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ITEM 048
Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer un phimosis, une torsion du cordon spermatique, une hydrocèle, une cryptorchidie
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Cet item aborde les principales pathologies génito-scrotales de l'enfant et l'homme que sont le phimosis, l'hydrocèle, la cryptorchidie et la torsion du cordon spermatique. Cette dernière est une urgence qui doit être évoquée devant toute douleur testiculaire. En cas de doute diagnostique, l’exploration chirurgicale en urgence est obligatoire : le risque en l’absence de traitement est est la nécrose irréversible de la glande avec à terme atrophie testiculaire, hypofertilité, fonte purulente du testicule.

Torsion du cordon spermatique

  • Généralités

    • Terrain

      • Grand enfant et adolescent
      • Rare après 40 ans
    • Physiopathologie

      • Torsion intra-vaginale dans la majorité des cas
      • Souvent secondaire à des anomalies d’insertion de la vaginale
      • Souvent bilatérales : penser au traitement controlatéral
      • Ischémie artérielle du testicule irréversible après 6 heures
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire
      • Facteurs de risques de torsion
        • Traumatisme testiculaire
        • Antécédent de torsion du cordon spermatique controlatéral
        • Antécédent de crises douloureuses spontanément résolutives
      • Caractéristiques de la douleur testiculaire
        • Aiguë, intense, continue, unilatérale
        • Irradie vers la région inguinale
        • Pas de position antalgique
        • Gênant la marche
        • Nausées ou vomissements (inconstant)
    • Examen physique

      • Signes de torsion
        • Bourse inflammatoire et douloureuse, augmentée de volume
        • Testicule dur, ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé
        • Abolition du réflexe crémastérien
        • Palpation du tour de spire (inconstant)
      • Signes négatifs
        • Pas de fièvre, bandelette urinaire négative, pas d’écoulement urétral, toucher rectal indolore
        • Orifices herniaires libres
        • Abdomen souple et non douloureux
        • Testicule controlatéral indolore
    • Examens complémentaires

      • La chirurgie ne doit être retardée par aucune exploration complémentaire
      • En cas de doute diagnostique, tout syndrome douloureux scrotal aigu justifie l’exploration chirurgicale en urgence
    • Diagnostic différentiel

      • Torsion d’hydatide
        • Reliquat embryonnaire au pôle supérieur du testicule
        • Douleur moins vive
        • Palpation : boule douloureuse du pôle supérieur du testicule
      • Hernie inguino-scrotale étranglée
        • Urgence chirurgicale
        • Signes digestifs associés (syndrome occlusif)
        • Palpation : hernie palpable, testicule en place dans la bourse
      • Cancer du testicule
        • La nécrose ou l’hémorragie intratumorale peuvent être très douloureuses
      • Traumatisme testiculaire
      • Orchi-épididymite aiguë
      • Orchite isolée
        • Orchite ourlienne : contage ourlien ou de parotidite
        • Orchite sur purpura rhumatoïde : purpura cutané
    • Formes atypiques

      • Torsion vue tardivement ou négligée
        • Diminution des douleurs testiculaires une fois la nécrose installée
        • Signes inflammatoires locaux parfois au premier plan
        • Evolutions
          • Nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule
          • Ou fonte purulente du testicule
      • Torsion du cordon spermatique sur testicule ectopique
        • Douleurs inguinales ou abdominales, pouvant faire évoquer une appendicite aiguë
        • Bourse homolatérale vide
  • Prise en charge

    • URGENCE THERAPEUTIQUE

    • Information du patient / des parents

      • Risque d’orchidectomie
      • Risque d’atrophie testiculaire
      • Risque ultérieur d’hypofertilité
    • Traitement étiologique : traitement chirurgical

      • Incision scrotale
      • Ouverture de la vaginale testiculaire
      • Extériorisation du testicule
      • Bilan lésionnel
        • Recherche et quantification des tours de spire
        • Appréciation des lésions ischémiques testiculaires
      • Détorsion testiculaire
      • Appréciation de la recoloration et de la viabilité du testicule
        • Testicule viable : orchidopexie pouvant être réalisée dans le même temps ou ultérieurement
        • Testicule non viable :
          • Orchidectomie (envoi de la pièce en anatomopathologie)
          • Pose de prothèse dans un deuxième temps (risque infectieux en aigu)
      • Prélèvements bactériologiques en cas d’hydrocèle réactionnelle

Phimosis

  • Généralités

    • Définition

      • Phimosis : sténose de l’orifice préputial interdisant le décalottage
      • Prépuce : repli de peau physiologique recouvrant le gland
    • Physiologie

      • Décallotage impossible dans 95% des cas chez le nourrisson, en raison d’adhérences balano-prépuciales physiologiques
      • Libération progressive des adhérences jusqu’à l’âge de 4-6 ans
      • En cas d’adhérences balano-prépuciales, décallotage difficile mais absence de sténose dans la majorité des cas
  • Diagnostic

    • Avant 4-6 ans

      • Adhérences balano-prépuciales
        • Absence de signe fonctionnel
        • Miction normale
        • Décallotage incomplet possible permettant de voir le méat
      • Phimosis
        • Présence de signes fonctionnels : dysurie, balano-posthites
        • Notion de décalottage forcé
        • Méat non complètement vu
    • Après 4-6 ans

      • Absence d’adhérence balano-prépuciale
      • Phimosis
        • Présence de signes fonctionnels : dysurie, balano-posthites
        • Anneau fibreux empêchant le décalottage en dessous du gland
  • Evolution

    • Complications

      • Paraphimosis
        • Etranglement du gland après rétraction forcée du prépuce
        • Stase veineuse et oedème gênant le recallotage
        • Risque de nécrose du fourreau de la verge
        • Urgence thérapeutique : réduction manuelle voire posthectomie
      • Balano-posthite
        • Inflammation du gland et du prépuce
        • Souvent à répétition en cas de phimosis
      • Dysurie
      • Infections urinaires
      • Gêne à l’érection chez l’adolescent
  • Prise en charge

    • Adhérences balano-prépuciales

      • Rassurer les parents : physiologique
      • Education : libération des adhérences progressive par manoeuvres de décalottage-recalottage dans le bain
      • Pas de traitement médical ou chirurgical
    • Phimosis non compliqué

      • Médical en 1e intention
        • Dermocorticoïdes
        • 1 application/jour pendant 3-4 semaines
        • Echec si 2 cures inefficaces (8% des cas)
      • Chirurgical en 2e intention
        • Posthectomie
        • Plastie du prépuce
    • Phimosis compliqué : chirurgical uniquement

Hydrocèle vaginale

  • Généralités

    • Définition

      • Accumulation de liquide dans une poche cloisonnée, intravaginale, extra-testiculaire

    • Physiopathologie

      • Enfant
        • Persistance du canal péritonéo-vaginal
        • Hydrocèle communicante
      • Adulte
        • Souvent idiopathique : sécrétion excessive de liquide par la vaginale
        • Réactionnelle à d’autres pathologies (orchi-épididymite, torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire ou cancer du testicule)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Augmentation progressive de la taille de la bourse
      • Indolore
      • Gêne et pesanteur
    • Examen physique

      • Bourse augmentée de volume
      • Transilluminable
      • Hydrocèle communicant chez l’enfant
        • Majoration de la symptomatologie en position debout
        • Possibilité de chasser le liquide en pressant la bourse
    • Examen complémentaire : échographie scrotale

      • Lame d’épanchement dans la vaginale et extra-testiculaire
      • Testicules normaux
      • Recherche d’une pathologie sous-jacente en cas d’hydrocèle réactionnelle
  • Prise en charge

    • Enfant

      • Persistance du canal péritonéo-vaginal
        • Physiologique à la naissance
        • Peut se fermer spontanément jusqu’à l’âge de 12–18 mois
      • Traitement chirurgical après 12–18 mois
        • Ligature du canal péritonéo-vaginal
        • Parents étant prévenus du risque de lésion du canal déférent lors de la chirurgie
    • Adulte

      • Hydrocèle idiopathique : traitement chirurgical
        • Incision scrotale
        • Ouverture de la vaginale et évacuation de l’hydrocèle
        • Résection ou plicature de la vaginale
      • Hydrocèle réactionnelle : traitement de la cause

Cryptorchidie

  • Généralités

    • Définition

      • Anomalie de migration du testicule
      • Arrêt de migration sur le trajet normal entre l’aire lombaire et le scrotum
      • Unilatérale (70% des cas)
      • Migration pouvant se poursuivre jusqu’à l’âge de 1 an
  • Diagnostic

    • Anamnèse

      • Notion de testicule non palpé à la naissance dans le carnet de santé
    • Examen physique

      • Testicule absent de la bourse
      • Parfois palpable en inguinal
      • Examen du testicule controlatéral ++ : si cryptorchidie bilatérale, recherche d’un hypospadias ou d’un micropénis associé
      • Recherche d’une anomalie du canal péritonéo-vaginal associée
    • Examens complémentaires

      • Testicule palpable : aucun examen complémentaire
      • Testicule non palpable unilatéral
        • Echographie en 1e intention
        • Chirurgie en 2e intention
          • Exploration chirurgicale inguinale première
          • Coelioscopie si testicule non retrouvé en inguinal
      • Testicule non palpable bilatéral
        • Test de stimulation à la GnRH
        • Si positif, échographie +/- chirurgie
    • Diagnostic différentiel : testicule oscillant

      • Testicule remontant en inguinal en raison du réflexe crémastérien
      • Abaissement manuel facile et sans tension
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Dans 50 % des cas, descente du testicule dans les 6 premiers mois de vie
      • La majorité dans la première année de vie
    • Complications

      • Cancer du testicule
        • Risque relatif de 30 à 40
        • Surveillance et diagnostic difficile en cas de testicule cryptorchide
        • Risque persistant après abaissement testiculaire
      • Torsion du cordon spermatique méconnue
      • Infertilité
        • Température abdominale trop élevée pour le développement testiculaire
        • Risque réel si
          • Cryptorchidie bilatérale
          • Testicules sont abaissés tardivement
      • Hernie inguinale souvent associée (persistance du canal péritonéo-vaginal)
  • Prise en charge

    • Traitement chirurgical

      • A partir de 1 an
      • Testicule cryptorchide palpable
        • Abaissement testiculaire par voie inguinale
        • Fixation par voie scrotale
      • Testicule cryptorchide non palpable : laparoscopie exploratrice à la recherche du testicule
        • Testicule atrophique : orchidectomie
        • Testicule de taille satisfaisante : abaissement testiculaire
    • Information des parents

      • Risque de récidive
      • Risque de lésion possible du canal déférent
      • Risque d’atrophie testiculaire

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