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ITEM 085
Epistaxis

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Une épistaxis est un écoulement sanglant provenant des cavités nasales fréquemment rencontré en pratique courante et bénin dans la majorité des cas. Il parfois peut s'agir d'une véritable urgence médico-chirurgicale par son abondance ou sa répétition (notamment sur un terrain comorbide). La prise en charge dépend de la gravité du saignement, de son origine et suit une escalade thérapeutique en fonction de la réponse aux traitements entrepris (compression simple, tamponnement, artérioembolisation). Le bilan étiologique repose sur une anamnèse rigoureuse, et en l'absence de cause évidente (érosion de la tache vasculaire du sujet jeune ou cause traumatique) sur une imagerie faciale à la recherche d'un processus tumoral de surcroît en présence de signes locaux associés (neurologiques ou ORL).

Epistaxis

  • Généralités

    • Anatomie

      • Vascularisation
        • Riche et assurée par un double système artériel
          • Carotidien interne, par les artères ethmoïdales antérieures (partie supérieure)
          • Carotidien externe par l’artère sphénopalatine, branche de la maxillaire interne (partie inférieure)
        • Anastomosés au niveau de la tâche vasculaire de Kisselbach (où se termine également l’artère faciale, via l’artère de la sous-cloison)
      • Muqueuse
        • Fine et richement vascularisée
        • Au contact direct des parois ostéo-cartilagineuses des fosses nasales
        • facilement fragilisée par inflammation locale ou traumatisme
      • Tache vasculaire
        • Située sur la partie antérieure du septum nasal.
        • Zone d’anastomose de 3 systèmes artériels : l’artère ethmoïdale antérieure, l’artère sphéno palatine et l’artère faciale.
        • Principale zone d’épistaxis essentiel.
    • Définition

      • Saignement provenant des fosses nasales avec écoulement antérieur par les narines ou écoulement postérieur le long de la paroi pharyngée postérieure, pouvant être uni ou bilatéral
    • Epidémiologie

      • Motif de consultation fréquent aux urgences
      • Le plus souvent bénin, mais réelle gravité potentielle : urgence médico-chirurgicale
    • Etiologies

      • Générales : généralement bilatérales
        • Aggravées par un trouble de l’hémostase, rarement seul en cause
          • Primaire : thrombopénie, thrombopathie, coagulopathie
          • Secondaire/ Iatrogénie : AVK, héparines, anti-aggrégants
        • HTA : crise aiguë hypertensive
        • Grossesse
        • Maladie de Rendu-Osler
        • La granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener)
        • Epistaxis essentielle
      • Loco-régionales : généralement unilatérales
        • Idiopathique le plus souvent
        • Tumorales
          • Bénignes
            • Angiome de la cloison
            • Fibrome nasopharyngien
          • Maligne
            • Carcinome épidermoïde
            • Adénocarcinome de l’ethmoïde
            • UCNT du cavum
            • Mélanome muqueux
        • Traumatiques
          • Fracture des os de la face
          • Grattage de la tâche vasculaire
        • Infectieuses : rhinopharyngite, sinusite, grippe, etc.
        • Toxiques : cocaïne
        • Iatrogènes
          • Chirurgie endonasale
          • Corticoïdes locaux
          • AINS, surdosage en corticoïdes
  • Orientation diagnostique

    • Interrogatoire

      • Préciser les comorbidités
      • Traitements actuels notamment anticoagulants et antiagrégants plaquettaires
      • Caractériser l’épistaxis
        • Côté du début du saignement, saignement uni ou bilatéral ++
        • Antérieur ou antéropostérieur ++
        • Caractère prolongé ou récidivant
        • Abondance estimée (souvent faussée car déglutition)
        • Traitements déjà tentés
        • Autre saignement actif
      • Signes associés : HTA, douleur, obstruction nasale
    • Examen général

      • Recherche de signes de gravité immédiate
        • Signes de choc
        • Signes d'anémie aiguë : pâleur, tachycardie, asthénie
        • Mauvaise tolérance en regard des comorbidités : douleur thoracique chez le coronarien
        • Intolérance respiratoire ou neurologique
      • Inspection faciale : télangiectasies, ecchymoses
    • Examen ORL

      • Après décaillotage des fosses nasales : mouchage, aspirations, lavage
      • Après anesthésie locale : méchage des cavités nasales + xylocaïne (naphazoline) pendant 10 min
      • Rhinoscopie antérieure et examen de l’oropharynx à l’abaisse langue
        • Evalue le caractère actif, l'abondance ou l'arrêt de l'hémorragie de
        • Précise son siège antérieur ou postérieur
        • Précise son origine : hémorragie localisée ou diffuse
      • Signes associés : exophtalmie pulsatile => fistule carotido-caverneuse
    • Examens complémentaires

      • Aucun examen ne doit retarder le traitement
      • Bilan biologique initial
        • En fonction de la gravité du saignement et du contexte (notamment traitement anticoagulant au long cours)
        • NFS, Pq, TP, TCA, Gp, Rh, RAI, INR si AVK
      • Imagerie - après contrôle du saignement, à visée étiologique
        • TDM du massif facial : traumatisme ou suspicion de tumeur
        • IRM faciale centrée sur les fosses nasales si suspicion de tumeur
        • Artériographie de l’arbre carotidien à visée diagnostique/thérapeutique si hémorragie persistante malgré traitements de première ligne (cf infra)
  • Prise en charge

    • Mesures générales

      • Rassurer le patient et faire un mouchage efficace : attention pas de mouchage sur les traumatisés faciaux surtout si rhinoliquorrhée
      • Arrêt des facteurs favorisants : notamment anticoagulants +/- antagonisation
      • Hospitalisation si épistaxis abondante ou terrain débilité
      • Contrôle tensionnel : l'HTA favorise le saignement
        • Hypotenseur à action rapide : eupressyl ou loxen IV
    • Hémostase locale

      • Saignement de la tache vasculaire
        • Compression digitale simple de l’aile du nez pendant 10 minutes
        • Compression par tampon hémostatique
        • Cautérisation de la tache vasculaire
          • chimique (nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique
          • électrique (pince bipolaire).
      • Origine indéterminée (jetage postérieur ou saignement diffus)
        • Par ordre d’escalade thérapeutique
          • Tamponnement antérieur de la cavité nasale (méchage)
            • L'antibiothérapie n'est pas nécessaire
          • Tamponnement par antérieur et postérieur par sonde à double ballonet gonflable
          • Coagulation endonasale des artères sphénopalatines ou artérioembolisation
          • Si échec ligature chirurgicale des artères ethmoïdales
            • !! Leur embolisation est contre-indiquée !! Branches terminales de l’artère ophtalmique : rique hémiplégie ou de cécité
    • Bilan étiologique

      • Ne se conçoit qu'une fois le saignement contrôlé
      • L'enjeu est de distinguer une origine endonasale/sinusienne d'une origine systémique autre, dont l'epistaxis n'est qu'une manifestation périphérique (HTA, troubles de la crase sanguine, maladie vasculaire...)
      • En cas de signe neurologique ou ORL associé (exophtalmie, paralysie faciale, otite séro-muqueuse, obstruction nasale chronique se majorant) faisant suspecter un processus expansif local : l'imagerie (TDM ou IRM faciale) est indispensable ++ 

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