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ITEM 092
Rachialgie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une rachialgie.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Les rachialgies peuvent concerner toutes les régions du rachis : cervicalgies, dorsalgies, lombalgies. L’examen clinique recherche un syndrome rachidien par des manoeuvres cliniques spécifiques : raideur rachidienne (indice de Schöber et distance doigt-sol), point douloureux (palpation vertébrale et paravertébrale), syndrome radiculaire (signe de la sonnette, manoeuvres de Lasègue et de Léri). L’origine primitive sera retenue après avoir éliminé toute autre pathologie sous-jacente. Le traitement est alors essentiellement symptomatique et fait intervenir les traitements médicamenteux antalgiques et la kinésithérapie.

Rachialgie

  • Généralités

    • Définition

      • Syndrome rachidien = rachialgies avec raideur
    • Diagnostics différentiels courants : rachialgies sans raideur

      • Ulcère gastro-duodénal
      • Anévrisme de l’aorte
      • Tumeur, adénopathie compressive
      • Fibrose rétro-péritonéale
    • Caractères déterminants

      • Terrain
        • Sujet jeune : spondylo-arthrites, lymphome, neurinome
        • Sujet âgé : étiologies malignes ++
          • Métastase
          • Myélome
      • Horaires +++
        • Mécanique
          • Dérouillage matinal < 15 min
          • Douleur apparaissant à l’effort, se calmant au repos
          • Pas de réveils nocturnes (sauf positionnels)
        • Inflammatoire
          • Dérouillage matinal > 15 min
          • Douleurs nocturnes (2e partie de nuit) avec réveils
          • Atténuation au cours de la journée/à l’effort
      • Ancienneté
        • Aigu < 3 mois
        • Chronique > 3 mois
      • A éliminer devant tout syndrome rachidien
        • Syndrome de compression médullaire 
        • Syndrome de la queue de cheval 
    • Orientation diagnostique clinique

      • Interrogatoire
        • Terrain
        • Antécédents personnels et familiaux de rachialgies
        • Prises de médicaments et toxiques
        • Anamnèse, mode d’apparition
        • Signes fonctionnels : caractéristiques de la douleur +++
          • Siège de la douleur et irradiations
          • Rythme de la douleur (mécanique ou inflammatoire)
          • Mode de début (brutal ou progressif)
          • Circonstances déclenchantes (traumatisme…)
          • Evolution des douleurs
          • Impulsivité à la toux, à la défécation, lors d’un éternuement
          • Durée : aigue < 3 mois ou chronique > 3 mois
        • Signes associés
          • Fièvre
          • Altération de l’état général
          • Radiculalgies
      • Examen physique
        • Examen clinique général dont température
        • Attitude antalgique, contracture musculaire paravertébrale, déformation
        • Raideur rachidienne
          • Distance doigt-sol
          • Indice de Schöber
        • Recherche de point douloureux
          • Palpation des épineuses et des articulaires postérieures
          • Palapation de la musculature paravertébrale
        • Recherche d’un syndrome radiculaire
          • Signe de la sonnette : douleur radiculaire reproduite à la palpation d’une vertèbre lombaire
          • Manoeuvre de Lasègue : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension en décubitus dorsal ( sciatalgie)
          • Manoeuvre de Léri : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension décubitus ventral : cruralgie)
        • Recherche d’une compression médullaire : syndrome rachidien, syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel
  • Cervicalgies

    • Etiologies

      • Cervicalgies communes = diagnostic d’élimination
        • Cervicarthrose : principale cause (souvent asymptomatique)
      • Cervicalgies symptomatiques
        • Pathologie infectieuse : spondylodiscite
        • Pathologie inflammatoire
          • Spondyloarthrite
          • Polyarthrite rhumatoïde
          • Arthropathies microcristallines
        • Pathologie néoplasique  
          • Myélome
          • Métastases
          • Tumeur de la fosse postérieure
        • Post-traumatique
          • Luxations
          • Fractures
    • Diagnostic - 2 formes cliniques

      • Cervicalgie aiguë = “torticolis”
        • Survenue brutale le matin au réveil
        • Contracture douloureuse de la musculature, raideur importante
      • Cervicalgie chronique : lésions de cervicarthrose
        • Douleurs de nuque
        • Irradiation occipitale, à l’épaule ou interscapulaire
        • Horaire mécanique, évolution par poussées
        • Palpation douloureuse des épineuses
        • Contracture modérée, limitation modérée de la mobilité
        • Craquements du cou
    • Paraclinique

      • Devant une cervicalgie aiguë simple : aucun examen radiologique nécessaire
      • Devant une cervicalgie chronique, élimination d’une cervicalgie symptomatique
        • Radiographies du rachis cervical face + profil + 3/4 droite + 3/4 gauche +/- clichés en flexion-extension si antécédent de traumatisme
        • Signes positifs de cervicarthrose
          • Discarthrose
          • Uncarthrose
          • Arthrose inter-apophysaire postérieure (pincement discal, ostéophytose des corps vertébraux et inter-apophysaire postérieure)
    • Complications de la cervicarthrose

      • Névralgie cervico-brachiale
      • Myélopathie cervico-arthrosique avec syndrome de compression médullaire
      • Insuffisance vertébro-basilaire
        • Physiopathologie
          • Compression des artères basilaires/vertébrales par ostéophytes arthrosiques
          • Souvent sur artères athéromateuses sous-jacentes
        • Clinique
          • Forme chronique : céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels
          • Forme aiguë neurologique
            • Accidents transitoires, drop attack
            • Risque de constitution d’un syndrome alterne (ischémie du tronc cérébral)
        • Paraclinique
          • Echo-doppler des vaisseaux du cou : troncs supra-aortiques + artères vertébrales
          • Angio-IRM des vaisseaux du cou
        • Traitement
          • Abstention thérapeutique dans les formes mineures
          • Traitement chirurgical des formes sévères si l’état général le permet
    • Traitement

      • Cervicalgie aiguë simple
        • Repos
        • Antalgiques ou AINS
        • Kinésithérapie : physiothérapie, massages
        • Contention antalgique par collier cervical
      • Cervicalgie chronique cervico-arthrosique
        • Repos si poussée douloureuse
        • Antalgiques et AINS si poussée douloureuse
        • Kinésithérapie
          • Massages
          • Rééducation proprioceptive
          • Renforcement des muscles paravertébraux
          • Adaptation posturale
        • Cure thermale dans certains cas
  • Dorsalgies

    • Etiologies

      • Toujours éliminer une affection viscérale irradiante
        • Digestive : pancréatite, ulcère gastrique…
        • Cardiaque : dissection aortique, infarctus du myocarde...
        • Pulmonaire : pleurésie, pneumopathie…
      • Eliminer une dorsalgie symptomatique : radiographie du rachis thoracique face + profil
        • Origine infectieuse : spondylodiscite
        • Origine inflammatoire : spondylarthropathie
        • Fracture traumatique ou ostéoporotique
        • Tumoral
          • Malin : métastase osseuse, myélome, tumeur intra-canalaire
          • Bénin : ostéoblastome, agiome, ostéome ostéoïde
        • Maladie de Paget osseuse
        • Hernie discale dorsale exceptionnelle
      • Dorsalgies primitives bénignes : diagnostic d’élimination
        • Dorsalgies statiques
          • Douleurs d’horaire mécanique +++
          • Troubles de la statique à rechercher (cyphoscoliose par exemple)
          • Radiographies : lésions dégénératives
        • Dorsalgies fonctionnelles
          • Terrain : femme jeune, activité professionnelle contraignante
          • Facteurs psychogènes ++
    • Traitement

      • Traitement étiologique pour les dorsalgies symptomatiques
      • Traitement symptomatique
        • Traitement antalgique de palier adapté
        • Rééducation proprioceptive, renforcement musculaire
        • Ergonomie, adaptation du poste de travail +++ : pour dorsalgies statiques et fonctionnelles
  • Lombalgies

    • Etiologies

      • Lombalgies symptomatiques
        • Lombalgies tumorales : malignes (myélome, métastases…) ou bénignes (ostéome ostéoïde…)
        • Lombalgies infectieuses : spondylodiscite à pyogènes ou tuberculose (mal de Pott)
        • Lombalgies inflammatoires : spondyloarthrite
        • Lombalgies dues à une fracture vertébrale
          • Traumatisme
          • Ostéopathie fragilisante : ostéoporose, ostéomalacie…
          • Fracture sur os pathologique
        • Diagnostic différentiel = pathologies extra-rachidiennes
          • Pathologies urinaires (colique néphérique, tumeur rénale …)
          • Pathologies digestives (tumeurs, …)
          • Pathologies vasculaires (anévrisme de l’aorte)
      • Lombalgies communes
        • Lombalgie commune aiguë = lumbago < 3 mois
        • Lombalgies communes chroniques > 3 mois : lombalgies articulaires postérieures
    • Orientation diagnostique

      • Arguments pour une lombalgie symptomatique
        • Début progressif, sans facteur déclenchant
        • Pas d’antécédents de lombalgie
        • Horaire inflammatoire, tendance à l’aggravation
        • Raideur globale et intense, altération de l’état général, fièvre
      • Arguments pour une lombalgie commune aiguë = lumbago
        • Début brutal
        • Présence d’un facteur déclenchant
        • Antécédent de lombalgie
        • Horaire mécanique, tendance à l’amélioration
        • Limitation élective des mobilités, état général conservé
        • En faveur d’une origine discale : impulsivité à la toux/défécation
      • Examen physique
        • Examen clinique général dont température
        • Attitude antalgique, contracture musculaire paravertébrale, déformation
        • Raideur rachidienne
          • Distance doigt-sol
          • Indice de Schober (liée à la douleur)
        • Recherche de point douloureux
          • Palpation des épineuses et des articulaires postérieures
          • Palapation de la musculature paravertébrale
        • Recherche d’un syndrome radiculaire
          • Signe de la sonnette
          • Manoeuvre de Lasègue
          • Manoeuvre de Léri
        • Recherche d’une compression médullaire : syndrome rachidien, syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel
      • Examens complémentaires si doute sur une origine symptomatique
        • Radiographies du rachis lombaire face + profil
        • NFS-plaquettes
        • VS, CRP
        • Calcémie + albuminémie
    • Lombalgie commune aiguë < 3 mois : lumbago

      • Clinique
        • Sujet jeune
        • Douleur d’apparition brutale
        • Présence d’un facteur déclenchant
        • Rythme mécanique
        • Attitude antalgique, limitation élective des mobilités rachidiennes
        • Origine discale :
          • Impulsivité à la toux et à la défécation
          • Douleur majorée en hyperextension rachidienne
        • Pas de syndrome radiculaire ni de compression médullaire
      • Examens complémentaires
        • Aucun examen complémentaire si un lumbago typique < 7 semaines
        • Si doute sur une fracture vertébrale : radiographies du rachis
        • Si doute sur une pathologie tumorale : radiographie, IRM, NFS-plaqettes, VS, CRP, calcémie
      • Evolution
        • Spontanément favorable dans la majorité des cas (< 15 jours)
        • Si persiste > 7 semaines : indication à une imagerie (bilan pré-thérapeutique)
      • Traitement strictement symptomatique
        • Repos non nécessaire, le plus court possible si imposé par la douleur
        • Antalgiques, AINS, myorelaxants
        • Infiltrations de corticoïdes si persistance de douleurs intenses
        • Orthèse lombaire
    • Lombalgies communes chroniques > 3 mois

      • Arthrose +++
        • Clinique
          • Antécédents de lombalgie
          • Rythme mécanique
          • Retentissement socio-professionnel
        • Examens complémentaires
          • Radiographies rachidiennes systématiques (lésions d’arthrose)
          • NFS-plaquettes, CRP si doute sur une origine symptomatique
        • Evolution : spontanément favorable dans la majorité des cas
        • Prise en charge multidisciplinaire
          • Traitement médicamenteux
            • Antalgiques de palier I ou II
            • AINS, myorelaxants, infiltrations de corticoïdes si poussée
          • Rééducation active
            • Renforcement musculaire (ceinture lombaire, muscle abdominaux et pelviens)
            • Maintien des amplitudes articulaires
            • Education +++
              • Techniques d’adaptation posturale (correction des troubles statiques)
              • Techniques d’ergonomie rachidienne (verrouillage de la charnière lombo-sacrée)
            • Orthèse lombaire
          • Cure thermale
      • Origine articulaire postérieure
        • Terrain : femme, en surpoids
        • Clinique
          • Trouble de la statique rachidienne avec hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire
          • Douleurs lombaires irradiant aux fesses et aux cuisses
          • Horaire mécanique, majorée aux manoeuvres d’extension du rachis lombaire
          • Syndrome cellulo-myalgique
          • Si rachis instable : canal lombaire rétréci sur antélisthésis
        • Examens complémentaires
          • Radiographies du rachis lombaire face + profil
            • Arthrose inter-apophysaire postérieure
            • Pseudo-spondylolisthésis
          • Radiographies clichés dynamiques : recherche d’une instabilité rachidienne (sur point d’appel clinique)
        • Traitement
          • Antalgiques paliers I et II
          • Rééducation : kinésithérapie, en délordose
          • Orthèse : ceinture lombaire
          • Infiltration : inter-apophysaires postérieurs (IAP) sous contrôle scopique
          • Chirurgie : arthrodèse si rachis instable (traitement des complications)

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