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ITEM 037
Stérilité du couple

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique.

Les notions de stérilité et d’infertilité concernent toujours un couple. La démarche médicale doit donc toujours prendre en compte l’homme et la femme, que ce soit dans l’examen clinique et les examens complémentaires. Le bilan ne se fera qu’au terme de 18 mois, le temps étant la première “cause” d’infertilité. La physiologie de la gamétogenèse et de la fécondation permet de retrouver à chaque étape les causes d’infertilité.

Troubles de la fertilité

  • Généralités

    • Définition

      • Pour un couple donné, non pour un individu
      • Stérilité : impossibilité d’avoir un enfant au terme de leur vie (irréversible)
      • Infertilité : absence de grossesse après 18 mois de rapports
        • Complets
        • De fréquence rapprochée
        • Et sans contraception
        • L'infertilité pouvant être primaire (en l’absence d’enfant précédent) ou secondaire
    • Epidémiologie

      • Dans la population générale, obtention de 70% des grossesses désirées au bout de 6 mois et 90% après 1 an
      • Au total, consultation par 15 à 20% des couples pour ce motif
      • Délai moyen de conception si rapport réguliers non protégés : 4 mois (fécondabilité = 25% / cycle)
    • Physiopathologie

      • Causes d’infertilité
        • Mixtes : 40% des cas
        • Féminines : 30% des cas
        • Masculines : 20% des cas
        • Inexpliquées : 10% des cas
      • Toute anomalie à une des étapes peut conduire à une infertilité
        • Homme
          • Spermatogénèse
          • Maturation dans les voies génitales
        • Femme
          • Maturation folliculaire dans ovaire
          • Ovulation dans la trompe
        • Rapport sexuel
          • Ejaculation
          • Passage du col
        • Fécondation dans l’ampoule tubaire
        • Migration de l’oeuf et nidation dans l’endomètre vers J7
    • Etiologies

      • Causes masculines
        • Idiopathique = 40%
        • Anomalies du sperme = OATS (oligo-asthéno-tératospermie)
          • Varicocèle
          • Infection
          • Cryptorchidie
          • Toxiques : tabac, cannabis
          • Profession : pesticides, toxiques, chaleur
          • Génétique
          • Idiopathique
        • Azoospermie excrétoire (= obstructive)
          • Agénésie bilatérale des canaux déférents (cf item 43)
          • Obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs
            • Infectieuse +++ : gonocoque, chlamydiae (cf item 158), notamment si leucospermie
            • Iatrogène : chirurgie inguinale
        • Azoospermie sécrétoire (= non obstructive)
          • A FSH effondrée (origine centrale, déficit gonadotrope)
            • Syndrome de Kallman de Morsier
            • Tumeurs hypophysaires (cf item 242)
          • A FSH augmentée (origine périphérique, testiculaire)
            • Cryptorchidie
            • Syndrome de Klinefelter 47XXY
            • Microdélétion du chromosome Y
      • Causes féminines
        • Anovulation / dysovulation (20%)
          • Syndrome des ovaires polykystiques
          • Hyperprolactinémie
          • Insuffisance ovarienne primitive
          • Déficit gonadotrope
          • Causes psycho-nutritionnelles
        • Obstruction mécanique
          • Anomalies de col utérin : sténose cervicale post-conisation / curetage
          • Insuffisance de la glaire cervicale
          • Obstacles utérins
            • Malformations utérines congénitales
            • Synéchies
            • Polypes muqueux
            • Fibromes sous-muqueux
            • Hyperplasie endométriale
          • Obstacles tubaires +++
            • Salpingite
            • Traumatisme chirurgical
          • Endométriose
      • Causes liées au couple
        • Temps +++ : attendre au moins 18 mois avant bilan
        • Fréquence des rapports
      • Infertilité idiopathique = 10% à l’issue du bilan
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Femme
        • Terrain : âge, antécédents familiaux, profession (exposition à la chaleur, aux pesticides…), statut rubéole (pour vaccination avant conception si besoin), statut toxoplasmose
        • Antécédents
          • Gynécologiques
            • Date des premières règles
            • Infection sexuellement transmissible (salpingite)
            • Régularité des cycles
            • Date des dernières règles
            • Exposition au Distilbène in utero
          • Généraux
            • Chirurgie pelvienne
            • Endocrinopathie
        • Mode de vie +++ : alcool, tabac, médicaments, drogues, stress...
        • Antécédent de grossesse antérieure avec autre homme
      • Homme
        • Terrain
        • Antécédents
          • Urologiques
            • Cryptorchidie
            • Orchite, Infection sexuellement transmissible
            • Tumeur testiculaire
            • Traumatisme testiculaire
            • Varicocèle
            • Torsion du cordon spermatique
            • Troubles mictionnels, troubles de la sexualité
          • Généraux
            • Diabète
            • Maladies endocriniennes
            • Affections respiratoires
            • Mucoviscidose
          • Chirurgicaux  
            • Chirurgie d’hernie inguinale bilatérale (risque de ligature des canaux déférents)
            • Orchidectomie
            • Orchidopexie
          • Iatrogènes
            • Radiothérapie, chimiothérapie...
        • Mode de vie +++ (id. femme)
        • Antécédent de paternité avec autre femme
      • Couple
        • Ancienneté du désir d’enfant et des rapports non protégés
        • Fréquence des rapports, vie sexuelle du couple
        • Fertilité antérieure du couple
        • Antécédents familiaux d’anomalies génétiques / consanguinité ou de troubles de la reproduction
    • Examen physique

      • Femme
        • Poids, taille, IMC, morphotype
        • Examen gynécologique ++
          • Seins et aires ganglionnaires
            • Nodules
            • Galactorrhée : uni/bilatérale, uni/pluricanalaire
          • Examen au spéculum
            • Col, vagin
            • Glaire cervicale
          • Toucher vaginal
            • Taille et mobilité de l’utérus
            • Masse latéro-utérine
        • Inspection du périnée :  malformation
        • Recherche de signes d’hyperandrogénie : étude de la pilosité
          • Hirsutisme
          • Hypertrichose
          • Dépilation
        • Palpation de la thyroïde
      • Homme
        • Taille, poids, BMI, morphotype
        • Inspection du pénis et des testicules
          • Localisation du méat urétral (hypospadias)
          • Varicocèle
          • Testicule unique
        • Palpation bilatérale et comparative des testicules
          • Mesure de la taille
          • Cancer
          • Cryptorchidie
          • Atrophie / hypotrophie post-orchite
        • Palpation bilatérale et comparative de l’épididyme et des canaux déférents : présence et consistance
        • Toucher rectal
          • Anomalie de prostate
          • Kyste médian prostatique
        • Caractères sexuels secondaires
          • Distribution de la pilosité
          • Répartition androïde ou gynoïde de la graisse
          • Gynécomastie
    • Examens complémentaires

      • Bilan minimal de 1ère intention
        • Femme
          • Courbe ménothermique sur au moins 2 cycles
            • Pendant les jours suivant les règles, maintien de la température basale autour de 36,5°C
            • Augmentation brutale de la température : décalage post- ovulatoire
            • Point le plus bas avant l'ascension de la courbe : ovulation
            • Plateau thermique de 12 à 14 jours.
            • Diminution de température la veille ou le premier jour des règles.
            • Augmentation thermique sur plusieurs jours et plateau thermique instable, inférieur à 10 jours : dysovulation
            • Absence de décalage thermique : anovulation
          • Bilan hormonal de J3 du cycle (cf item 40)
            • FSH, LH
            • Oestradiol
            • Prolactine
            • (+ TSH)
          • Echographie endovaginale
            • Taille et aspect des ovaires
            • Compte des follicules antraux (CFA)
            • Syndrome des ovaires polykystiques (cf item 40)
            • Epaisseur de la muqueuse utérine, fibrome, polype
          • Hystérosalpingographie
            • En 1e partie de cycle, après les règles
            • En dehors d’un contexte infectieux
            • En l’absence d’allergie à l’iode
            • Etude de la cavité utérine
              • Malformation
              • Synéchie
              • Polype
              • Fibrome
            • Etude de la perméabilité tubaire
              • Brassage péritonéal ++ : visualisation du produit de contraste dans la cavité péritonéale
              • Visualisation des trompes
        • Homme
          • Spermogramme (spermatocytogramme + spermoculture)
            • Après 5 jours d’abstinence
            • Dans un laboratoire
            • Anomalie à confirmer sur un 2e prélèvement à 3 mois d’intervalle
            • Normes OMS 2011
              • Volume éjaculé : 1,5 à 6 mL (hypospermie si inférieur)
              • Numération par mL : > 15 millions (oligospermie / azoospermie si inférieure)
              • Numération par éjaculat : > 39 millions (oligospermie / azoospermie si inférieure)
              • Mobilité totale (progressive + non progressive) : > 40% (asthénospermie si diminuée)
              • Vitalité : > 58%
              • Formes normales : > 30% au spermocytogramme (tératospermie si inférieures)
              • Leucocytes : < 1 million
        • Couple : test post-coïtal de Hühner
            • Prélèvement sur endocol 8-12h après un rapport
            • Vers J12 du cycle
            • Analyse de la motilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale
      • Bilan de 2e intention
        • Femme
          • Hystéroscopie diagnostique : si anomalie endocavitaire suspectée
          • Coelioscopie diagnostique : si pathologie tubopelvienne suspectée
            • Antécédent d’appendicite pelvienne compliquée
            • Antécédent de chirurgie pelvienne
            • Maladie inflammatoire pelvienne
            • Suspicion d’endométriose
            • Séropositivité pour chlamydiae
            • Hydrosalpynx
          • Bilan hormonal de seconde intention
            • Testostéronémie
            • Inhibine B : marqueur de la réserve ovarienne
            • AMH (hormone anti-mülllérienne) : marqueur quantitatif de la réserve ovarienne
        • Homme
          • Bilan génétique (conseil génétique +++)
            • Si azoospermie non obstructive ou oligospermie sévère
            • Caryotype
              • Syndrome de Klinefelter,  47 XXY
              • Microdélétions du chromosome Y
              • Mutation gène CFTR (mucoviscidose) devant agénésie bilatérale des canaux déférents (cf item 43)
          • Bilan endocrinien
            • Si oligo/azoospermie, dysfonction sexuelle (cf item 122) ou symptômes évoquant une endocrinopathie
            • FSH
              • Si normale : azoospermie excrétoire
              • Si effondrée : azoospermie sécrétoire d’origine centrale
              • Si augmentée : azoospermie sécrétoire d’origine périphérique
            • Testostérone totale
          • Echographie doppler scrotale systématique
            • Surtout si examen scrotal difficile, masse testiculaire palpée ou FDR de tumeur testiculaire (cf item 310)
            • Recherche tumeur testiculaire et varicocèle
          • Echographie prostatique transrectale
            • Si azoospermie excrétoire ou hypospermie
            • Recherche
              • Obstruction des canaux éjaculateurs
              • Agénésie des vésicules séminales ou des déférents
              • Kyste de l’utricule prostatique
          • Analyse post-éjaculatoire des urines
            • Si hypospermie
            • Recherche une éjaculation rétrograde

auto-evaluation

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