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ITEM 092Rachialgie
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une rachialgie.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Les rachialgies peuvent concerner toutes les régions du rachis : cervicalgies, dorsalgies, lombalgies. L’examen clinique recherche un syndrome rachidien par des manoeuvres cliniques spécifiques : raideur rachidienne (indice de Schöber et distance doigt-sol), point douloureux (palpation vertébrale et paravertébrale), syndrome radiculaire (signe de la sonnette, manoeuvres de Lasègue et de Léri). L’origine primitive sera retenue après avoir éliminé toute autre pathologie sous-jacente. Le traitement est alors essentiellement symptomatique et fait intervenir les traitements médicamenteux antalgiques et la kinésithérapie.
Rachialgie
Généralités
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Définition
- Syndrome rachidien = rachialgies avec raideur
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Diagnostics différentiels courants : rachialgies sans raideur
- Ulcère gastro-duodénal
- Anévrisme de l’aorte
- Tumeur, adénopathie compressive
- Fibrose rétro-péritonéale
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Caractères déterminants
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Terrain
- Sujet jeune : spondylo-arthrites, lymphome, neurinome
- Sujet âgé : étiologies malignes ++
- Métastase
- Myélome
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Horaires +++
- Mécanique
- Dérouillage matinal < 15 min
- Douleur apparaissant à l’effort, se calmant au repos
- Pas de réveils nocturnes (sauf positionnels)
- Inflammatoire
- Dérouillage matinal > 15 min
- Douleurs nocturnes (2e partie de nuit) avec réveils
- Atténuation au cours de la journée/à l’effort
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Ancienneté
- Aigu < 3 mois
- Chronique > 3 mois
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A éliminer devant tout syndrome rachidien
- Syndrome de compression médullaire
- Syndrome de la queue de cheval
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Orientation diagnostique clinique
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Interrogatoire
- Terrain
- Antécédents personnels et familiaux de rachialgies
- Prises de médicaments et toxiques
- Anamnèse, mode d’apparition
- Signes fonctionnels : caractéristiques de la douleur +++
- Siège de la douleur et irradiations
- Rythme de la douleur (mécanique ou inflammatoire)
- Mode de début (brutal ou progressif)
- Circonstances déclenchantes (traumatisme…)
- Evolution des douleurs
- Impulsivité à la toux, à la défécation, lors d’un éternuement
- Durée : aigue < 3 mois ou chronique > 3 mois
- Signes associés
- Fièvre
- Altération de l’état général
- Radiculalgies
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Examen physique
- Examen clinique général dont température
- Attitude antalgique, contracture musculaire paravertébrale, déformation
- Raideur rachidienne
- Distance doigt-sol
- Indice de Schöber
- Recherche de point douloureux
- Palpation des épineuses et des articulaires postérieures
- Palapation de la musculature paravertébrale
- Recherche d’un syndrome radiculaire
- Signe de la sonnette : douleur radiculaire reproduite à la palpation d’une vertèbre lombaire
- Manoeuvre de Lasègue : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension en décubitus dorsal ( sciatalgie)
- Manoeuvre de Léri : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension décubitus ventral : cruralgie)
- Recherche d’une compression médullaire : syndrome rachidien, syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel
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Cervicalgies
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Etiologies
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Cervicalgies communes = diagnostic d’élimination
- Cervicarthrose : principale cause (souvent asymptomatique)
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Cervicalgies symptomatiques
- Pathologie infectieuse : spondylodiscite
- Pathologie inflammatoire
- Spondyloarthrite
- Polyarthrite rhumatoïde
- Arthropathies microcristallines
- Pathologie néoplasique
- Myélome
- Métastases
- Tumeur de la fosse postérieure
- Post-traumatique
- Luxations
- Fractures
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Diagnostic - 2 formes cliniques
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Cervicalgie aiguë = “torticolis”
- Survenue brutale le matin au réveil
- Contracture douloureuse de la musculature, raideur importante
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Cervicalgie chronique : lésions de cervicarthrose
- Douleurs de nuque
- Irradiation occipitale, à l’épaule ou interscapulaire
- Horaire mécanique, évolution par poussées
- Palpation douloureuse des épineuses
- Contracture modérée, limitation modérée de la mobilité
- Craquements du cou
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Paraclinique
- Devant une cervicalgie aiguë simple : aucun examen radiologique nécessaire
- Devant une cervicalgie chronique, élimination d’une cervicalgie symptomatique
- Radiographies du rachis cervical face + profil + 3/4 droite + 3/4 gauche +/- clichés en flexion-extension si antécédent de traumatisme
- Signes positifs de cervicarthrose
- Discarthrose
- Uncarthrose
- Arthrose inter-apophysaire postérieure (pincement discal, ostéophytose des corps vertébraux et inter-apophysaire postérieure)
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Complications de la cervicarthrose
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Névralgie cervico-brachiale
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Myélopathie cervico-arthrosique avec syndrome de compression médullaire
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Insuffisance vertébro-basilaire
- Physiopathologie
- Compression des artères basilaires/vertébrales par ostéophytes arthrosiques
- Souvent sur artères athéromateuses sous-jacentes
- Clinique
- Forme chronique : céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels
- Forme aiguë neurologique
- Accidents transitoires, drop attack
- Risque de constitution d’un syndrome alterne (ischémie du tronc cérébral)
- Paraclinique
- Echo-doppler des vaisseaux du cou : troncs supra-aortiques + artères vertébrales
- Angio-IRM des vaisseaux du cou
- Traitement
- Abstention thérapeutique dans les formes mineures
- Traitement chirurgical des formes sévères si l’état général le permet
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Traitement
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Cervicalgie aiguë simple
- Repos
- Antalgiques ou AINS
- Kinésithérapie : physiothérapie, massages
- Contention antalgique par collier cervical
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Cervicalgie chronique cervico-arthrosique
- Repos si poussée douloureuse
- Antalgiques et AINS si poussée douloureuse
- Kinésithérapie
- Massages
- Rééducation proprioceptive
- Renforcement des muscles paravertébraux
- Adaptation posturale
- Cure thermale dans certains cas
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Dorsalgies
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Etiologies
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Toujours éliminer une affection viscérale irradiante
- Digestive : pancréatite, ulcère gastrique…
- Cardiaque : dissection aortique, infarctus du myocarde...
- Pulmonaire : pleurésie, pneumopathie…
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Eliminer une dorsalgie symptomatique : radiographie du rachis thoracique face + profil
- Origine infectieuse : spondylodiscite
- Origine inflammatoire : spondylarthropathie
- Fracture traumatique ou ostéoporotique
- Tumoral
- Malin : métastase osseuse, myélome, tumeur intra-canalaire
- Bénin : ostéoblastome, agiome, ostéome ostéoïde
- Maladie de Paget osseuse
- Hernie discale dorsale exceptionnelle
-
Dorsalgies primitives bénignes : diagnostic d’élimination
- Dorsalgies statiques
- Douleurs d’horaire mécanique +++
- Troubles de la statique à rechercher (cyphoscoliose par exemple)
- Radiographies : lésions dégénératives
- Dorsalgies fonctionnelles
- Terrain : femme jeune, activité professionnelle contraignante
- Facteurs psychogènes ++
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Traitement
- Traitement étiologique pour les dorsalgies symptomatiques
- Traitement symptomatique
- Traitement antalgique de palier adapté
- Rééducation proprioceptive, renforcement musculaire
- Ergonomie, adaptation du poste de travail +++ : pour dorsalgies statiques et fonctionnelles
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Lombalgies
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Etiologies
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Lombalgies symptomatiques
- Lombalgies tumorales : malignes (myélome, métastases…) ou bénignes (ostéome ostéoïde…)
- Lombalgies infectieuses : spondylodiscite à pyogènes ou tuberculose (mal de Pott)
- Lombalgies inflammatoires : spondyloarthrite
- Lombalgies dues à une fracture vertébrale
- Traumatisme
- Ostéopathie fragilisante : ostéoporose, ostéomalacie…
- Fracture sur os pathologique
- Diagnostic différentiel = pathologies extra-rachidiennes
- Pathologies urinaires (colique néphérique, tumeur rénale …)
- Pathologies digestives (tumeurs, …)
- Pathologies vasculaires (anévrisme de l’aorte)
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Lombalgies communes
- Lombalgie commune aiguë = lumbago < 3 mois
- Lombalgies communes chroniques > 3 mois : lombalgies articulaires postérieures
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Orientation diagnostique
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Arguments pour une lombalgie symptomatique
- Début progressif, sans facteur déclenchant
- Pas d’antécédents de lombalgie
- Horaire inflammatoire, tendance à l’aggravation
- Raideur globale et intense, altération de l’état général, fièvre
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Arguments pour une lombalgie commune aiguë = lumbago
- Début brutal
- Présence d’un facteur déclenchant
- Antécédent de lombalgie
- Horaire mécanique, tendance à l’amélioration
- Limitation élective des mobilités, état général conservé
- En faveur d’une origine discale : impulsivité à la toux/défécation
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Examen physique
- Examen clinique général dont température
- Attitude antalgique, contracture musculaire paravertébrale, déformation
- Raideur rachidienne
- Distance doigt-sol
- Indice de Schober (liée à la douleur)
- Recherche de point douloureux
- Palpation des épineuses et des articulaires postérieures
- Palapation de la musculature paravertébrale
- Recherche d’un syndrome radiculaire
- Signe de la sonnette
- Manoeuvre de Lasègue
- Manoeuvre de Léri
- Recherche d’une compression médullaire : syndrome rachidien, syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel
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Examens complémentaires si doute sur une origine symptomatique
- Radiographies du rachis lombaire face + profil
- NFS-plaquettes
- VS, CRP
- Calcémie + albuminémie
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Lombalgie commune aiguë < 3 mois : lumbago
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Clinique
- Sujet jeune
- Douleur d’apparition brutale
- Présence d’un facteur déclenchant
- Rythme mécanique
- Attitude antalgique, limitation élective des mobilités rachidiennes
- Origine discale :
- Impulsivité à la toux et à la défécation
- Douleur majorée en hyperextension rachidienne
- Pas de syndrome radiculaire ni de compression médullaire
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Examens complémentaires
- Aucun examen complémentaire si un lumbago typique < 7 semaines
- Si doute sur une fracture vertébrale : radiographies du rachis
- Si doute sur une pathologie tumorale : radiographie, IRM, NFS-plaqettes, VS, CRP, calcémie
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Evolution
- Spontanément favorable dans la majorité des cas (< 15 jours)
- Si persiste > 7 semaines : indication à une imagerie (bilan pré-thérapeutique)
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Traitement strictement symptomatique
- Repos non nécessaire, le plus court possible si imposé par la douleur
- Antalgiques, AINS, myorelaxants
- Infiltrations de corticoïdes si persistance de douleurs intenses
- Orthèse lombaire
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Lombalgies communes chroniques > 3 mois
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Arthrose +++
- Clinique
- Antécédents de lombalgie
- Rythme mécanique
- Retentissement socio-professionnel
- Examens complémentaires
- Radiographies rachidiennes systématiques (lésions d’arthrose)
- NFS-plaquettes, CRP si doute sur une origine symptomatique
- Evolution : spontanément favorable dans la majorité des cas
- Prise en charge multidisciplinaire
- Traitement médicamenteux
- Antalgiques de palier I ou II
- AINS, myorelaxants, infiltrations de corticoïdes si poussée
- Rééducation active
- Renforcement musculaire (ceinture lombaire, muscle abdominaux et pelviens)
- Maintien des amplitudes articulaires
- Education +++
- Techniques d’adaptation posturale (correction des troubles statiques)
- Techniques d’ergonomie rachidienne (verrouillage de la charnière lombo-sacrée)
- Orthèse lombaire
- Cure thermale
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Origine articulaire postérieure
- Terrain : femme, en surpoids
- Clinique
- Trouble de la statique rachidienne avec hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire
- Douleurs lombaires irradiant aux fesses et aux cuisses
- Horaire mécanique, majorée aux manoeuvres d’extension du rachis lombaire
- Syndrome cellulo-myalgique
- Si rachis instable : canal lombaire rétréci sur antélisthésis
- Examens complémentaires
- Radiographies du rachis lombaire face + profil
- Arthrose inter-apophysaire postérieure
- Pseudo-spondylolisthésis
- Radiographies clichés dynamiques : recherche d’une instabilité rachidienne (sur point d’appel clinique)
- Traitement
- Antalgiques paliers I et II
- Rééducation : kinésithérapie, en délordose
- Orthèse : ceinture lombaire
- Infiltration : inter-apophysaires postérieurs (IAP) sous contrôle scopique
- Chirurgie : arthrodèse si rachis instable (traitement des complications)
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