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ITEM 032
Allaitement maternel

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Expliquer les modalités et argumenter les spécificités de l'allaitement maternel.
  • Préciser les complications éventuelles et leur prévention.

L'allaitement maternel dont les bénéfices pour la mère et l'enfant sont clairement démontrés est un enjeu de santé publique en France, pays où sa prévalence et sa durée restent parmi les plus faibles d'Europe. Le lait maternel satisfait les besoins du nourrisson pendant les 6 premiers mois de vie, durée pendant laquelle l'OMS recommande un allaitement exclusif. Les contre indications à l'allaitement maternel sont exceptionnelles. Le rôle du professionnels de santé est de donner une information claire, objective et loyale sur la pratique de l’allaitement et sur ses bénéfices.

L’Organisation mondiale de la santé recommande un allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois, et la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans et au-delà si la mère et l’enfant le souhaitent.

Allaitement maternel

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • En France
        • 2/3 des femmes allaitent initialement
        • 50% d’abandon dans les 15 jours
        • Durée médiane de l’AM = 10 semaines
      • Dans le monde
        • 37% des enfants < 6 mois bénéficient de l'allaitement maternel exclusif
        • Effets attendus d'une généralisation de l'allaitement maternel exclusif à l'échelle mondiale :
          • Réduction de mortalité infantile : 823 000 enfants < 5 ans/an
          • Réduction de mortalité maternelle liée au cancer du sein : 20 000/an
    • Recommandation OMS

      • Allaitement exclusif 6 mois
      • Débuter la diversification à 6 mois
      • Poursuite possible de l’allaitement en complément jusqu’à 2 ans
    • Physiologie

      • Glande mammaire = canaux galactophoriques compris dans du tissu conjonctif et adipeux, drainant des bourgeons épithéliaux non fonctionnel. L'organe immature à la fin de la puberté
      • Grossesse = bouleversement hormonal = transformation de la glande : prolifération et allongement des canaux galactophoriques, multiplications et organisation des canalicules en unité sécrétoires : les alvéoles
      • Blocage de la lactation par la progestérone d'origine placentaire (inhibant la sécrétion de prolactine) jusqu'à la délivrance
      • Délivrance : chute de la progestérone, augmentation brutale de prolactine = début de la lactogénèse
      • J1 & J2 post-partum : sécrétion du colostrum, très riche en IgA
      • J3 post-partum : montée de lait, seins oedématiés, fébricule fréquent
      • Jours suivants : chaque tétée entraîne un pic de prolactine (entretien de la production de lait) et d'ocytocine (favorise son éjection)
    • Bénéfices de l’allaitement

      • Ils sont proportionnels au degré d’exclusivité de l’AM et à sa durée : certains des effets listés ci-dessous ne sont vérifiés qu'en cas d'AM > 3 mois
      • Ils dépendent aussi de l’environnement dans lequel il est exercé.
      • Relation mère-enfant
        • Etablissement des liens psychologiques entre la mère et l'enfant
      • Pour la mère
        • Retour plus rapide au poids antérieur
        • Diminution du risque de dépression du post-partum.
        • Diminue les risques de cancer du sein, de l’ovaire, et
        • Diminution des risques de pathologies métaboliques et cardiovasculaires : ostéoporose, diabète de type 2...
        • Bénéfice économique
      • Pour l’enfant
        • Nutrionnel
          • Le lait maternel est adapté aux besoins nutritionnels de l'enfant
            • !! Pauvre en vitamine D - quantité insuffisante pour prévenir le rachitisme.
            • Moins riche en vitamine K que le lait maternisé
          • Sa composition évolue dans le temps pour satisfaire les besoins nutritionnels de l'enfant
          • Diminue le risque de développer un diabète ou une obésité
        • Immunitaire 
          • Diminue le risque d'infections ORL (otites), digestives (diarrhées, entérocolite ulcéro-nécrosante), respiratoires sévères
          • Diminue le risque d'allergies (asthme ou eczéma chez l'enfant à risque) et maladies auto-immunes (MICI, maladie coeliaque)
          • L'effet protecteur est dose dépendant
        • Réduit considérablement la mortalité infantile dans les pays en voie de développement
  • Déroulement de l'allaitement

    • Modalités de l’allaitement

      • Information des parents dans le dernier trimestre de grossesse
      • 1ere têtée précoce, dans l’heure qui suit la naissance
      • Têtées à la demande pendant les six premiers mois
      • Alterner les seins
      • Mesures hygiéno-diététiques
        • Hydratation, alimentation riche en protéine et variée
        • Contre indication absolue à l’alcool & au tabac
        • Contre indication à l’auto-médication
      • Toujours encourager à poursuivre l’allaitement
      • Supplémentation de l'enfant en vitamine D et K
      • Des contractions utérines douloureuses (tranchées) peuvent survenir au cours des têtées. Elles sont liées à la sécrétion d'ocytocine. 
      • NIBARD
        • Nettoyer le sein avant et après
        • Installation correcte = prévention des complications mammaires locales
        • Bouche prenant l’aréole et le mamelon
        • Alterner les seins
        • Régulièrement
        • Demande (à la) du bébé
    • Contre-indications

      • Infections chez la mère : VIH, tuberculose active
      • Traitement médicamenteux de la mère : AVK, IRS, ATS, IEC
      • Infections mammaires : galactophorite, abcès du sein
      • Antécédent de psychose puerpérale chez la mère
      • Galactosémie congénitale
    • Allaitement artificiel

      • Savoir respecter le non-désir d'allaiter
      • Si arrêt tardif (> 1 mois après accouchement) : espacer les têtées + phase d'allaitement mixte
      • Si arrêt immédiat après accouchement ou < 1 mois après accouchement
        • Inhibition de la lactation : agoniste dopaminergique (cabergoline, lisuride)
        • Méthode non médicamenteuse : non présentation de l'enfant au sein, port d'un soutien gorge adapté
  • Complications maternelles de l'allaitement

    • Crevasses du mamelon

      • Généralités
        • Fréquente
        • Etiologies
          • Mauvaise prise du sein
          • Mauvaise position du nouveau-né lors de la tétée
      • Diagnostic
        • Erosions, crevasses très douloureuses
        • Mammelon rouge vif
        • Saignement pendant la têtée
      • Traitement
        • Ne pas arrêter l’allaitement
        • Repos transitoire (cf. autre sein)
        • Pommade cicatrisante
        • Corriger la position du NN
    • Engorgement mammaire

      • Diagnostic
        • Congestion contemporaine de la montée laiteuse
        • Seins durs et douloureux
        • Fébricule à 38°C
        • Absence d’adénopathie et de placard inflammatoire
      • Traitement
        • Ne pas interromper l’allaitement
        • Rassurer & éduquer sur les techniques d’allaitement
        • Tirer le lait avec une tireuse si besoin
        • Antalgiques et pommade anti-inflammatoire si besoin
    • Lymphangite du sein

      • Diagnostic
        • Inflammation du sein entre J5 & J10 post partum
        • Début brutal, sein inflammatoire, rouge, tendu, très douloureux
        • Signes associés
          • Cordon inflammatoire
          • Adénopathie
          • Fièvre 39-40
        • Signe de Budin négatif
      • Traitement
        • Rechercher un facteur favorisant : évaluation de la technique d’allaitement et conseils adaptés en fonction
        • Pas de CI à l’allaitement. Poursuivre l'allaitement, optimiser drainage du sein (expression manuelle ou tire-lait) 
          • L'inflammation est liée à une stase du lait et une congestion sanguine liée provoquant un oedème interstitiel. L'atteinte est lmitée au tissu lymphatique : le lait n'est pas contamminé par les germes !
          • L'arrêt de l'allaitement expose au risque d'abcès du sein (cf infra) !
        • Traitement local symptomatique : pansement à visée anti-oedémateuse
        • Traitement antalgique par paracétamol + anti-inflammatoire par AINS
        • Pas d'antibiotique à ce stade (réévaluer à 24-48h)
    • Galactophorite aigue

      • Diagnostic
        • Infection des canaux galactophores, survient en général après J15
        • Début progressif souvent suite à une lymphangite mal traitée
        • Sein inflammatoire, induré, douloureux, fièvre à 39, adénopathie
        • Signe de Budin postif +++
        • Bilan infectieux +++ examen bactériologique du lait + NFS & CRP
      • Traitement curatif : médicamenteux
        • Contre indication transitoire à l’allaitement
        • Antibiothérapie active sur staphylocoque doré : Oxacilline PO 10j
        • Allaitement artificiel, vidange des seins au tire lait
        • Traitement symptomatique : paracétamol + soins locaux
        • Surveillance de l'évolution locale (douleur, examen des seins, aspects du lait) et des signes généraux
    • Abcès du sein

      • Diagnostic
        • Contexte de galactophorite mal traitée persistante
        • Fièvre 40°, AEG
        • Douleur mammaire pulsatile & intense, seins très inflammatoire +++
        • Palpation d’une masse mammaire collectée fluctuante & hyperlagique
      • Traitement curatif : chirurgical
        • Arrêt de l’allaitement
        • Hospitalisation
        • Hémocultures
        • Incision, lavage, drainage chirurgical (prélèvements bactériologiques)
        • Antibiothérapie IV active sur le staphylocoque doré
        • A adapter secondairement au germe retrouvé

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