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ITEM 073
Addiction au tabac

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

- Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d'une addiction au tabac.

- Indications et principes du sevrage thérapeutique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Le tabac représente la plus grande pandémie que l'humanité a connue au cours de son histoire. C'est un problème de santé publique inégalé qui tue un fumeur régulier sur deux et fait perdre 20 à 25 ans d’espérance de vie en moyenne à l'ensemble de la population concernée. C’est la première cause de mortalité évitable en France. Les professionnels de santé - au premier rang desquels les médecins généralistes - doivent être capable de dépister et d'évaluer le degré de la dépendance au tabac afin a proposer une aide adaptée. Le conseil minimal doit être dispensé à tout fumeur, quelles que soient ses intentions concernant l'arrêt du tabac.

Addiction au tabac

  • Généralités

    • Définition

       

      • 3 courants de la fumée
        • Primaire = inflammation arbre respiratoire du fumeur, thrombose
        • Secondaire = tabagisme passif, plus toxique que le primaire
        • Tertiaire = tabagisme passive
      • Contenu de la fumée = 4 000 composants identifiés ; 60 cancérogènes connus
        • Nicotine = libération de dopamine dans le mésencéphale, activation du circuit de la récompense : pouvoir addictogène
        • Goudrons = part importante de la masse sèche de la cigarette, benzopyrène = cancérogène prouvé
        • CO (demi-vie 6h)
        • Cadmium (demi-vie 70 ans)
        • Nitrosamines = cancérogènes prouvés
    • Epidémiologie

       

      • Importance de l’industrie du tabac comme vecteur du tabagisme, implantation chez les jeunes
      • En France
        • Loi Veil 1976, loi Evin 1991, décret Bertrand 2006 : expansion stoppée
        • Volume des ventes passe de 85 à 55 milliards de cig/an entre 2003 & 2004
        • Actuellement 14 millions de fumeurs
        • Augmentation assez forte chez les femmes ces dernières années
        • Toutes classes concernées mais précarité sociale / chomage sont des facteurs de risque
      • Toute cigarette est nocive, pas d’usage anodin du tabac (1 cigarette = déjà noc
      • Le tabac tue 5,4 millions de personnes / an dans le monde : plus grande pandémie connue par l’humanité (100 millions de mort au XXe siècle, 1 milliard prévu pour le XXIe siècle)
    • Facteurs de risque

       

      • Précocité du tabagisme = dépendance (création à l’adolescence d’un centre de la dépendance dont la marque persiste à vie)
      • Principes de la prévention en fonction de l’âge
        • Enfant jusqu’en 6e : informer sans diaboliser sur les effets du tabac et son vecteur principal (l’industrie)
        • 5e à 3e : période à risque, transformations rapide des comportements face au tabac possible, règles posées par les parents
        • Lycéens & jeunes adultes : s’adresser de façon ciblée aux fumeurs pour éviter l’installation d’un tabagisme régulier ; la consommation en binge drinking est un frein à l’arrêt
  • Diagnostic

    • Diagnostic simple : “Fumez-vous ?”
    • Mesurer la durée, l’intensité du tabagisme
    • Calcul du nombre de PA (nombre de paquets fumés par jour x nombre d'années de consommation ; corrélé au risque de BPCO et au risque cardiovasculaire)
    • Mesure de la dépendance
      • 3 dimensions = psycho-comportementale, gestuelle & pharmacologique
      • Test de Fagerström en 6 questions pour évaluer la dépendance
        • 0 à 2 = non dépendant, arrêt possible
        • 3 à 4 = faiblement dépendant de la nicotine
        • 5 à 6 = moyennement dépendant, l’utilisation de substituts augmenterait les chances de succès du sevrage
        • 7 à 10 = fortement ou très fortement dépendant, les traitements pharmacologiques sont recommandés à dose suffisante & adaptée
      • Mesure du CO expiré (intoxication à court terme) effectuée dans toutes les consultations de pharmacologie
        • Non fumeur = 3 ppm
        • Fumeur 5 cig/j = 9 ppm
        • Fumeur 1 paquet = 23 ppm
        • Fumeur 40 cig/j = ou > 35 ppm
  • Evolution

    • Complications

      • Principales pathologies causées par le tabagisme actif
        • 6 des 8 maladies responsables de la mortalité des hommes dans le monde selon l’OMS : cardiopathies, accidents vasculaires, BPCO, tuberculose, diabète, maladies infectieuses courantes
        • Au total tabac actif responsable de plus de 100 maladies ; tous les organes sont touchés
        • Maladies cardiovasculaires : angine de poitrine, IdM, AVC, anévrismes, AOMI
        • Cancers liés à la fumée : K bronchique, K pharynx, larynx, bouche, K vessie, K oesophage (avec OH) puis viennent rein, pancréas, col & sein
        • Maladies respiratoires hors cancer :
          • BPCO (+ complications associées) : vieillissement accéléré x2 de la fonction respiratoire, perte de 60 mL de VEMS par an
          • Aggravation de l’asthme
          • Augmentation du risque de pneumopathie / BK
          • Augmentation du risque de granulomatose Langerhansienne
          • Augmentation du risque de FID / SAOS
        • Pathologies grossesse & petite enfance : MIN, placenta praevia, RCIU, pathologies infectieuses de la petite enfance (ORL, gastroentérites, etc.)
        • Maladies digestives : K digestifs, oesophagite, ulcère, atteintes du pancréas, aggrave les hépatites & le Crohn
        • Autres : DMLA, kératites, acné, retards de cicatrisation, retard de consolidation osseuse, etc.
      • Risques liés au tabagisme passif
        • Augmentation de 25% du risque de K bronchique
        • Augmentation de 25% des maladies cardiovasculaires
        • Doublement du risque de mort subite du NN
        • Aggravation du risque d’asthme & BPCO
        • Augmentation des infections ORL surtout chez le nouveau né
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

       

      • Fumeur non dépendant / non quotidien
        • Conseil, entretien motivationnel voire formes orales
        • Peut s’arrêter de fumer sur décision de sa part en général
      • Fumeur dépendant atteint d’une autre maladie chronique
        • La prévention secondaire s’impose de fait, l’arrêt du tabac doit être total & immédiat
        • Le traitement repose sur
          • Education thérapeutique
          • Prise en charge psychologique
          • Médicaments d’aide à l’arrêt
      • Fumeur dépendant non atteint d’une maladie chronique
        • Arrêt du tabac sans délai est recommandé
        • Prendre le temps de faire avancer le patient sur le diagramme de Prochaska
      • NPO ++
        • Contrôle du poids au moment du sevrage
        • Prévention des récidives à initier dès l’arrêt : TCC, mise à disposition de ligne d’appel téléphonique, suivi avec 5 consultations de rappel
    • Mesures associées au traitement

       

      • Diminuer le nombre de nouveaux fumeurs

        • Interdiction de toute publicité, directe ou indirecte

        • Augmentation dissuasive & répétée de tous les produits du tabac

        • Déclarer les lieux publics & le travail “non fumeurs”

        • Education & information de la population

      • Favoriser les sevrages tabagiques

        • Conseil minimal +++

          • Praticable par tout médecin, surtout en médecine générale

          • S’adresse à tous les fumeurs, en deux questions

            • Fumez-vous ?

            • Envisagez-vous d’arrêter de fumer ?

              • OUI = proposition d’aide plus approfondie, on bascule du conseil minimal à la consultation de tabacologie

              • NON = conseil ferme, clair, sans jugement de valeur, avec empathie

        • Approches psychologiques

          • Conseil individuel (entretien d’au moins 10 min avec un professionnel motivant à l’arrêt) : multiplie par 1,4 les chances de succès

          • Thérapies de groupe : TCC en groupe avec soutien mutuel : multiplie par 2 les chances de succès

        • Substitution nicotinique

          • Galénique

            • Patchs de 16 à 24 heures avec 3 dosages chacun

            • Formes orales : gommes à macher, comprimés sub-linguaux, comprimés à sucer, inhaleurs

          • Indications

            • Chez tout fumeur lors des tentatives de sevrage

            • Peuvent être prescrits au cours de la grossesse

          • Modalités

            • Dose à adapter à la consommation tabagique quotidienne habituelle

            • Surveiller les sur dosages = absence d’envie de fumer + sensation d’avoir trop fumé (nausées/tachycardie)

          • Effets secondaires = peu ; effets secondaires au sevrage souvent confondus (dépression & trouble du sommeil)

          • Efficacité démontrée par une revue Cochrane ; augmente le taux d’arrêt de 50 à 70%

        • Médicaments de prescription

          • CI dans la grossesse

          • Varéniclide (Champix)

            • Triple le taux d’arrêt chez les fumeurs

            • Montée progressive des doses en 8 jours puis arrêt programmé la deuxième semaine

            • Effets secondaires = nausée, trouble du sommeil, dépression ++ attention au risque suicidaire ++

          • Bupropion (Zyban)

            • Inhibiteur de la recapture de la dopamine & de la norA dans le SNC

            • Donner à dose progressive pendant 2 mois de traitement
    • Surveillance

      • 50% de rechute dans l’année après un arrêt de 3 mois
      • Prévention des rechutes est donc essentielle reposant sur 3 axes
        • Valorisation des bienfaits de l’arrêt
          • Disparition du CO en 24h
          • Risque de thrombose régresse en 1 semaine
          • Microcirculation cutanée rétablie en 15 j
          • Retour de l’odorat et disparition de l’hypersécrétion provoquée par l’arrêt à 1 mois
        • Identification des situations à haut risque de rechute
          • Doivent être clairement identifiées par le patient pour pouvoir entreprendre des stratégies de prévention
          • Surtout fin d’après midi & soir, surtout si consommation d’alcool  ou émotion forte
        • Anticipation de toutes les situations à risque
          • Rendre son domicile non fumeur
          • Eviter toute confrontation avec la cigarette
          • Ne devient pas non fumeur mais reste ex-fumeur
        La HAS vous parle de l'arrêt du tabac

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