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ITEM 040
Aménorrhée

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Les aménorrhées constituent un des principaux motifs de consultation en médecine de la reproduction. Elles sont définies par l’absence de cycle menstruel chez la fille après l’âge de 16 ans avec ou sans développement pubertaire (aménorrhée primaire) ou par l'interruption des cycles chez une femme préalablement réglée aménorrhée secondaire (AS). Bien que les étiologies se recoupent, cette distinction est une base utile à l'approche étiologique, les premières étant plus souvent d'origine chromosique ou génétique ; les secondes pouvant être physiologiques selon le contexte (grossesse, lactation, ménopause, contraception orale). Elles justifient dans tous les cas d'une enquête étiologique exhaustive qui s'intéressera au fonctionnement des ovaires et de l'axe hypothalamo-hypophysaire. La prise en charge des aménorrhées n'est pas au programme. 

Aménorrhée

  • Généralités

    • Définition

      Absence de ménarche chez une femme de plus de 16 ans

    • Physiologie

      • Au niveau central, l'ensemble de l'axe gonadotrophique est sous contrôle initial de la sécrétion pulsatile de GnRH hypothalamique 
      • Celle-ci ne pourra avoir lieu que si l'état nutritionnel de la patiente et satisfaisant, caractérisé notamment par un seuil de masse grasse en dessous duquel la production pulsatile est interrompue - des études récentes indiquent que la leptine pourrait jouer le rôle d'un messager informant l'hypothalamus sur l'état nutritionnel.
      • La fréquence des pulses de GnRH s’accélère pendant la phase folliculaire et une libération importante et continue de GnRH se produit pendant la période pré-ovulatoire.
      • L’augmentation de la sécrétion de GnRH, en phase folliculaire tardive, se produit en même temps que la montée de l’estradiol (E2) qui exerce secondairement un rétrocontrôle négative sur l'hypothalamus. 
    • Etiologies

      • Aménorrhées avec carence estrogénique secondaire à un déficit gonadotrope d’origine organique ou fonctionnelle (E2 bas, FSH & LH « normales » ou basses)

        • Aménorrhées d’origine hypothalamo-hypophysaire avec prolactine normale (AH)

          • Atteintes organiques de l’axe hypothalamo-hypohphysaire

            • Forme acquise :

              • Tumeur ou une infiltration de l’hypophyse

              • Tumeur ou séquelles de radiothérapie hypothalamiques  

            • Forme congénitale : syndrome de Kallman associé à une anosmie (anomalie de migration des neurones lors de la vie embryonnaire) ; à l’IRM hypotrophie des bulbes olfactifs

          • Atteintes fonctionnelles de l’hypothalamus : carence nutritionnelle

            • Activité sportive intense

            • Anorexie mentale

        • Aménorrhées avec hyperprolactinémies

          • Allaitement (situation physiologique)

          • Prise de médicament hyperprolactinémiant, au premier rang desquels les neuroleptiques

          • Adénomes à prolactine (rarement, autre adénome hypophysaire avec hyperprolactinémie)

        • Autres endocrinopathies

          • Hypercorticisme

          • Rarement, hypothyroïdie

        • Déficit gonadotrope d’origine hypophysaire

          • Sd de Sheehan (nécrose hypophysaire du post-partum suite à une hémorragie de la délivrance) caractérisé par une absence de montée laiteuse et une aménorrhée du post-partum : déficit gonadotrope et lactotrope

          • Hypophysites lymphocytaires du post-partum (rares)

          • Très rarement : déficit gonadotrope hypophysaire congénital par atteinte génétique des gonadotrophines

      • Aménorrhées par anovulation chronique avec hyperandrogénisme

        • SOPK

        • Aménorrhée par hyperandrogénie ovarienne ou surrénalienne : “tumeur virilisante”

          • Tumorale : sécrétion directe de testostérone ou d’un de ses précurseurs (androstènedione, DHEA ou DHEAS)

          • Déficit enzymatique en 21-hydroxylase (ou plus rarement en 11-hydroxylases ou en 3β hydroxystéroïde déshydrogénase)

      • Insuffisance ovarienne précoce (IOP)

        • Toxique : radio ou chimiothérapie pelvienne

        • Causes génétique gonosomiques (syndrome de Turner) ou autosomiques (exceptionnelles)

      • Anomalies anatomiques congénitales ou aquises - aménorrhée secondaire avec douleurs cycliques (sauf dans le cas de l’agénésie mullérienne)

        • Agénésie mullérienne

        • Adhérences utérines

        • Sténose cervicale

        • Cloison vaginale

        • Imperforation de l’hymen

        • Fusion des petites lèvres


  • Aménorrhée primaire

    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Age, antécédents
          • Médicaux : tuberculose, radio-chimiothérapie
          • Chirurgicaux : chirurgie du petit bassin, syndrome malformatif
          • Gynécologiques : activité sexuelle
          • Familiaux : âge de la puberté chez la mère
        • Prises des médicaments et toxiques
        • Mode de vie : habitudes alimentaires, contexte familial (psychologique) : il est essentiel de rechercher une carence nutritionnelle 
        • Signes associés
          • Anosmie (syndrome de Kallman-Morsier)
          • Céphalées et troubles visuels (hypophyse)
          • Galactorrhée (hyper-prolactinémie)
          • Bouffées de chaleur (insuffisance ovarienne)
          • Douleurs pelviennes cycliques (hématocolpos)
      • Examen physique
        • Paramètres vitaux
        • Poids, taille, IMC, courbe de croissance
        • Inspection globale : sd dysmorphique ?
        • Evaluation des caractères sexuels secondaires : stades de Tanner
        • Recherche de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, acné, macro-clitoris, 
        • Examen gynécologique morphologique prudent (pas de TV si patiente vierge)
      • Examens complémentaires
        • Biologie : dosages hormonaux
          • Testostérone, 17-OH Progestérone, DHEA
          • FSH, LH, œstradiol, prolactinémie
          • Delta-4-androstènedione
          • hCG
        • Imagerie
          • Age osseux : radiographie main + poignet gauches
          • Echographie pelvienne qui évaluera : 
            • La taille et la position des gonades
            • La présence d'un utérus - ou son absence souvent associée à un vagin borgne
            • La présence de tissu testiculaire dans les canaux inguinaux, dont la présence évoque des troubles de l’hormonosynthèse ou de la réceptivité aux androgènes
          • IRM hypophysaire en deuxième intention
        • Caryotype en deuxième intention et en présence d'arguments cliniques ou échographiques pour une anomalie chromosomique 
          • Détermination du sexe moléculaire de l'individu 
          • Caryotype haute résolution à la recherche de grosses déplétions, notamment sur le chromosome X
  • Aménorrhée secondaire

    • Diagnostic

      • Interrogatoire

         

        • Antécédents
          • Médicaux et chirurgicaux
          • Gynéco-obstétriques :
            • Ménarche
            • Caractéristiques des cycles antérieurs (régularité, durée, abondance)
            • IVG, infection, geste endo-utérin...
          • Familiaux : âge de la ménopause de la mère
        • Prises de médicaments (œstroprogestatifs et hyper-prolactinémiants) et toxiques
        • Mode de vie : choc psychoaffectif récent, activité sportive intense
        • Signes associés
          • Variations pondérales, douleurs pelviennes,
          • Signes de carence oestrogénique : bouffées de chaleur
          • Signes de syndrome tumoral hypophysaire
          • Signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, virilisation
      • Examen physique

         

        • Paramètres vitaux, poids, taille et IMC
        • Endocrinien
          • Signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, acnée, répartition de la pilosité
          • Signes de dysthyroïdie
        • Gynécologique
          • Palpation abdominale
          • Inspection vulvaire et examen au spéculum
          • Toucher vaginal
          • Examen bilatéral des seins, galactorrhée
          • Signes d' imprégnation œstrogénique
      • Examens complémentaires

         

        • Tests fonctionnels : courbe de température / test aux progestatifs
        • Biologie
          • Dosage quantitatif des hCG
          • Bilan hormonal
            • FSH, LH, Prolactine, Œstradiol
            • Testostérone, DHEA, 17-OH progestérone
            • Delta 4 androstenedione
        • Imagerie
          • 1. Echographie pelvienne et endovaginale
          • 2. TDM cérébrale, IRM de la selle turcique
        • Exploration endo-utérine : hystéroscopie

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