Rachialgie

• Généralités

  • Définition

  • Syndrome rachidien = rachialgies avec raideur

  • Diagnostics différentiels courants : rachialgies sans raideur

  • Ulcère gastro-duodénal
  • Anévrisme de l’aorte
  • Tumeur, adénopathie compressive
  • Fibrose rétro-péritonéale

  • Caractères déterminants

  • Terrain

  • Sujet jeune : spondylo-arthrites, lymphome, neurinome
  • Sujet âgé : étiologies malignes ++
  • Métastase
  • Myélome

  • Horaires +++

  • Mécanique
  • Dérouillage matinal < 15 min
  • Douleur apparaissant à l’effort, se calmant au repos
  • Pas de réveils nocturnes (sauf positionnels)
  • Inflammatoire
  • Dérouillage matinal > 15 min
  • Douleurs nocturnes (2e partie de nuit) avec réveils
  • Atténuation au cours de la journée/à l’effort

  • Ancienneté

  • Aigu < 3 mois
  • Chronique > 3 mois

  • A éliminer devant tout syndrome rachidien

  • Syndrome de compression médullaire 
  • Syndrome de la queue de cheval 

  • Orientation diagnostique clinique

  • Interrogatoire

  • Terrain
  • Antécédents personnels et familiaux de rachialgies
  • Prises de médicaments et toxiques
  • Anamnèse, mode d’apparition
  • Signes fonctionnels : caractéristiques de la douleur +++
  • Siège de la douleur et irradiations
  • Rythme de la douleur (mécanique ou inflammatoire)
  • Mode de début (brutal ou progressif)
  • Circonstances déclenchantes (traumatisme…)
  • Evolution des douleurs
  • Impulsivité à la toux, à la défécation, lors d’un éternuement
  • Durée : aigue < 3 mois ou chronique > 3 mois
  • Signes associés
  • Fièvre
  • Altération de l’état général
  • Radiculalgies

  • Examen physique

  • Examen clinique général dont température
  • Attitude antalgique, contracture musculaire paravertébrale, déformation
  • Raideur rachidienne
  • Distance doigt-sol
  • Indice de Schöber
  • Recherche de point douloureux
  • Palpation des épineuses et des articulaires postérieures
  • Palapation de la musculature paravertébrale
  • Recherche d’un syndrome radiculaire
  • Signe de la sonnette : douleur radiculaire reproduite à la palpation d’une vertèbre lombaire
  • Manoeuvre de Lasègue : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension en décubitus dorsal ( sciatalgie)
  • Manoeuvre de Léri : déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension décubitus ventral : cruralgie)
  • Recherche d’une compression médullaire : syndrome rachidien, syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel

• Cervicalgies

  • Etiologies

  • Cervicalgies communes = diagnostic d’élimination

  • Cervicarthrose : principale cause (souvent asymptomatique)

  • Cervicalgies symptomatiques

  • Pathologie infectieuse : spondylodiscite
  • Pathologie inflammatoire
  • Spondyloarthrite
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Arthropathies microcristallines
  • Pathologie néoplasique  
  • Myélome
  • Métastases
  • Tumeur de la fosse postérieure
  • Post-traumatique
  • Luxations
  • Fractures

  • Diagnostic - 2 formes cliniques

  • Cervicalgie aiguë = “torticolis”

  • Survenue brutale le matin au réveil
  • Contracture douloureuse de la musculature, raideur importante

  • Cervicalgie chronique : lésions de cervicarthrose

  • Douleurs de nuque
  • Irradiation occipitale, à l’épaule ou interscapulaire
  • Horaire mécanique, évolution par poussées
  • Palpation douloureuse des épineuses
  • Contracture modérée, limitation modérée de la mobilité
  • Craquements du cou

  • Paraclinique

  • Devant une cervicalgie aiguë simple : aucun examen radiologique nécessaire
  • Devant une cervicalgie chronique, élimination d’une cervicalgie symptomatique
  • Radiographies du rachis cervical face + profil + 3/4 droite + 3/4 gauche +/- clichés en flexion-extension si antécédent de traumatisme
  • Signes positifs de cervicarthrose
  • Discarthrose
  • Uncarthrose
  • Arthrose inter-apophysaire postérieure (pincement discal, ostéophytose des corps vertébraux et inter-apophysaire postérieure)

  • Complications de la cervicarthrose

  • Névralgie cervico-brachiale

  • Myélopathie cervico-arthrosique avec syndrome de compression médullaire

  • Insuffisance vertébro-basilaire

  • Physiopathologie
  • Compression des artères basilaires/vertébrales par ostéophytes arthrosiques
  • Souvent sur artères athéromateuses sous-jacentes
  • Clinique
  • Forme chronique : céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels
  • Forme aiguë neurologique
  • Accidents transitoires, drop attack
  • Risque de constitution d’un syndrome alterne (ischémie du tronc cérébral)
  • Paraclinique
  • Echo-doppler des vaisseaux du cou : troncs supra-aortiques + artères vertébrales
  • Angio-IRM des vaisseaux du cou
  • Traitement
  • Abstention thérapeutique dans les formes mineures
  • Traitement chirurgical des formes sévères si l’état général le permet

  • Traitement

  • Cervicalgie aiguë simple

  • Repos
  • Antalgiques ou AINS
  • Kinésithérapie : physiothérapie, massages
  • Contention antalgique par collier cervical

  • Cervicalgie chronique cervico-arthrosique

  • Repos si poussée douloureuse
  • Antalgiques et AINS si poussée douloureuse
  • Kinésithérapie
  • Massages
  • Rééducation proprioceptive
  • Renforcement des muscles paravertébraux
  • Adaptation posturale
  • Cure thermale dans certains cas

• Dorsalgies

  • Etiologies

  • Toujours éliminer une affection viscérale irradiante

  • Digestive : pancréatite, ulcère gastrique…
  • Cardiaque : dissection aortique, infarctus du myocarde...
  • Pulmonaire : pleurésie, pneumopathie…

  • Eliminer une dorsalgie symptomatique : radiographie du rachis thoracique face + profil

  • Origine infectieuse : spondylodiscite
  • Origine inflammatoire : spondylarthropathie
  • Fracture traumatique ou ostéoporotique
  • Tumoral
  • Malin : métastase osseuse, myélome, tumeur intra-canalaire
  • Bénin : ostéoblastome, agiome, ostéome ostéoïde
  • Maladie de Paget osseuse
  • Hernie discale dorsale exceptionnelle

  • Dorsalgies primitives bénignes : diagnostic d’élimination

  • Dorsalgies statiques
  • Douleurs d’horaire mécanique +++
  • Troubles de la statique à rechercher (cyphoscoliose par exemple)
  • Radiographies : lésions dégénératives
  • Dorsalgies fonctionnelles
  • Terrain : femme jeune, activité professionnelle contraignante
  • Facteurs psychogènes ++

  • Traitement

  • Traitement étiologique pour les dorsalgies symptomatiques
  • Traitement symptomatique
  • Traitement antalgique de palier adapté
  • Rééducation proprioceptive, renforcement musculaire
  • Ergonomie, adaptation du poste de travail +++ : pour dorsalgies statiques et fonctionnelles

• Lombalgies

  • Etiologies

  • Lombalgies symptomatiques

  • Lombalgies tumorales : malignes (myélome, métastases…) ou bénignes (ostéome ostéoïde…)
  • Lombalgies infectieuses : spondylodiscite à pyogènes ou tuberculose (mal de Pott)
  • Lombalgies inflammatoires : spondyloarthrite
  • Lombalgies dues à une fracture vertébrale
  • Traumatisme
  • Ostéopathie fragilisante : ostéoporose, ostéomalacie…
  • Fracture sur os pathologique
  • Diagnostic différentiel = pathologies extra-rachidiennes
  • Pathologies urinaires (colique néphérique, tumeur rénale …)
  • Pathologies digestives (tumeurs, …)
  • Pathologies vasculaires (anévrisme de l’aorte)

  • Lombalgies communes

  • Lombalgie commune aiguë = lumbago < 3 mois
  • Lombalgies communes chroniques > 3 mois : lombalgies articulaires postérieures

  • Orientation diagnostique

  • Arguments pour une lombalgie symptomatique

  • Début progressif, sans facteur déclenchant
  • Pas d’antécédents de lombalgie
  • Horaire inflammatoire, tendance à l’aggravation
  • Raideur globale et intense, altération de l’état général, fièvre

  • Arguments pour une lombalgie commune aiguë = lumbago

  • Début brutal
  • Présence d’un facteur déclenchant
  • Antécédent de lombalgie
  • Horaire mécanique, tendance à l’amélioration
  • Limitation élective des mobilités, état général conservé
  • En faveur d’une origine discale : impulsivité à la toux/défécation

  • Examen physique

  • Examen clinique général dont température
  • Attitude antalgique, contracture musculaire paravertébrale, déformation
  • Raideur rachidienne
  • Distance doigt-sol
  • Indice de Schober (liée à la douleur)
  • Recherche de point douloureux
  • Palpation des épineuses et des articulaires postérieures
  • Palapation de la musculature paravertébrale
  • Recherche d’un syndrome radiculaire
  • Signe de la sonnette
  • Manoeuvre de Lasègue
  • Manoeuvre de Léri
  • Recherche d’une compression médullaire : syndrome rachidien, syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel

  • Examens complémentaires si doute sur une origine symptomatique

  • Radiographies du rachis lombaire face + profil
  • NFS-plaquettes
  • VS, CRP
  • Calcémie + albuminémie

  • Lombalgie commune aiguë < 3 mois : lumbago

  • Clinique

  • Sujet jeune
  • Douleur d’apparition brutale
  • Présence d’un facteur déclenchant
  • Rythme mécanique
  • Attitude antalgique, limitation élective des mobilités rachidiennes
  • Origine discale :
  • Impulsivité à la toux et à la défécation
  • Douleur majorée en hyperextension rachidienne
  • Pas de syndrome radiculaire ni de compression médullaire

  • Examens complémentaires

  • Aucun examen complémentaire si un lumbago typique < 7 semaines
  • Si doute sur une fracture vertébrale : radiographies du rachis
  • Si doute sur une pathologie tumorale : radiographie, IRM, NFS-plaqettes, VS, CRP, calcémie

  • Evolution

  • Spontanément favorable dans la majorité des cas (< 15 jours)
  • Si persiste > 7 semaines : indication à une imagerie (bilan pré-thérapeutique)

  • Traitement strictement symptomatique

  • Repos non nécessaire, le plus court possible si imposé par la douleur
  • Antalgiques, AINS, myorelaxants
  • Infiltrations de corticoïdes si persistance de douleurs intenses
  • Orthèse lombaire

  • Lombalgies communes chroniques > 3 mois

  • Arthrose +++

  • Clinique
  • Antécédents de lombalgie
  • Rythme mécanique
  • Retentissement socio-professionnel
  • Examens complémentaires
  • Radiographies rachidiennes systématiques (lésions d’arthrose)
  • NFS-plaquettes, CRP si doute sur une origine symptomatique
  • Evolution : spontanément favorable dans la majorité des cas
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Traitement médicamenteux
  • Antalgiques de palier I ou II
  • AINS, myorelaxants, infiltrations de corticoïdes si poussée
  • Rééducation active
  • Renforcement musculaire (ceinture lombaire, muscle abdominaux et pelviens)
  • Maintien des amplitudes articulaires
  • Education +++
  • Techniques d’adaptation posturale (correction des troubles statiques)
  • Techniques d’ergonomie rachidienne (verrouillage de la charnière lombo-sacrée)
  • Orthèse lombaire
  • Cure thermale

  • Origine articulaire postérieure

  • Terrain : femme, en surpoids
  • Clinique
  • Trouble de la statique rachidienne avec hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire
  • Douleurs lombaires irradiant aux fesses et aux cuisses
  • Horaire mécanique, majorée aux manoeuvres d’extension du rachis lombaire
  • Syndrome cellulo-myalgique
  • Si rachis instable : canal lombaire rétréci sur antélisthésis
  • Examens complémentaires
  • Radiographies du rachis lombaire face + profil
  • Arthrose inter-apophysaire postérieure
  • Pseudo-spondylolisthésis
  • Radiographies clichés dynamiques : recherche d’une instabilité rachidienne (sur point d’appel clinique)
  • Traitement
  • Antalgiques paliers I et II
  • Rééducation : kinésithérapie, en délordose
  • Orthèse : ceinture lombaire
  • Infiltration : inter-apophysaires postérieurs (IAP) sous contrôle scopique
  • Chirurgie : arthrodèse si rachis instable (traitement des complications)