mymedschool.fr

S'inscrire CONNEXION
Devenir premium !

Item 097

cas cliniques associés

NB : Les cas cliniques spécifiés en VERT sont les cas que vous avez déjà étudiés.

noter le cours

Donner une note pour évaluer ce cours et gagner 5 Mymedcoins en retour.
PAS
SATISFAISANT
TRÈS
SATISFAISANT
Notre objectif est de vous apporter les meilleurs contenus pour vous aider à progresser.
VALIDER MA NOTE

Mon espace de travail

ITEM 097
Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une migraine, une névralgie du trijumeau et une algie de la face.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Migraine, algie vasculaire de la face sont des céphalées primaires (sans lésion identifiable sous-jacente) et chroniques évoluant par crise. Le diagnostic positif est clinique basé sur l’interrogatoire et sur la normalité de l’examen physique. Les examens complémentaires, pratiqués en cas de doute diagnostique, sont par définition normaux dans les céphalées primaires. La prise en charge thérapeutique repose sur le traitement de la crise (soulager la céphalée) et la diminution de la fréquence des crises (traitement de fond).

Migraine

  • Généralités

    • Définition

      •  Accès intermittents de céphalées paroxystiques séparées par des intervalles libres
    • Epidémiologie

      • Prévalence : Très fréquent 12% de la population
      • Terrain : femme (SR 3F/1H) entre 10 & 40 ans ; résolution partielle ou totale après 50 ans
    • Physiopathologie

      • Origine multigénique - formes familiales dans le cadre de maladies particulières (CADASIL, MELAS, angiomatose de Sturge Weber)
      • Théories
        • Vasculaire = vasodilatation de vaisseaux intracrâniens, vasoconstriction en cas d’aura
        • Neurogène = activation du système trigémino-vasculaire avec un rôle majeur de la sérotonine
    • Facteurs déclenchants

      • Psychiques : stress, anxiété, contrariété, émotion, etc.
      • Sensoriels : lumière, bruits, odeurs particuliers
      • Endogènes : modifications hormonales, irrégularité du rythme veille sommeil, exercice physique, fatigue, etc.
      • Certains aliments : chocolat, menthe, fromage, alcool, oeufs, etc.
      • Physiques : changement climatique, altitude
      • Exogènes : chomage, changement de travail, etc.
    • Conséquences

      • Pas de mise en jeu du pronostic vital
      • Maladie handicapante sur le plan fonctionnel selon intensité & fréquence des crises ; affecte les jeunes actifs
      • Coût estimé à 800 M€/an - hors pertes de productivité (8 jours/an/malade)
  • Diagnostic

    • Le diagnostic repose sur la description des crises
    • Anamnèse

      • Antécédents familiaux fréquents
      • Existence d’un facteur déclenchant identifié par le patient
      • Elimination d’une autre cause de céphalées
        • HTA
        • Trauma cranien
        • Affection tumorale
        • Affection organique : rachidienne, ORL, ophtalmologique, dentaire, névralgique
    • Migraine sans aura

      • Présence des critères IHS de la migraine sans aura
        • Au moins 5 crises de céphalées durant entre 4 et 72h accompagnées de nausées/vomissements ou phono-photophobie
        • Avec au moins deux des caractéristiques suivantes
          • Unilatérale, à bascule
          • Pulsatile
          • Intensité modérée à sévère 
          • Aggravé par des activités physiques de routine (escaliers)
      • Absence d’autre anomalie à l’examen neurologique ++
    • Migraine avec aura

      • Définition de l'aura
        • Dysfonctionnement cérébral transitoire se traduisant par des symptomes typiques (par ordre de fréquence) :
          • Troubles visuels
          • Troubles sensitifs
          • Troubles du langage
          • Troubles moteurs
      • Critères diagnostiques
        • Présence d’une aura - soit au moins 2 crises de symptômes neurologiques répondant à 3 des critères suivants
          • Symptômes
            • Perturbation unilatérale du champ visuel
            • Paresthésies, engourdissement unilatéral
            • Faiblesse musculaire unilatérale
            • Aphasie ou difficulté à l’élocution inclassable
          • Développement progressif sur > 4 min
          • Durée < 60 min
        • Associée à la présence d’une céphalée apparaissant après un intervalle libre < 60 min
      • Différents types d’aura
        • Auras visuelles ou migraine ophtalmique
          • La plus fréquente
          • Prodromes qq heures avant la céphalée : troubles digestifs variables, modification de l’appétit ou de l’humeur
          • Phénomènes visuels
            • Scotome scintillant de distribution latérale homonyme
            • Phosphènes, taches lumineuses ou scintillantes
            • Scotome hémianopsique, zigzags colorés, flash répétés
        • Auras sensitives
          • Paresthésies unilatérales des mains / poignets ou de la région péribuccale homolatérale
          • Rarement, troubles de la proprioception
        • Troubles du langage variés, moins fréquents
        • Troubles moteurs (rares)
      • Déroulement de l’accès migraineux avec aura
        • Début marqué par l’aura puis apparition progressive d’autres symptomes constituant la marche migraineuse
        • Aura pendant 20-30 min
        • Disparait progressivement puis apparition de la céphalée (souvent controlatérale)
    • Autres variétés de migraines

      • Migraine basilaire : céphalée précédée par des signes de souffrance du tronc cérébral ou des lobes occipitaux
      • Migraine ophtalmoplégique : paralysie oculomotrice au décours (parfois plusieurs jours)
      • Migraine rétinienne : crises répétées de scotomes ou CMT
    • Diagnostics différentiels

      • Devant une migraine commune
        • Céphalée de tension = céphalées simples
          • Allure chronique
          • Crises beaucoup plus fréquentes
          • Absence des signes d’accompagnement
        • Céphalées/algies de la face paroxystiques
          • MAV
          • Algie vasculaire de la face
          • Poussée hypertensive dans le cadre d’un phéochromocytome
          • Blocage aigu de la circulation du LCR
        • En l’absence de caractère paroxystique
          • Céphalée symptomatique d’un processus expansif intra-crânien
          • Céphalées post-traumatiques
      • Devant une migraine avec aura
        • AIT
        • Crise comitiale partielle
    • Examens complémentaires

      • TDM cérébral : indiqué devant
        • Modification du profil évolutif, céphalées devenues continues
        • Unilatéralité stricte
        • Durée inhabituelle des crises
        • Association à des crises comitiales
        • Début après 40 ans
        • Sémiologie atypique, examen neurologique anormal
      • EEG : pas de valeur diagnostique ni pronostique dans la migraine selon IHS
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Début aux alentours de la puberté
      • Evolue par crises
      • Périodicités des accès variable ; type de crises variable
      • De plus en plus rare après 40 ans
    • Complications

      • Etat de mal migraineux
        • Existence de migraines continues ou subintrantes au delà de 72h
        • Résistant au traitement
        • Pouvant aboutir à une déshydratation ou à une prostration
        • Souvent lié à une intoxication médicamenteuse (antalgiques) associée à des céphalées de tension
      • Infarctus migraineux (exceptionnel : non régression des signes de l’aura chez un patient migraineux avec aura connu)
      • Lié au traitement : ergotisme aigu (convulsions, hallucinations, céphalées, gangrènes ischémiques vasoconstrictives), céphalées par abus médicamenteux
      • Chronicisation : transformation d’une céphalée épisodique en céphalée continue
  • Prise en charge

    • Traitement de la crise

      • Moyens non médicamenteux
        • Eviction du facteur déclenchant

        • Arrêt des activités, repos au calme

        • Mesures physiques (massage, chaud/froid, boisson, sucre, etc.) variant d’un patient à l’autre

      • Traitement médicamenteux
        • Indications

          • Patient déjà traité par traitement non spécifique, poursuivre si efficace hors contre indications ; si inefficace passer aux traitements spéficiques

          • Patient déjà traité par traitement spécifique, ne pas modifier

        • Modalités

    Traitements non spécifiques

    Traitements spécifiques

    • AINS (Ibuprofène, Kétoprofène)

    • Aspirine + Métoclopramide

    • (Paracétamol en monothérapie)

    • Triptans

    • Tartrate d’ergotamine

    • Dihydroergotamine par voie nasale

     
    • Traitement de fond

      • RHD : éviter les facteurs déclenchants repérés à l’interrogatoire

      • Traitement médicamenteux

         

        • Indications

          • Chez un patient ayant consommé son traitement > 6 fois sur les 3 derniers mois

          • Chez un patient faisant plus de deux crises par mois

        • Modalités

          • En monothérapie

          • En première intention béta-bloquant (Propranolol ou Métoprolol)

            • Augmenter de manière progressive pour améliorer la tôlérance sur l’asthénie et le risque d’hypotension

            • Prévenir que l’efficacité survient aux alentours de la 6e semaine de traitement

          • Amitryptiline (Laroxyl) si CI aux béta-bloquants

          • En deuxième intention anti-épileptique - hors AMM (Valproate ou Gabapentine)

          • Plus de place des dérivés de l’ergot de seigle

    • Mesures associées

      • Information & éducation du patient

      • Soutien psychologique

      • Agenda des crises

        • Tenue indispensable pour évaluer la sévérité de la maladie

        • Permet de poser l’indication d’un traitement de fond (cf. supra)

    • Prise en charge d’un état de mal migraineux

      • Hospitalisation en urgence en service de neurologie

      • Traitement symptomatique
        • Au lit, en chambre seule, à l’abri des facteurs déclenchants, dans l’obscurité ; réassurance

        • Arrêt des thérapeutiques antimigraineuses en cours

        • Réhydratation ; IV & antiémétiques si vomissements

        • Visites proscrites à la phase initiale

      • Traitement spécifique
        • Sumatriptan

          • 6 mg en sous cutané

          • Contre indiqué si érgotisme ou si dérivés de l’ergot de seigle arrêtés depuis < 24h

        • En deuxième intention Amitriptyline (Laroxyl)

Névralgie du trijumeau

  • Généralités

    • Anatomie

      • Naissance du V à la partie ventrale du sillon bulbo-protubérantiel
      • L’axone du premier neurone passe par la fente sphénoïdale avant de rejoindre le ganglion de Gasser
      • Les axones du 2e neurone se répartissent en trois branches nerveuses V1, V2 et V3 ; avec une composante sensitive et une composante motrice (masticateurs)
      • L’angle de la mandibule est innervé par C2-C3 (somesthésie)
    • Epidémiologie

      • Plus fréquent chez la femme ; début après 50 ans
      • Incidence faible 5/100 000 habitants
    • Etiologies

      • Cause inconnue (parfois boucle vasculaire irritant le trijumeau à l’ARM - mécanisme par hyperactivité inadaptée des neurones - “épilepsie like?”)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Le diagnostic est anamnestique dans les cas typiques
      • Caractéristiques
        • Douleurs faciales atroces à début brutal, paroxystique
        • Eclairs fulgurants très brefs ou décharges électriques
        • Déchargeant rapidement pendant quelques secondes à quelques minutes, obligeant le sujet à stopper toute activité
      • Topographie
        • Strictement unilatérale et non à bascule
        • Strictement dans le territoire du V, le plus souvent V2 ou V3
        • Déclenchement spontané ou par le contact d’une zone gachette
        • Période réfractaire après la crise ou le contact avec la zone gachette ne déclenche plus la douleur
    • Examen neurologique

      • Doit être strictement normal
      • Notamment réflexe cornéen conservé
    • Examens complémentaires

      • ARM, indiqué seulement en cas de résistance à un traitement médical correctement conduit

    • Diagnostic différentiel

      • Névralgie secondaire du trijumeau (cf. infra)
      • Affection dentaire / ORL / sinusite / algie vasculaire de la face
      • Maladie de Horton
  • Evolution

    • Tendance à s’aggraver avec l’âge ; espacement des phases de rémission
    • Le sommeil reste cependant épargné à tous les stades de la maladie
  • Prise en charge

    • Traitement médical

      • Première intention
        • Carbamazépine (Tégrétol) PO 500 mg/24h
        • Si efficace, affirme le diagnostic
        • Contre indications : grossesse, allaitement, BAC, IHC
        • Prescrire sous contraception efficace si femme jeune
      • Seconde intention en cas d’échec
        • Clonazepam (Rivotril)
        • Amitriptyline (Laroxyl)
    • Autres traitements

        • Indications : forme résistante au traitement médical bien conduit
        • Modalités
          • Alcoolisation des branches périphériques du trijumeau
          • Thermocoagulation sélective percutanée du ganglion de Gasser
            • Résultats excellents
            • Antalgie sans perte de sensibilité épicritique, pas même cornéenne
            • Risque de rechute
          • Décompression chirurgicale (si compression objectivée en ARM)
          • Lésions à l’aiguille percutanée du V
  • Névralgie secondaire du Trijumeau

    • Définition

      • Névralgie dans le territoire du trijumeau symptomatique d’une affection locale ++
    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Douleur paroxystique associée à un fond douloureux permanent
        • D’emblée dans les 3 territoires du V
        • Accompagnée d’une atteinte des autres paires crâniennes
        • Pas de zone gâchette en général
      • Examen neurologique anormal
        • Hypo-esthésie dans le territoire du V
        • Atteinte des muscles masticateurs
    • Etiologies

      • Centrales : lésions bulbo-protubérantielles
        • SEP
        • Syringobulbie
        • Tumeur
        • AVC du TC (Wallenberg par exemple)
      • Périphériques
        • Tumeur de l’angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII)
        • Méningiome de la paroi du sinus caverneu / de la faux du cervelet
        • Cholestéatome
        • Sarcoïdose
        • Zona du Gasser
        • Lésion d’une branche (sinusite dentaire, traumatisme facial, GAFA, uvéite antérieure, tumeur de la base du crâne)
    • Examens complémentaires

      • Selon le contexte ++
      • NFS Pq CRP
      • Bilan ORL & stomatologique
      • Imagerie
        • Rx base du crâne & sinus
        • PEV +/- IRM
        • TDMc et surtout IRMc
        • PL à discuter

Algie Vasculaire de la Face

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Affection rare touchant surtout l’homme jeune (9H/1F)
      • Age de début typiquement précoce entre 10 & 30 ans
    • Physiopathologie

      • S’apparente à la migraine
      • Mécanisme vasculaire ( & traitement proche)
  • Diagnostic

    • Le diagnostic repose sur l'anamnèse

      • Facteur déclenchant
        • Souvent retrouvé par le patient
        • OH, tabac sont souvents incriminés
      • Caractéristiques de la douleur
        • Début brutal, très violente, atroce, à type d’arrachement / broiement / brûlure intense
        • Strictement unilatérale, maximale dans la région péri-orbitaire et maxillaire supérieure
        • Fréquemment associée à
          • Une agitation / déambulation du patient
          • Des troubles vasomoteurs homolatéraux à la douleur
            • Injection conjonctivale, larmoiement
            • Obstruction / rhinorrhée
            • Signe de Claude Bernard Horner
        • Tous les signes disparaissant en même temps que la douleur
      • Périodicité
        • Par périodes de 2 à 8 semaines où les crises sont brèves, quotidiennes (2-3/24h)
        • A heure fixe, souvent nocturnes
      • Evolution typique
        • Evolution périodique par salves douloureuses
        • De 15 min à 3 heures, 1 à 3/j pendant 2 à 8 semaines 1 à 2 fois par an  
        • Avec fixité de la topographie douloureuse
        • Signes vasomoteurs & sécrétoires d’accompagnement
        • Episodes séparés par des intervalles libres complets
    • Différentiels

      • Névralgie du trijumeau
      • Autres causes de douleur, de CBH, etc.
      • C’est la périodicité qui fait le diagnostic
  • Prise en charge

    • Traitement de la crise

      • Crise mineure : antalgiques simples
      • Accès sévères : 2 traitements ont fait la preuve de leur efficacité
        • Sumatriptan (Imigrane) injectable ; 6 mg SC sans dépasser 2 injections par jour, calme la crise en 5 à 10 minutes
        • Oxygénothérapie au MHC 7 L/min pendant 15 min ; en cas d’inefficacité ou de contre indication au Sumatriptan
    • Traitement de fond

      • Eviction des facteurs déclenchants (OH, tabac)
      • Pendant la période douloureuse ou au long cours, proposer
        • Verapamil (Isoptine) sous surveillance cardiologique ; 120 mg*4/j (efficace mais hors-AMM)
        • Méthysergide (Desernil) à doses progressives pour aboutir aux posologies efficaces ; arrêter deux jours par semaine pour éviter les risques d’ergotisme

En rapport...

auto-evaluation

Mon niveau de connaissance sur l'Item 097

MYMEDSCHOOL.fr

Devenez Premium !

Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs disposant d'un compte Premium.

Vous pouvez modifier votre abonnement dès maintenant en cliquant ci-dessous.

Devenir Premium Annuler

Passer en mode bloc-notes

Êtes-vous sûr ?

Attention vous vous apprêtez à réinitialiser votre bloc-notes avec le contenu du cours original. Toutes les modifications que vous avez effectuées seront ecrasées.

Réinitialiser Annuler

Retourner à l'original ?

Êtes-vous sûr ?

Vous vous apprêtez à fermer votre bloc-notes et retourner à la fiche de synthèse fournie par MYMEDSCHOOL. Les modifications effectuées dans votre bloc-notes seront conservées et vous pourrez les consulter à nouveau par la suite.

Continuer Annuler

MYMEDSCHOOL.fr

Contacter l'auteur de ce contenu

Votre message sera transmis par e-mail à l'auteur. L'adresse e-mail associée à votre compte sera indiquée afin que l'auteur puisse vous répondre.

Envoyer

MYMEDSCHOOL.fr

Vous devez être connecté pour accéder à ce contenu.

Vous pouvez créer un compte gratuitement en cliquant sur "Créer un compte".

Connexion Créer un compte
Retourner à l'accueil