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ITEM 109
Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer l'acné, la rosacée, la dermatite séborrhéique.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Acné

  • Généralités

    • Définition

      • Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé
    • Epidémiologie

      • Fréquente, le plus souvent primitive, débutant à l’adolescence
    • Physiopathologie

      • 3 facteurs impliqués
        • 1. Hyperséborrhée
        • 2. Kératinisation infundibulaire du follicule pilo-sébacé => formations de comédons
        • 3. Inflammation liée à la prolifération dans le sébum d'une bactérie : propionibacterium Acnes
  • Diagnostic

    • Présentation clinique

      • Lésions élémentaires
        • Séborrhée : aspect de peau grasse & luisante
      • Lésions rétentionnelles
        • Microkystes : comédons fermés : papules de 2-3 mm, parfois non vus
        • Comédons ouverts : kératinocytes oxydés : points noirs 1 à 2 mm
      • Lésions inflammatoires
        • Papulo-pustules parfois douloureuses
        • Nodules évoluant vers l’abcédation et la rupture, réparation cicatricielle
      • Cicatrices fréquentes, induites par les lésions inflammatoires selon leur gravité
    • Formes cliniques

      • Forme commune : acné juvénile polymorphe - souvent inflammatoire et étendue
      • Formes graves
        • Acné nodulaire (=conglobata) ⇒ nodules inflammatoires, risque d’abcès
        • Acné fulminante
          • Exceptionnelle ++
          • AEG et fièvre 39-40°
          • Arthralgies
          • Hyperleucocytose
          • Nodules inflammatoires très nombreux
    • Formes étiologiques particulières

      • Selon l’âge : acnés néonatales, prépubertaire ou de la femme adulte
      • Acné exogène secondaires : exposition prolongée huiles minérales, cosmétiques
      • Acné révélant une endocrinopathie
        • Acné féminine grave & résistante
        • Acné accompagnée de signes d’hyperandrogénie : évoquer un SOPK
        • Faire dosage testostérone + dosage 17-OH-progestéroine + sulfate DHEA +
    • Diagnostics différentiels

      • Folliculite infectieuse (bactérie, demodex, candida)
      • Folliculite médicamenteuse : androgènes, contraceptifs, corticoïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium, immunosuppresseurs
      • Rosacée
      • Syphilides acnéiformes
      • Acnée excoriée (manipulations excessive de la peau du visage, d’origine psychogène, aboutissant à des érosions)
  • Prise en charge

    • Règles hygiéno-diététiques & information - éducation thérapeutique

      • Attention : l'observance souvent médiocre à l’adolescence, prise en compte des préférences du patient pour une meilleure adhésion
      • Informer du caractère suspensif du traitement
      • Mesures de photoprotection
      • Pas de régime alimentaire particulier dans le cas général
      • Les effets du traitement ne sont jamais rapides (2 à 3 mois en moyenne)
      • Effet irritant des traitements fréquent
    • Arsenal thérapeutiques disponible

      • Hygiène locale
        • Toilette quotidienne au savon doux (doit respecter le pH de la peau)
        • Eviction de toute manipulation et de tout produit irritant
        • Photoprotection
      • Traitement d’attaque : 3 mois
        • Traitement général
          • Antibiothérapie par voie générale
          • Docycycline 4 mois
          • Effets indésirables : photosensibilisation, candidse, vertiges
        • Traitement local : au choix Peroxyde de Benzoyle ou rétinoïde topiques
          • Pour 3 mois minimum
      • Traitement d’entretien : aussi longtemps que nécessaire
        • Rétinoïdes locaux - Adapalène 0,1% ; avec gluconate de Zinc possible en association  
        • Isotrétinoïne par voie générale - inhibiteur sécrétion sébacée (Roaccutane)
          • Risque tératogène ++
          • Sécheresse cutanéomuqueuse (chéilite, xérose cutanée, conjonctivite, rhinite, etc.)
          • Exacerbation de l’acnée les 4 premières semaines
          • Risque d’HTIC
          • Elévation des transaminases & hyperlipidémie
          • Trouble de l’humeur / dépression
      • Hormonothérapie
        • Réservée aux femmes
        • Association oestrogène + antiandrogène ou pilule à indication dans l’acnée
        • Efficacité limitée & lente à réserver aux formes légères
    • Indications des traitements

      • Acné légère sans papulo-pustules
        • Rétinoïdes topiques
        • Peroxyde de benzoïle possible en association
      • Acné papulo-pustuleuse
        • Traitement d’attaque
          • Antibiothérapie générale par cycline : durée maximale de 4 mois
          • Rétinoïde topique
        • Traitement de fond Peroxyde de Benzoïle topique
      • Acné nodulaire ou échec du traitement de première intention d’une acnée papulo-pusutuleuse après 3 mois de cyclines
        • Isotrétinoïne (Roaccutane) après échec du traitement antibiotique
        • 0,5 mg/kg/j pour obtenir 150 mg/kg de dose cumulée sur une cure
        • Mesures associées
          • Tératogène
            • hCG obligatoire avant de débuter le traitement
            • Contraception stricte débutée un mois avant et poursuivie un mois après
          • Education thérapeutique du patient
            • Importance de la bonne observance
            • Aggravation de l’acné les 4 premières semaines
            • Sécheresse cutanéo-muqueuse quasi constante
    • Surveillance

      • Observance
      • Efficacité et tôlérance cutanée
      • BHC (transaminases) & EAL (CT & TG)

Rosacée

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Dermatose faciale fréquente
      • Touchant principalement les adultes après l’âge de 20 ans, les sujets à phénotype clair (les “celtes”), prédominant chez les femmes entre 40 & 50 ans
    • Physiopathologie

      • Mal comprise, suspicion d’anomalie vasculaire primitive en cause
      • Anomalie de la vascularisation faciale ⇒ bouffées vasomotrices & érythème permanent (couperose)
      • Oedème permanent du derme qui favoriserait la colonisation par Demodex folliculorum ; un acarien souvent retrouvé en association
      • Peut déclencher des phénomènes inflammatoires ⇒ papules & pustules
  • Diagnostic

    • Evolution par stades sur plusieurs années, passage par tous les stades obligatoire
    • Stade vasculaire = phase précoce

      • 1. Phénomènes vasculaires paroxystiques
        • Poussées soudaines de rougeur paroxystique du visage & du cou
        • Sensation de chaleur sans signe systémique
        • Flush déclenchés par les changements de température, les boissons chaudes, l’alcool & les aliments épicés
      • 2. Phénomènes vasculaires permanents
        • Eythrose faciale associée à des télangiectasies prédominante sur les joues & les ailes du nez (+/- menton & partie médiane du front)
        • Associé ou non à des bouffées vasomotrices
    • Stade des papulo-pustules = phase d’état caractéristique

      • Papules inflammatoires & pustules
      • Sur un fond d’érythème permanent
      • Lésions parfois étendues mais respect du contour de la bouche & des yeux, absence de comédons, absence de cicatrice
    • Stade du rhinophyma = phase tardive

      • Touche principalement les hommes après 50 ans
      • Nez rouge augmenté de volume avec orifices folliculaires dilatés ⇒ épaississement cutané progressif, le nez prend l’aspect de la “trogne” sans que l’alcool ne soit en cause
    • Différentiels

      • Rosacée stéroïdienne : plus une forme clinique de la maladie secondaire à une corticothérapie locale prolongée sur le visage ; caractérisé par sa dépendance aux corticoïdes, son érythème désquamatif & de grandes telangiectasies ; elle touche les zones péribuccales & péri-orbitaire
      • Lupus Erythémateux Disséminé
      • Acné
      • Dermatite séborrhéique ⇒ fond érythémateux mais parsemé de squames grasses, préférentiellement localisé aux ailes du nez, sourcils & lisières antérieure du cuir chevelu
  • Evolution

    • Débute après l’âge de l’acnée, souvent chez un adulte d’âge moyen
    • Climat froid / travail à la chaleur / exposition solaire sont incriminés
    • Evolution chronique émaillée de poussées papulo-pustuleuses sans facteur déclenchant connu
    • Complications oculaires fréquentes : sécheresse, conjonctivite, blépharite, kératite
    • Le rhinophyma installé ne régresse pas et n’est sensible à aucun traitement disponible
  • Prise en charge

    • Erythème & couperose

      • Formes insensibles aux traitements médicamenteux
      • LASER vasculaire ou électrocoagulation
    • Formes mineures

      • Gels ou crèmes au métronidazole 0,75%
      • Deux applications par jour pendant 3 mois
    • Formes diffuses

      • Antibiothérapie par voie générale pendant 3 mois
        • Cycline
        • Association avec les rétinoïdes topiques
      • Rhinophyma
        • Chirurgie
        • LASER

Dermatite séborrhéique

  • Généralités

    • Définition

      • Dermatose chronique assez fréquente (prévalence 1 à 3% en France)
    • Physiopathologie

      • Survient dans les zones dites séborrhéiques mais le rôle du sébum n’est pas clair
      • Rôle suspecté de Malassezzia Furfur
      • Physiopathologique peu claire dans l’ensemble
  • Diagnostic

    • Dermatite séborrhéique de l’adulte

      • Atteinte du visage
        • Localisation la plus fréquente
        • Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses
        • Localisations = sillons nasolabiaux, sourcils, gabelle, lisière antérieure du cuir chevelu
      • Atteinte du cuir chevelu
        • Parfois isolée
        • Petites squames non adhérentes
          • Au minimum simple état pelliculaire
          • Formes sévères aspect de casque engainant des touffes entières
      • Atteinte du tronc
        • Plaques annulaires ou circinées
        • A bordure squameuse
        • Localisation préférentielle à la face antérieure du thorax
      • Autres atteintes possibles
        • Zones pileuses / région génitale
    • Dermatite séborrhéique du nouveau né / du nourrisson

      • Débute après la 2e semaine de vie
      • Aspect de croutes jaunatres du cuir chevelu
      • Squames grasses des plis axillaires possibles
      • Erythrodermie dite de Leiner Moussous dans les formes étendues
    • Rq. la DS surtout sévère semble plus fréquente sur les terrains suivants :

      • Maladie de Parkinson
      • OH chronique
      • Carcinomes des VADS
      • Patients infectés par le VIH (formes où le rôle de M. Furfur est le plus fortement suspecté)
    • Différentiels

      • Psoriasis des régions séborrhéiques
      • Dermatite atopique
  • Prise en charge

    • Information du patient

      • Affection chronique
      • But des traitements : rémission - pas de guérison définitive
      • Attention aux effets secondaires si traitement excessif
    • Cibles thérapeutiques

      • Réduire la colonisation bactérienne
      • Lutter contre l’inflammation
      • Lutter contre la séborrhée
    • Méthodes

      • Toilette avec base lavante douce, shampooing anti-pelliculaire
      • Shampooings au kétoconazole
      • Corticoïdes locaux en dernier recours, éviter tant que possible
    • Indications

      • Etat pelliculaire simple : shampooing seulement
      • Dermatite séborrhéique de la face & du tronc
        • Formes habituelles
          • Antifongique local ou gluconate de Lithium environ 2 à 4
          • Entretien séquentiel
        • Formes très inflammatoires
          • Corticoïdes locaux quelques jours avec
          • Relais par traitement classique
        • Erythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique
        • Formes sévère : kétoconazole, éventuellement par voie générale

     


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