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ITEM 100
Diplopie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

 - Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

La diplopie est un motif de consultation relativement fréquent en ophtalmologie, dans le contexte de l'urgence le plus souvent. L'orientation diagnostique se base en premier lieu sur un examen physique approfondi dans le but de caractériser le caractère monoculaire ou binoculaire de la diplopie, et d'identifier, le cas échéant, le déficit musculaire oculomoteur en  cause. Une diplopie monoculaire oriente vers un trouble de la réfraction. Devant une diplopie binoculaire, l'examen neurologique doit être complété à la recherche d'arguments pour une origine centrale, devant au moindre doute faire envisager une imagerie cérébrale - y compris en dehors de tout contexte traumatologique.

Diplopie

  • Généralités

    • Définition

      • Vision double d’un objet unique dont il faut préciser le caractère mono ou binoculaire

    • Anatomie

      • Champs d'action des muscles oculomoteurs

      Muscle

      DM (III)

      DL (VI)

      DS (III)

      DI (III)

      OS (IV)

      OI (III)

      Champ

      Dedans

      Dehors

      En haut et dehors

      En bas et dehors

      En bas et dedans

      En haut et dedans

      Diplopie

      Horizontale croisée

      Horizontale homonyme

      Verticale

      Verticale

      Verticale

      Verticale

    • Physiologie

      • Vision binoculaire

        • Assurée par la synergie entre muscles oculomoteurs ; chaque muscle possède son antagoniste homolatéral et un agoniste controlatéral

        • Loi de Hering : lors d’un mouvement oculomoteur, l’influx est envoyé en quantité égale aux agonistes des deux yeux

        • Loi de Sherrington : contraction m. synergiques > relaxation antagonistes

        • Cas particulier : convergence des yeux lors de la vision de près

      • Correspondance rétinienne mettant en jeu

        • Voies supranucléaires, qui relient les centres corticaux aux noyaux des NC

          • Centre de la latéralité

          • Centre de la verticalité

          • Centre de la convergence

        • Voies internucléaires, qui relient les noyaux des NC agonistes entre eux

        • Correspondance rétinienne anormale => diplopie

    • Etiologies

      • Diplopie monoculaire : atteinte du segment antérieur

        • Cornée

          • Astigmatisme important

          • Taie cornéenne

        • Iris : iridodialyse traumatique

        • Cristallin : cataracte nucléaire

      • Diplopie binoculaire : atteinte orbitatoire ou neurologique

        • Atteinte musculaire

          • Incarcération d’un muscle oculomoteur - ex. : fractures de l’orbite avec droit inférieur incarcéré

            • Elévation du globe douloureuse et limitée

            • Test de duction forcée = mobilisation impossible

          • Myasthénie

        • Atteinte nerveuse oculomotrice

          • HTIC : atteinte bilatérale du VI, pas de valeur localisatrice

          • Compression directe d’un nerf crânien - valeur localisatrice

          • Compression indirecte : engagement temporal, souvent compression du III

          • Sclérose en Plaque (ophtalmoplégie internucléaire)

        • Processus occupant l’espace intra-orbitaire : exophtalmie associée

          • Maladie de Basedow

          • Tumeurs de l’orbite

          • Fistule carotido-caverneuse : exophtalmie pulsatile + diplopie

        • Diplopies douloureuses

          • Anévrismes intra-crâniens : sujet jeune, pas d’antécédent, céphalées associées, atteinte du III ; => angio-IRM cérébral

          • Diabète : ophtalmoplégie ischémique

          • Maladie de Horton

    • Diagnostics différentiels

      • Diplopie monoculaire

        • Cornéenne : astigmatisme important, taie cornéenne, kératocône

        • Irienne : iridodialyse traumatique

        • Cristallinienne : cataracte nucléaire

      • Simulation, hystérie
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

        • Terrain

          • Age du patient

          • Antécédents ophtalmologiques

          • Antécédents généraux : diabète, HTA, maladie métabolique, thyroïdienne

        • Survenue : Circonstances, mode

        • Caractériser la diplopie : horizontale, verticale, oblique, position du regard, variations sur la journée

        • Signes fonctionnels

          • Disparition à l’occlusion d’un oeil ou non

          • Signes associés : douleurs, vertiges, céphalées, nausées, vomissements
    • Examen physique

      • Inspection

        • Attitude vicieuse compensatrice de la tête, torticolis compensateur

        • Déviation d’un globe en position primaire

        • Etude des reflets cornéens

      • Examen oculomoteur

        • Examen de la motricité oculaire dans les différentes positions du regard : suivi oculaire des doigts de l’examinateur

        • Cover-test : mouvement de restitution lors du déplacement du cache en cas de strabisme paralytique

        • Examen au verre rouge

          • Point rouge vu à droite du blanc : diplopie homonyme

          • Point rouge vu à gauche du blanc : diplopie croisée

        • Test de Hess-Lancaster

          • Hypo-action du muscle paralysé

          • Hyper-action des muscles agonistes controlatéraux

      • Exploration de la motricité intrinsèque

        • Inégalité pupillaire

        • RPM

    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • Paralysie du III

          • Ptosis total

          • Divergence marquée, paralysie de l’élévation & de l’abaissement de l’oeil

          • Mydriase aréflective

          • Perte de l'accommodation

        • Paralysie du IV

          • Diplopie verticale & oblique, accentuée en bas & en dedans

          • Tête inclinée du côté sain, menton abaissé

          • Recherche d’une paralysie de l’abduction

        • Paralysie du VI

          • Convergence de l’oeil atteint, déficit de l’abduction

          • Position compensatrice tournée du côté de la paralysie oculomotrice

        • Formes particulières

          • Paralysies supra-nucléaires : paralysies oculomotrices sans diplopie

          • Paralysies internucléaires : ophtalmoplégie inter-nucléaire : parallélisme en position primaire, convergence normale mais déficit isolé de l’adduction d’un oeil - fortement évocateur de SEP

          • Paralysies intra-axiales : atteintes du tronc cérébral, principalement dans les syndromes alternes

  • Prise en charge

    • Phase précoce

      • Suppression momentanée de la diplopie, pour le confort, par occlusion oeil atteint

      • Prismation chaque fois que possible

      • Injection de toxine botulique

    • Phase tardive

      • Régénération attendue sur 6 mois à 1 an

      • Passé ce délai il faut envisager un traitement chirurgical pour rétablir le parallélisme des yeux - au moins en position primaire

auto-evaluation

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