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Item 079

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ITEM 079
Altération de la fonction visuelle

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents et principes de traitement.
  • Citer sur les particularités chez le sujet âgé.

Cet item d'orientation diagnostique vous propose une cartographie de la quasi-totalité des pathologies ophtalmologiques, organisées par plainte du patient (motif de recours aux soins) et constatations de l'examen physique. Les pathologies évoquées ne sont pas détaillées ici car elles sont abordées dans les items dédiés. Il s'agit cependant d'une question essentielle pour organiser votre réflexion en ophtalmologie, vous orienter rapidement parmi les diagnostics possibles et proposer les stratégies diagnostiques adaptées.

Examen clinique ophtalmologique standard

  • Interrogatoire

    • Préciser le type de l’altération visuelle

      • Baisse d’acuité visuelle (BAV) : anomalie de la rétine centrale
      • Altération du champ visuel
        • Rétine centrale : scotome (tâche noire dans le champ visuel)
        • Rétine périphérique : amputation unilatérale
        • Voies optiques : amputation bilatérale
      • Myodésopsies (“mouches volantes”)
      • Phosphènes (“taches lumineuses”)
      • Métamorphopsies (déformations visuelles)
      • Cécité monoculaire transitoire (baisse d’acuité visuelle d’un oeil spontanément résolutif en moins de 24 heures)
      • Eclipse visuelle brève (interruption de la vision avec récupération ad integrum)
    • Rapidité d’installation

    • Caractère uni ou bilatéral

    • Présence de douleurs associées et leur type

      • Superficielles = atteinte du segment antérieur
      • A la mobilisation = évoque une névrite optique rétro-bulbaire (NORB)
      • Profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau = évoque un glaucome aigu
      • Céphalées = évoque une origine neurologique
    • Antécédents ophtalmologiques et généraux

    • Traitements ophtalmologiques et généraux suivi

      • Corticoïdes
      • Neuroleptiques
      • Antidépresseurs
      • Anti-paludéen de synthèse
    • Notion de traumatisme

  • Examen Physique

    • Bilatéral et comparatif 

    • Examen des annexes

      • Paupières
      • Conjonctive tarsale
      • Voies lacrymales
      • Oculomotricité
      • Cadre orbitaire (différencier papille = centrée sur un vaisseau, correspond à une infiltration de leucocytes & tissu amorphe vs. follicule, avasculaire correspondant à une hyperplasie lymphoïde)
    • Acuité visuelle

      • Sans puis avec correction
      • De loin et de près
    • Réactivité pupillaire

      • Réflexe photomoteur direct
      • RPM consensuel 
    • Examen du segment antérieur

      • A la lampe à fente
      • Avec instillation de fluoréscéine et lumière bleue
      • Instillation de néosynéphrine si doute sur sclérite / épisclérite
    • Mesure du tonus oculaire (TO)

      • Norme entre 10 et 21 mmHg
    • Examen du fond d’oeil (FO) et du segment postérieur après dilatation pupillaire

      • Nerf optique
      • Vaisseaux rétiniens
      • Rétine
  • Examens complémentaires

    • (les examens suivants peuvent être pratiqués en fonction des suspicions cliniques)
    • Champ visuel (CV)

      • Périmétrie Goldman (cinétique)
      • Automatisé/Humphrey (statique)
    • Echographie oculaire

      • Mode A = longueur axiale
      • Mode B = bidimensionnel
    • Electrorétinogramme/Electro-oculogramme

    • Potentiels évoqués visuels

    • Tomographie à cohérence optique (OCT)

      • Etude de la rétine (pathologies à néovascularisation)
      • Macula (DMLA, diabète, OVCR)
      • Papille (glaucome chronique)
    • Angiographie

      • A la fluorescéine : diabète, OACR, OVCR, DMLA
      • Au vert d’indocyanine : DMLA, néovaisseaux choroïdiens,  vaisseaux nourriciers
    • Pachymétrie cornéenne

      • Devant une hypertonie oculaire mesurée
      • En bilan pré-opératoire de la cataracte (choix de l’implant de chambre postérieure)
    • Bilan orthoptique

      • Vision des couleurs : tables pseudo-isochromatiques, test de Farnsworth, Test rouge-vert
      • Topographie cornéenne (relief de la cornée)
      • Ophtalmomètre de Hertel (exophtalmie/enophtalmie ?)

Baisse d’acuité visuelle brutale

  • Baisse d’acuité visuelle brutale avec oeil rouge et douloureux

    • Kératite aiguë

      • Anamnèse
        • Douleurs superficielles importantes
        • Photophobie
        • Blépharospasme
      • Examen
        • Diminution de la transparence de la cornée
        • Cercle périkératique
        • Ulcérations cornéennes à rechercher à l’instillation de fluorescéine en lumière bleue
    • Crise aiguë de fermeture de l’angle (GAFA)

      • Anamnèse
        • BAV majeure
        • Douleurs profondes, intenses, oculaires & périoculaires irradiant dans le territoire du trijumeau
        • Parfois trompeurs : céphalées, douleurs abdominales, nausées, vomissements
      • Examen bilatéral et comparatif des 2 yeux
        • Elévation majeure du tonus oculaire, oeil dur en “bille de bois”
        • Angle irido-cornéen fermé
        • Oeil adelphe : hypertonie oculaire > 21 mmHg, angle irido-cornéen étroit
    • Uvéite antérieure

      • Anamnèse
        • Baisse d’acuité visuelle et douleur plus modérées
      • Examen
        • Synéchies irido-cristalliniennes
        • Précipités rétro-descemétiques
        • Effet Tyndall
        • Hypopion
        • Cercle périkératique
        • Pupille en myosis
  • Baisse d’acuité visuelle brutale avec oeil blanc et indolore

    • Fond d’oeil non ou mal visible : trouble des milieux

      • Hémorragie intra-vitréenne
        • Impression de “pluie de suie” précédant la baisse d’acuité visuelle
        • BAV variable selon l’importance de l’hémorragie
          • Myodésopsies seules dans une hémorragie minime
          • Cécité complète de l’oeil atteint si hémorragie massive
        • Cause de l’hémorragie facile à reconnaître quand la rétine reste visible
        • Sinon, échographie en mode B
        • Etiologies principales
          • Rétinopathie diabétique proliférante
          • Occlusion de la veine centrale de rétine (OVCR)
          • Décollement de rétine
          • Syndrome de Terson = hémorragie intra-vitréenne associée à une hémorragie méningée par rupture d’anévrisme intracrânien
      • Hyalite
        • Sur uvéite postérieure
        • BAV non brutale mais d’installation rapidement progressive sur quelques jours
        • Etiologies = celles de l’uvéite postérieure
    • Fond d’oeil bien visible et anormal

      • Occlusion d’artère centrale de rétine ou d’une branche (OACR)
        • BAV brutale très sévère
        • Pupille en mydriase aréflectique
        • Rétrécissement diffus du calibre artériel
        • Oedème blanc rétinien ischémique avec tache rouge cerise de la macula (vascularisation choroïdienne prédominante)
        • Tableau variable selon la localisation pour les occlusions de branche
      • Occlusion de veine centrale de rétine ou d’une branche (OVCR)
        • BAV très variable selon la forme clinique
        • FO = oedème papillaire, veines dilatées et tortueuses, hémorragies rétiniennes disséminées, nodules cotonneux
        • Angiographie fluoréscéinique & FO différencient forme ischémique et non ischémique
        • Tableau variable selon la localisation pour les occlusions de branche
      • DMLA compliquée de néovaisseaux choroïdiens
        • BAV + métamorphopsies
        • Décollement exsudatif le plus souvent
      • Décollement de rétine rhegmatogène (DRR)
        • Evolution inexorable vers le décollement complet
        • Signes fonctionnels
          • Myodésopsies puis phosphènes lors de la déchirure
          • Amputation initiale du CV périphérique
          • Puis BAV lorsque la macula se soulève
        • Diagnostic fait au FO
          • Rétine en relief, mobile, d’aspect cérébriforme
          • Rechercher la déchirure causale
        • Etiologies
          • Le plus souvent idiopathique chez le sujet âgé
          • Myopie très forte
          • Chirurgie de la cataracte
        • Traitement = chirurgical  
          • Cryoapplication pour suturer la déchirure initiale
          • Evacuation du vitré
          • Injection de gaz pour plaquer la rétine
      • Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)
        • Signes fonctionnels
          • BAV unilatérale, brutale, le plus souvent massive
          • Abolition du RPM direct, mydriase
          • Oedème papillaire total ou en secteur
          • Déficit fasciculaire, typiquement altitudinal, à l’examen du CV
        • Etiologies
          • Athéroscléromateuse, le plus souvent
          • Toujours rechercher un Horton, au minimum par une VS en urgence
      • Toxoplasmose oculaire
        • Chorio-rétinite récidivante associée à une hyalite
        • Myodésopsies, baisse de l’acuité visuelle variable selon la proximité du foyer à la macula
        • Au FO : foyer blanchâtre évoluant vers une cicatrice atrophique
        • Traitement : antiparasitaire Malocid + Adiazine si menace pour l’acuité visuelle
    • Fond d’oeil bien visible et normal

      • Névrite optique rétro-bulbaire
        • Baisse importante de l’AV, unilatérale
        • Douleurs augmentées lors des mouvements oculaires
        • RPM direct diminué, au maximum signe de Marcus Gunn
        • Examen du FO normal
        • Scotome central ou caecocentral au CV
      • Atteintes des voies optiques chiasmatiques et rétro-chiasmatiques
        • cf. infra - Altérations du champ visuel

Anomalies transitoires de la vision

  • Généralités

    • Cécité monoculaire transitoire

      • Disparition totale, aiguë, de quelques minutes : amaurose fugace

      • Correspond à un AIT rétinien

    • Insuffisance vertébro-basilaire

      • Amaurose transitoire bilatérale de durée brève

      • Traduisant une ischémie vertébro-basilaire

    • Eclipses visuelles

      • => HTIC

      • Surviennent aux changements de position

    • Scotome scintillant

      • Migraine ophtalmique

Baisse d'acuité visuelle progressive

  • Généralités

    • Cataracte

    • Glaucome chronique à angle ouvert

    • Affections rétiniennes

      • Hérédo-dégénérescence centrale

        • La plus fréquente = maladie de Stardardt

        • Autosomale récessive

        • Remaniements maculaires avec aspect de maculopathie en oeil de boeuf

      • Hérédo-dégénérescence périphérique

        • Affection d’aspect et de gravité variables selon le gène en cause

        • Nombreuses formes de rétinopathies pigmentaires

        • Transmission variable

        • En général

          • Héméralopie initiale (atteinte des batonnets)

          • Puis rétécissement progressif du champ visuel

          • Evolution vers un champ visuel tubaire voire la cécité complète

      • Rétinopathie diabétique

        • BAV progressive par oedème maculaire

    • Membranes pré-maculaires et trous maculaires

      • Membranes pré-maculaires

        • Développement d’une membrane fibreuse pré-maculaire chez le sujet âgé

        • BAV & métamorphopsies d’installation lente

        • Ablation chirurgicale de la membrane par vitrectomie

      • Trous maculaires

        • BAV brutale et scotome centrale de petite taille

        • Puis aggravation progressive

    • Dégénérescence maculaire liée à l’âge

    • Oedèmes maculaires

    • Maculopathie toxique (anti-paludéen de synthèse principalement)

Altérations du champ visuel

  • En fonction de l'atteinte anatomique :

    • Anomalies du champ visuel au cours d’affections rétiniennes

      • Scotomes
      • Déficits périphériques
    • Atteintes du champ visuel par atteinte des voies optiques

      • Atteinte du nerf optique
        • Cécité unilatérale
        • Selon la localisation
          • Atteinte fovéolaire = scotome central
          • Atteinte de la papille = scotome caecocentral (englobant la tache aveugle et le point de fixation)  
          • Atteinte ischémique de la papille (NOIAA) = déficit altudinal à limite horizontale
          • Atteinte d’un faisceau de fibres = déficit fasciculaire : déficit isoptérique relié à la tache aveugle
        • Neuropathies optiques toxiques et métaboliques
          • Neuropathie optique éthyliques
            • Favorisée par tabac associé
            • Scotome caecocentral bilatéral
            • En l’absence de GAO
            • Evolue vers l’atrophie optique
          • Neuropathies optiques médicamenteuses
            • Traitements anti-tuberculeux ++ (Isoniazide, Ethambutol)
            • Peuvent laisser une BAV définitive
        • Tumeurs intraorbitaires (méningiome, gliome du nerf optique)
          • Association fréquente à une exophtalmie
          • Tumeurs de l’étage inférieur du crâne
      • Lésion du chiasma optique
        • Syndrome chiasmatique
        • Quadranopsie (en général bitemporale supérieure dans les atteintes d’origine hypophysaire)
        • Puis Hémianopsie bitemporale voire cécite complète
      • Lésions rétrochiasmatiques
        • Atteinte des bandelettes optiques = hémianopsie latérale homonyme du côté opposé à la lésion
        • Atteinte des corps genouillés externes et des radiations optiques = quadranopsie homonyme
        • Etiologies
          • Vasculaires (installation brutale)
          • Tumorales (installation progressive)
          • Traumatiques (installation contemporaine du traumatisme)
      • Cécité corticale
        • Le plus souvent sur AVC vertébro-basilaire
        • Cécité bilatérale brutale caractéristique
          • Examen ophtalmologique normal
          • RPM conservé
          • Désorientation temporospatiale, hallucinations visuelles, anosognosie (syndrome d’Anton Babinski)
  • Particularités chez le sujet âgé

    • Pathologies ophtalmologiques liées à la sénescence

      • Vieillissement du cristallin : cataracte
      • Trouble de l’accommodation : presbytie
      • Vieillissement de la rétine : DMLA
      • Vieillissement du trabéculum : glaucome chronique
    • Comorbidités chez le sujet âgé

      • Rétinopathie diabétique
      • Rétinopathie hypertensive
      • Artérite à cellules géantes
      • Occlusion artérielle ou veineuse rétinienne
    • Complications d’un trouble visuel chez le sujet âgé

      • Risque accru de chutes +++
      • Risque accru d’isolement social, dépression, confusion
      • Risque accru d’accident domestique, d’accident de la voie publique

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