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ITEM 098
Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

- Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.

- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Les céphalée sont un motif de consultation extrêmement fréquent, en médecine générale comme  en service d'accueil des urgences. Les étiologies sont multiples, le plus souvent bénignes, mais cette plainte peut aussi amener au diagnostics de pathologies extrêmement grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme. L'orientation diagnostique est basée en grande partie sur l'interrogatoire et l'examen clinique, qui sont d'une grande valeur dans cette pathologie. Ils vont permettre de guider l'attitude thérapeutique et notamment la prescription des examens complémentaires dans les cas où ils sont nécessaires. La céphalée peut être un mode de révélation du syndrome d'hypertension intracranienne, dont le diagnostic et la prise en charge sont décrits en deuxième partie de cette fiche. 

Céphalées aiguës et chroniques

  • Généralités

    • Etiologies

      • Céphalées récentes inhabituelles = secondaires JPDC
        • Installation brutale, maximale d’emblée : hémorragie méningée jusqu'à preuve du contraire

        • Installation rapidement progressive

          • Sd HTIC (possiblement sur AVC hémorragique, processus expansif intracranien)

          • Sd méningé

          • Maladie de Horton

          • TVC

          • Dissection des artères cervico-encéphaliques

          • Encéphalopathie hypertensive

          • Céphalées toxiques

          • Céphalées d’origine extra neurologique

          • Sd post PL un peu à part (contexte)

      • Céphalées anciennes habituelles = primaires sauf exceptions

        • Evolution paroxystique

          • Migraine

            • Différencier migraine avec et sans aura

            • Caractéristique

              • n°1 = céphalée habituelle pour le patient

              • Siège = hémicrâne avec alternance

              • Type = pulsatile

              • Intensité = modérée à sévère

              • Facteurs modifiants = augmentées à l’effort / bruit et lumière

              • Signes associés = n/v & p-p-phobie

              • Durée des crises = 4 à 72h

              • Rechercher une aura migraineuse

            • Pas d’examen complémentaire devant migraine typique avec critères réunis

          • Céphalées de tension épisodiques

            • 2e cause à évoquer devant des céphalées chroniques

            • Caractéristiques

              • Siège = diffus, bilatéral, cervico-occipital ++

              • Type = en casque avec impression de lourdeur

              • Intensité = légère à modérée, activités restent possibles

              • Facteurs modifiants = le stress ++ pas d’aggravation à l’effort

              • Signes associés = NON

              • Durée des crises = durée de 30min à 7j

              • Terrain dépressif/anxieux souvent associé

            • Examens complémentaires = aucun si critères descriptifs réunis, habituelle & ancienne

          • Algies de la face (AVF, névralgie du V)

            • Névralgie du trijumeau

              • Névralgie essentielle

                • douleur à type de décharges électriques

                • Atteinte unilatérale en RG dans le V2

                • Existence d’une “zone gachette”

                • Pas de fond douloureux intercritique

                • Pas d’anomalie à l’examen neurologique

              • Névralgie secondaire

                • Atteinte d’autres paires crâniennes

                • Diminution/abolition du réflexe cornéen

                • Hypoesthésie faciale

                • Anomalies motrices, syndrome cérébelleux

            • Algie vasculaire de la face

              • Douleur périorbitaire très intense

              • Chez homme jeune avec prise OH

              • Signes végétatifs associés (larmoiement)

          • Céphalées post TC

            • A l’aigu rechercher HSD, HED, HSA => TDM +++

            • Subaigu rechercher dissection ou HSD chronique

            • Chronique rechercher “syndrome des traumatisés crâniens” = céphalées sans anomalie clinique, associé à irritabilité, trouble du sommeil et de la concentration

        • Evolution permanente

          • Céphalées chroniques quotidiennes (rechercher abus médicamenteux ++)

            • Dure plus de 4h par jours sans traitement, plus de 15j/mois plus de 3mois sans substrat lésionnel ou symptomatique

            • Facteurs associés = abus médicamenteux +++, troubles anxieux et dépressifs, addictions, troubles de la personnalité

            • Prise en charge = sevrage antalgique puis introduction progressive d’amitryptilline, soutien psy, TCC

          • Céphalées des affections générales

          • Céphalées post-TC ici aussi
  • Diagnostic

    • L'orientation diagnostique repose sur la différenciation des situations suivantes 

      • Céphalées “ancienne et habituelle” (migraine primitive, céphalées de tension, etc.)

      • Céphalées “récente et inhabituelle” (grave => impose une prise en charge urgente => HM, tumeur, Horton, etc.)

      • Selon l’avis subjectif du patient (la distinction en termes de jours vs semaines vs mois n’est pas très intéressante)

    • L'étape suivante est la caractérisation du type de douleur

      • Type de douleur : pesanteur, brûlures, décharges, etc.

      • Localisation les irradiations

      • Mode évolutif : fluctuant ou permanent

      • Pulsatilité

      • Présence d’anomalie à l’examen neurologique

      • Présence de signes d’accompagnement : nausées, vomissements, phonophotophobie, acouphènes, trouble de vision, etc.
    • Rechercher une cause de céphalée "non neurologique"

      • Cause ophtalmologique => examen ophtalmo le plus complet possible notamment PIO ++
      • Cause ORL => id. examen complet éliminer sinusite bloquée ++ palpation des sinus frontaux & maxillaires
      • Cause stomatologique => examen buccodentaire (abcès dentaire ++)
    • Interrogatoire

      • Terrain = ATCD céphalées, FdR CV, cancer
      • Prises médicamenteuses OH drogues

      • Anamnèse = notion de trauma, contage, voyage, moment et circonstances précises d’apparition

      • Signes fonctionnels

        • Caractéristiques de la céphalée

          • Mode d’installation (brutal ou progressif)

          • Siège, irradiation, type, intensité

          • Evolution (fluctuante, durée, progressive)

          • Facteurs modifiants

          • Efficacité des ttt entrepris

          • Retentissement socio professionnel si chronique

        • Recherche de signes associés

          • Nausées, vomissements, phonophotophobie, AEG, fièvre

          • Trouble de vision, de conscience, cervicalgie
    • Examen physique

      • Prise des constantes

        • PA, T°, glycémie capillaire

        • GCS

      • Signes de gravité

        • Sd méningé (raideur nuccale, p-p-phobie, AEG, fièvre)

        • Sd HTIC (céphalées, n/v en jet, BAV diplopie, tr. de conscience)

        • Signes de localisations ; examen neurologique complet

          • Déficit S/M, paresthésies, ROT

          • examen des pupilles & RPM ++

          • CBH

      • Orientation étiologique

        • AVC : auscultation et recherche d’un souffle, coeur & TSA

        • HTIC : FO ++

        • GAFA : BAV, oeil rouge, palpation des globes, PIO

        • Sinusite : palpation des sinus, recherche de rhinorrhé, obstruction

        • Horton : Palpation des AT PMZ si > 50 ans

    • Examens complémentaires

      • Examens systématiques devant une céphalée brutale
        • TDM cérébral non injecté recherche HTIC, HM, lésion focale

        • puis PL et examen du LCR si TDM N

          • Systématiquement même en l’absence de Sd méningé et de fièvre

          • Rechercher méningite & hémorragie méningée

      • Bilan complémentaire selon le contexte

        • ED TSA devant tout CBH

        • IRM cérébrale

        • VS-CRP

        • HbCO
    • Présentations classiques

      • Céphalée + mydriase + diplopie + ptosis = atteinte du III par anévrisme 
      • Céphalée + CBH = dissection CI homolatérale 

      • Céphalée + BAV unilat + oeil blanc non douloureux chez le sujet âgé = Horton

      • Céphalée + BAV unilat + oeil rouge & douloureux = GAFA

      • Céphalée + obnibulation +/- téguments rouge cochenille +/- contexte hivernal = évoquer intoxication au CO

        Différencier HTIC & syndrome méningé

Syndrome d'hypertension intra-cranienne (HTIC)

  • Généralités

    • Définition

      • Augmentation de la pression hydrostatique du LCR > 15 mmHg (N = 10 mmHg en position couchée)
    • Etiologies

      • Tumorales : tumeurs intra-craniennes
      • Vasculaires : hématome intracérébral, infarctus cérébral, hémorragie méningée, thrombophlébite
      • Traumatiques : HED, HSD, contusion, hématome intracérébral post-traumatique
      • Encéphalopathie hypertensive
      • Infectieux : abcès, encéphalite, méningite bactérienne
      • Hydrocéphalie congénitale
      • HTIC pseudo-tumorale (diagnostic d’élimination)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Céphalées = matinales ou en deuxième partie de nuit, augmentées toux/position couchée/effort, rebelles aux antalgiques usuels
      • Vomissements = « en jet », soulageant temporairement les céphalées
      • Troubles psychiques = ralentissement, troubles du comportement, Sd confusionnel
      • Troubles vigilance = obnubilation légère au coma
      • Troubles visuels
        • Diplopie (paralysie uni/bilatérale VI)
        • Eclipses visuelles
    • Examens complémentaires

      • FO = œdème papillaire bilatéral (bords flous, artères grêles, veines tortueuses, dilatées, exsudats péripapillaires, hémorragies en flammèche)
      • IRM ou scanner cérébral
        • Effet masse
        • Oedème
        • Hydrocéphalie obstructive
        • Engagement
        • Etiologies
  • Evolution

    • Complications

      • Engagement cérébral
        • Aggravation troubles vigilance, troubles circulatoires, respiratoires, digestifs, tonus

        • Retentissement sur NO

        • Retentissement circulatoire

      • Engagement temporal

        • Coma

        • Mydriase homolatéral (+ ptosis et abolition RPM)

        • Hémiplégie

      • Engagement des amygdales cérébelleuses

        • Céphalées occipitales (torticolis)

        • Crises toniques post

      • Œdème papillaire pouvant évoluer vers l’atrophie irréversible et la cécité

      • Ischémie cérébrale
  • Prise en charge

    • Hospitalisation en urgence absolue en Neurochirurgie
    • PL formellement CI (sauf imagerie écartant effet masse)

    • Examen clinique

      • Etat conscience

      • Fonctions vitales

      • Examen neurologique complet

    • Bilan HTIC

      • IRM ou scanner cérébral

      • Bilan biologique à visée étiologique

    • Traitement symptomatique

      • Mise en condition

        • Repos, lit, décubitus dorsal

        • Surélévation tête + corps 15-30°

        • A jeun

        • Limiter apports hydriques à 500cc/24h

        • IOT + VM si critères

      • Traitement anti-oedémateux

      • Corticoïdes IM/IV (Solumédrol) si tumeur, abcès

      • Soluté hypertonique IV à visée osmotique (mannitol, sérum salé hypertonique, glycérol)

      • Diurétiques

      • Barbituriques

    • Ne pas oublier que l'urgence est au traitement étiologique chaque fois que possible !

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