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ITEM 093
Radiculalgie et syndrome canalaire

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Les radiculalgies et les syndromes canalaires regroupent des manifestations cliniques (douleurs, troubles sensitifs..) liées respectivement à la compression d’un nerf périphérique ou d’une racine nerveuse. La démarche clinique s’intéressera prioritairement à éliminer une pathologie sous-jacente à recherche de signes de gravité posant l’indication à une exploration radiologique (voire une prise en charge chirurgicale) en urgence.

Lomboradiculalgies des membres inférieurs

  • Généralités

    • Définition

      • Douleur déclenchée par conflit avec une racine nerveuse
      • Lombo-cruralgie = L3 ou L4
      • Lombo-sciatique = L5 ou S1
    • Epidémiologie

      • Fréquente
      • Pic entre 30 et 40 ans
    • Etiologies

      • Lombo-radiculalgies communes
        • Hernie discale = conflit disco-radiculaire
        • Arthrose
      • Lombo-radiculalgies symptomatiques
        • Facture-tassement ostéoporotique
        • Tumorale
          • Métastase
          • Lymphome
          • Myélome
          • Tumeur intracanalaire
        • Infectieuse
          • Spondylodiscite
          • Méningo-radiculite infectieuse
        • Inflammatoire : spondylarthrite inflammatoire chronique
  • Diagnostic

    • Arguments pour une lomboradiculalgie commune

      • Terrain
        • Sujet jeune ou âgé
        • Antécédent de lombalgies
      • Trajet mono-radiculaire, lombalgies associées
      • Rythme mécanique, facteur déclenchant, intensité d’emblée maximale
      • En faveur d’une origine discale :
        • Impulsivité à la toux ou à la défécation
        • Signe de la sonnette
        • Manoeuvre de Lasègue positif : direct ou surtout croisé (sciatalgies)
        • Manoeuvre de Léri positif (cruralgies)
    • Arguments pour une lomboradiculalgie symptomatique

      • Terrain
        • Sujet âgé
        • Altération de l’état général, fièvre
      • Trajet pluri-radiculaire, pas de lombalgies associées
      • Rythme inflammatoire, pas de facteur déclenchant, aggravation progressive
    • Interrogatoire

      • Terrain et antécédents
      • Prises de médicaments et toxiques
      • Signes fonctionnels : caractéristiques de la douleur
        • Siège et trajet et irradiations de la douleur
          • L2 : méralgie en raquette (face antérieure de cuisse)
          • L3 : partie supéro-externe de la fesse, face antérieure de cuisse, face interne du genou
          • L4 : partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse, face antérieure du genou, face antéro-interne de la jambe de long de la crête tibiale
          • L5 : fesse, face externe de cuisse et du genou, face antéro-externe de la jambe, malléole externe, dos du pied, hallux (évocateur de trajet L5 : flèche inguinale et bracelet/ étau de cheville)
          • S1 : fesse, face postérieure de cuisse, creux poplité, face postérieure de jambe, malléole externe, face latérale du pied jusqu’au 5e orteil
        • Caractère uni ou bilatéral
        • Rythme de la douleur : mécanique ou inflammatoire
        • Influence des sollicitations mécaniques rachidiennes
        • Mode de début et d’évolution des douleurs
          • Début brutal, évolution stable
          • Début insidieux, évolution progressive
        • Retentissement sur la vie quotidienne
      • Signes associés
        • Déficit sensitif ou moteur perçu par le malade
        • Troubles de la fonction sphinctérienne
    • Examen physique

      • Examen clinique général dont température
      • Syndrome rachidien
        • Troubles de la statique (attitude antalgique, contracture paravertébrale)
        • Douleur rachidienne (à la palpation des épineuses)
        • Raideur rachidienne (indice de Schöber, distance doigts-sol)
      • Syndrome radiculaire
        • Douleur radiculaire : selon trajet nerveux
        • Signe de la sonnette (douleur radiculaire reproduite à la palpation d’une vertèbre lombaire)
        • Manoeuvre de Lasègue : nerf sciatique (L5/S1)
        • Manoeuvre de Léri : nerf crural (L3/L4) avec déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension
      • Examen neurologique
        • Signes déficitaires sensitifs
        • Signes déficitaires moteurs  
          • Psoas pour L2
          • Psoas et quadriceps pour L3
          • Quadriceps pour L4
          • Loge antéro externe (releveur des orteils, péroniers latéraux jambier antérieur) avec marche sur les talons et moyen fessier pour L5
          • Tibial postérieur, fléchisseurs des orteils, triceps sural avec marche sur la pointe des pieds pour S1
        • Abolition des réflexes ostéo-tendineux
          • Rotulien pour L3 et L4
          • Achilléen pour S1
          • Pas de réflexe L5
        • Recherche d’un syndrome de la queue de cheval
          • Incontinence fécale ou anale, ou rétention d’urines/de selles
          • Hypoesthésie en selle ou perte du tonus sphinctérien au toucher rectal
      • Signes de gravité
        • Lomboradiculalgie paralysante = déficit moteur < 3/5
        • Syndrome de la queue de cheval
        • Hyperalgie = résistance aux antalgiques de palier 3 (urgence relative)
        • Signes de gravité = indication de TDM/IRM en urgence, urgence chirurgicale
    • Examens complémentaires

      • Aucun examen complémentaire si lombosciatique discale typique chez un patient jeune
      • Radiographie du rachis si
        • Adolescent ou > 65 ans
        • Antécédent d’infection récente, de fièvre, de tumeur, tableau atypique
        • Douleur persistante à J15 ou aggravation secondaire
      • Scanner ou IRM rachidienne
        • En urgence si signes de gravité
        • A 6-8 semaines si échec du traitement médical
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Repos et arrêt de travail le plus court possible
      • Traitement symptomatique
        • Antalgiques, AINS
        • Myorelaxants
        • Infiltrations de corticoïdes si persistance de douleurs intenses
      • Traitement chirurgical (discectomie) après scanner/IRM
        • Si échec à 6-8 semaines du traitement symptomatique
        • Complications : infection, hématome, fibrose secondaire, récidive, lombalgie chronique
    • Mesures associées au traitement

      • Kinésithérapie pour rééducation à distance
      • Ergothérapie : orthèse lombaire
      • Déclaration en maladie professionnelle si profession à risque incriminée
  • Canal lombaire étroit

    • Diagnostic

      • Clinique
        • Claudication radiculaire
          • Radiculalgies apparaissant à l’effort avec limitation du périmètre de marche
          • Disparition des douleurs en quelques minutes après arrêt
        • Diagnostics différentiels
          • Claudication vasculaire
            • Abolition des pouls
            • Douleur disparaissant en quelques secondes
          • Claudication médullaire
            • Syndrome pyramidal à l’effort
            • Indolore
        • Signes de gravité
          • Déficit moteur
          • Amyotrophie
      • Examens complémentaires
        • Radiographies du rachis (arthrose, pincement discal)
        • Scanner ou IRM du rachis (diamètre sagittal antéro-postérieur < 12 mm et transversal < 15 mm)
        • Saccoradiculographie
    • Prise en charge

      • Traitement chirurgical
        • Laminectomie décompressive en urgence si déficit neurologique
        • Arthrodèse si instabilité rachidienne (non urgent)

Névralgie cervico-brachiale

  • Généralités

    • Définition

      •  Souffrance du plexus brachial (C5-C8/T1)
    • Etiologies

      • Névralgies cervicobrachiales communes
        • Arthrose
        • Conflit disco-radiculaire
      • Névralgies cervicobrachiales symptomatiques
        • Traumatique : fracture ou luxation cervicale
        • Tumorales
          • Métastase
          • Lymphome
          • Myélome
          • Tumeur intracanalaire
          • Syndrome de Pancoast-Tobias ++
        • Infectieuses
          • Spondylodiscite
          • Méningo-radiculite  
        • Affection neurologique
          • Syringomyélie
          • Neurinome
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain et antécédents
      • Prises de médicaments et toxiques (tabagisme ++)
      • Anamnèse, mode d’apparition
      • Signes fonctionnels : caractéristiques de la douleur
        • Mode d’apparition et d’évolution
        • Facteurs soulageants et aggravants
        • Type et horaire de la douleur
        • Trajet et irradiations
    • Examen physique

      • Examen général dont température
      • Syndrome rachidien
        • Troubles de la statique (attitude antalgique, contracture paravertébrale)
        • Douleur rachidienne (à la palpation des épineuses)
        • Raideur rachidienne
      • Syndrome radiculaire
        • Douleur radiculaire, à l’étirement du plexus brachial ++
        • Signe de la sonnette (douleur radiculaire reproduite à la palpation d’une vertèbre cervicale)
      • Examen neurologique ++
        • Signes déficitaires sensitifs, moteurs, et réflexes
        • Racine

          Réflexe

          Déficit moteur

          Territoire sensitif

          C5

          Bicipital

          Abduction du bras

          Rotation de l’épaule

          Moignon de l’épaule

          C6

          Stylo-radial

          Flexion du coude

          Supination

          Face externe du MS

          C7

          Tricipital

          Extension du coude et poignet

          Pronation

          Face postérieure du MS

          C8-T1

          Cubito-

          pronateur

          Flexion & écartement des doigts

          Face interne du MS

        • Recherche d’un syndrome de compression médullaire
          • Syndrome rachidien
          • Syndrome lésionnel
          • Syndrome sous-lésionnel ++
        • Si névralgie cervico-brachiale C8-T1, rechercher un syndrome de Pancoast-Tobias
          • Tumeur de l’apex pulmonaire
          • Lyse costale des deux premières côtes
          • Syndrome de Claude Bernard Horner : ptosis, myosis, enophalmie
    • Examens complémentaires

      • Radiographies du rachis cervical face + profil + 3/4 systématiques
      • Bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP
      • Scanner et IRM du rachis cervical
        • Si suspicion de névralgie cervico-brachiale symptomatique
        • Ou si échec du traitement médical à 6-8 semaines
      • Radiographie thoracique (syndrome de Pancoast-Tobias) si névralgie cervico-brachiale C8-T1
  • Prise en charge

    • Repos, collier d’immobilisation
    • Traitement symptomatique
      • Antalgiques simples
      • AINS voire corticothérapie générale
      • Si échec : infiltrations de corticoïdes (après TDM/IRM)
    • Rares indications chirurgicales (si déficit moteur)

Syndromes canalaires

  • Syndrome du canal carpien

    • Généralités

      • Définition : compression du nerf médian lors de sa traversée du canal carpien
      • Rappels d’anatomie : nerf médian
        • Sensibilité
          • Face palmaire des 3 premiers doigts et de la moitié du 4e
          • Face dorsale des 2e et 3e phalanges de l’index, du majeur et de la moitié du 4e doigt
        • Motricité : muscles de la loge thénar (opposant du pouce)
      • Epidémiologie
        • Syndrome canalaire le plus fréquente (1% en population générale)
        • Femme ménopausée (75% des cas)
        • Bilatéral dans 50% des cas
      • Etiologies
        • Idiopathique dans 50% des cas
        • Traumatique (séquelle d’une fracture du radius, activités professionnelles répétées ++)
        • Endocrinien : diabète, grossesse, hypothyroïdie, acromégalie
        • Rhumatismal : ténosynovite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde ++)  ou infectieuse (BK), arthrose, microcristaux (goutte, CCA, hydroxyapatite)
        • Amylose
        • Insuffisance rénale chronique

     

    • Diagnostic

      • Examen physique
        • Signes sensitifs
          • Acroparesthésies dans le territoire du nerf médian, irradiant vers l’avant-bras, à recrudescence nocturne, disparaissant en secouant la main ou dans l’eau chaude
          • Manoeuvres de reproduction de la douleur (faible spécificité)  
            • Tinel : percussion de la face antérieure du poignet
            • Phalen : flexion forcée du poignet pendant une minute
        • Signes de gravité
          • Paresthésies permanentes (maladresse)
          • Déficit moteur (opposant du pouce ++)
          • Amyotrophie de l’éminence thénar
      • Examens complémentaires
        • Biologie : glycémie à jeûn, TSH, créatinine
        • Radiographie du poignet : face + profil + incidence du défilé carpien
        • +/- Echographie du poignet
        • Electroneuromyogramme
          • Indications
            • Forme déficitaire (en urgence)
            • Déclaration en maladie professionnelle
            • En pré-opératoire (= médico-légal)
          • Atteinte du nerf médian au poignet = tracé neurogène
          • Atteinte démyélinisante : diminution des vitesses de conduction et allongement du temps de latence
          • Atteinte axonale associée : facteur de mauvais pronostic
    • Prise en charge

       

      • Traitement étiologique (cf supra - étiologies)
      • Déclaration en maladie professionnelle
      • Traitement médical
        • Orthèse de repos, en position neutre
        • Infiltrations de corticoïdes dans le canal carpien
      • Traitement chirurgical : neurolyse du nerf médian
        • En urgence si signes de gravité
        • Ou en cas d'échec du traitement médical
  • Autres syndromes canalaires

    • Syndrome de la loge de Guyon
      • Compression du nerf ulnaire au poignet
      • Clinique
        • Paresthésies et douleurs du 5e doigt
        • Déficit moteur de l’éminence hypothénar
    • Au membre supérieur
      • Epicondylalgie latérale : compression du nerf radial sous l’arcade du court supinateur
      • Syndrome de la traversée thoraco-brachiale : radiculagie C8-D1
      • Syndrome du nerf supra-scapulaie : scapulalgie et amyotrophie de la loge sus-épineuse
    • Au membre inférieur
      • Méralgie paresthésique : compression du nerf fémoro-cutané latéral avec hypoesthésie en raquette de la face externe de cuisse
      • Syndrome du canal tarsien : compression du nerf tibial postérieur
      • Syndrome de Morton : nerf digital dans le tunnel intermétatarsien
      • Syndrome d’Alcock : compression du nerf pudendal

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