion cervical
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • hCG urinaire: rapide mais non suffisant
        • hCG plasmatique quantitatif
          • < 1500 UI/L : répéter le dosage ; cinétique attendue = doublement / 48h
          • > 1500 UI/L : très évocateur, sac visible en échographie endovaginale
          • > 2 500 UI/L : très évocateur, sac visible en échographie transpariétale
        • Echographie pelvienne par voie endovaginale +/- transpariétale
          • Signes directs
            • Hématosalpinx (80% des GEU +++)
            • Sac gestationnel extra-utérin
          • Signes indirects
            • Vacuité utérine ou pseudo-sac gestationnel
              • Pseudo-sac : central, entouré par une couronne simple
              • Sac gestationnel : périphérique, double couronne trophoblastique
            • Utérus gravide : endomètre décidualisé
            • Corps jaune persistant dans l’ovaire
            • Hémopéritoine, épanchement du Douglass
            • Douleur au contact de la sonde endovaginale
          • Normale dans 25% des cas sur le premier examen ; répéter à 48-72h
        • En cas de doute ⇒ répéter les hCG à 48h (x2/48h = grossesse) si l’hémodynamique/la tolérance le permet
      • Bilan préthérapeutique
        •  Bilan pré-opératoire si traitement chirurgical
          • Groupe x2 déterminations, Rh, RAI
          • Consultation d’anesthésie, en urgence
        • Bilan pré-Méthotrexate si traitement médical
          • NFS, TP, TCA
          • Bilan hépatique complet
          • Ionogramme sanguin, urée, créatinine plasmatique
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Nidation ectopique : distension tubaire & érosion des vaisseaux ⇒ hématosalpinx avec risque de rupture tubaire
    • Complications

      • Rupture tubaire, hémopéritoine, choc hémorragique
      • Au décours : récidive, stérilité tubaire
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Hospitalisation en urgence
      • Patiente à jeun, information des modalités du traitement, si chirurgie (coelioscopie) proposée, informer du risque de conversion en laparotomie
      • Repos strict au lit, pose VVP, consultation d'anesthésie, bilan pré-opératoire
      • hCG + HémoCue en urgence
    • Thérapeutique

      • Traitement symptomatique
        • Antalgique de palier adapté
        • En cas de détresse circulatoire
          • Prise en charge médicale objectif PAS > 90 mmHg
          • Indique un traitement chirurgical en urgence
      • Traitement étiologique : chirurgical ou médicamenteux
        • Chirurgical
          • Indication : 1 seul critère suffit
            • hCG > 10 000 UI/L
            • Instabilité hémodynamique
            • Hématosalpinx > 4 cm
            • Suivi ambulatoire impossible
            • CI au Méthotrexate / au traitement médical
          • Modalités
            • Information sur le risque de conversion en laparotomie, le risque de salpingectomie, le risque pour la fertilité
            • En coelioscopie sauf
              • Conversion notamment pour hémostase
              • Contre indication initiale à la coelioscopie
            • Temps opératoires
              • Confirmation du diagnostic positif
              • Traitement curatif ; deux approches
                • Salpingotomie conservatrice
                • OU salpingectomie radicale
                • Choix par le chirurgien en tenant compte
                  • De l’âge et du désir de grossesse ultérieure
                  • De la gravité des lésions constatées
              • Aspiration de l’hémopéritoine, toilette péritonéale
              • Envoi en anatomopathologie systématique de la pièce opératoire
        • Médicamenteux
          • Indication : si tous les critères sont présents
            • Non vue à l’échographie
            • hCG < 1 000 MUI/mL
            • Asymptomatique
            • Accord de la patiente et compliance dans le suivi
            • Envisageable si hCG < 5 000 voir 10 000 et hématosalpinx < 4 cm
          • Contre indications formelles
            • Liées au Méthotrexate
              • Insuffisance rénale
              • Insuffisance hépatique
              • Thrombopénie < 50 000 Pq/mL
            • Liées à la patiente
              • GEU algique
              • Faible compliance
          • Modalités :
            • J0 : bilan et administration du traitement
              • NFS, Groupe ABO, Rhésus, RAI, dosage hCG et progestérone
              • Méthotrexate en 1 injection IM (1mg/kg)
            • J2 : entretien téléphonique de surveillance
            • J4 & J7 : contrôle du taux hCG
              • Baisse > 15% entre J0 & J7 : surveillance hebdomadaire jusqu’à hCG < 20 mg/mL
              • Baisse < 15% : nouvelle injection de MTX, nouveau bilan
          • Surveiller : 20% d’échec en moyenne, variable selon les études
    • Mesures associées au traitement

      • Prévention de l’allo-immunisation MF par Immunoglobulines anti D si Rhésus négatif
      • Informer la patiente risque de récidive et de stérilité tubaire
      • Contraception au décours
      • Prise en charge des facteurs de risque = tabac, DIU
    • Surveillance

      • Constantes, transit, diurèse, métrorragie, douleurs abdomino pelviennes
      • Paraclinique = NFS
      • Recontrôler hCG 1 fois par semaine jusqu’à négativation si traitement conservateur ou si traitement médical

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