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ITEM 109Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique
Cours mis à jour par Equipe Mymedschool
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer l'acné, la rosacée, la dermatite séborrhéique.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Acné
Généralités
Définition
- Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé
Epidémiologie
- Fréquente, le plus souvent primitive, débutant à l’adolescence
Physiopathologie
- 3 facteurs impliqués
- 1. Hyperséborrhée
- 2. Kératinisation infundibulaire du follicule pilo-sébacé => formations de comédons
- 3. Inflammation liée à la prolifération dans le sébum d'une bactérie : propionibacterium Acnes
Diagnostic
-
Présentation clinique
-
Lésions élémentaires
- Séborrhée : aspect de peau grasse & luisante
-
Lésions rétentionnelles
- Microkystes : comédons fermés : papules de 2-3 mm, parfois non vus
- Comédons ouverts : kératinocytes oxydés : points noirs 1 à 2 mm
-
Lésions inflammatoires
- Papulo-pustules parfois douloureuses
- Nodules évoluant vers l’abcédation et la rupture, réparation cicatricielle
- Cicatrices fréquentes, induites par les lésions inflammatoires selon leur gravité
-
Formes cliniques
- Forme commune : acné juvénile polymorphe - souvent inflammatoire et étendue
- Formes graves
- Acné nodulaire (=conglobata) ⇒ nodules inflammatoires, risque d’abcès
- Acné fulminante
- Exceptionnelle ++
- AEG et fièvre 39-40°
- Arthralgies
- Hyperleucocytose
- Nodules inflammatoires très nombreux
-
Formes étiologiques particulières
- Selon l’âge : acnés néonatales, prépubertaire ou de la femme adulte
- Acné exogène secondaires : exposition prolongée huiles minérales, cosmétiques
- Acné révélant une endocrinopathie
- Acné féminine grave & résistante
- Acné accompagnée de signes d’hyperandrogénie : évoquer un SOPK
- Faire dosage testostérone + dosage 17-OH-progestéroine + sulfate DHEA +
-
Diagnostics différentiels
- Folliculite infectieuse (bactérie, demodex, candida)
- Folliculite médicamenteuse : androgènes, contraceptifs, corticoïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium, immunosuppresseurs
- Rosacée
- Syphilides acnéiformes
- Acnée excoriée (manipulations excessive de la peau du visage, d’origine psychogène, aboutissant à des érosions)
-
Prise en charge
-
Règles hygiéno-diététiques & information - éducation thérapeutique
- Attention : l'observance souvent médiocre à l’adolescence, prise en compte des préférences du patient pour une meilleure adhésion
- Informer du caractère suspensif du traitement
- Mesures de photoprotection
- Pas de régime alimentaire particulier dans le cas général
- Les effets du traitement ne sont jamais rapides (2 à 3 mois en moyenne)
- Effet irritant des traitements fréquent
-
Arsenal thérapeutiques disponible
-
Hygiène locale
- Toilette quotidienne au savon doux (doit respecter le pH de la peau)
- Eviction de toute manipulation et de tout produit irritant
- Photoprotection
-
Traitement d’attaque : 3 mois
- Traitement général
- Antibiothérapie par voie générale
- Docycycline 4 mois
- Effets indésirables : photosensibilisation, candidse, vertiges
- Traitement local : au choix Peroxyde de Benzoyle ou rétinoïde topiques
- Pour 3 mois minimum
-
Traitement d’entretien : aussi longtemps que nécessaire
- Rétinoïdes locaux - Adapalène 0,1% ; avec gluconate de Zinc possible en association
- Isotrétinoïne par voie générale - inhibiteur sécrétion sébacée (Roaccutane)
- Risque tératogène ++
- Sécheresse cutanéomuqueuse (chéilite, xérose cutanée, conjonctivite, rhinite, etc.)
- Exacerbation de l’acnée les 4 premières semaines
- Risque d’HTIC
- Elévation des transaminases & hyperlipidémie
- Trouble de l’humeur / dépression
-
Hormonothérapie
- Réservée aux femmes
- Association oestrogène + antiandrogène ou pilule à indication dans l’acnée
- Efficacité limitée & lente à réserver aux formes légères
-
Indications des traitements
-
Acné légère sans papulo-pustules
- Rétinoïdes topiques
- Peroxyde de benzoïle possible en association
-
Acné papulo-pustuleuse
- Traitement d’attaque
- Antibiothérapie générale par cycline : durée maximale de 4 mois
- Rétinoïde topique
- Traitement de fond Peroxyde de Benzoïle topique
-
Acné nodulaire ou échec du traitement de première intention d’une acnée papulo-pusutuleuse après 3 mois de cyclines
- Isotrétinoïne (Roaccutane) après échec du traitement antibiotique
- 0,5 mg/kg/j pour obtenir 150 mg/kg de dose cumulée sur une cure
- Mesures associées
- Tératogène
- hCG obligatoire avant de débuter le traitement
- Contraception stricte débutée un mois avant et poursuivie un mois après
- Education thérapeutique du patient
- Importance de la bonne observance
- Aggravation de l’acné les 4 premières semaines
- Sécheresse cutanéo-muqueuse quasi constante
Surveillance
- Observance
- Efficacité et tôlérance cutanée
- BHC (transaminases) & EAL (CT & TG)
-
Rosacée
Généralités
Epidémiologie
- Dermatose faciale fréquente
- Touchant principalement les adultes après l’âge de 20 ans, les sujets à phénotype clair (les “celtes”), prédominant chez les femmes entre 40 & 50 ans
Physiopathologie
- Mal comprise, suspicion d’anomalie vasculaire primitive en cause
- Anomalie de la vascularisation faciale ⇒ bouffées vasomotrices & érythème permanent (couperose)
- Oedème permanent du derme qui favoriserait la colonisation par Demodex folliculorum ; un acarien souvent retrouvé en association
- Peut déclencher des phénomènes inflammatoires ⇒ papules & pustules
Diagnostic
- Evolution par stades sur plusieurs années, passage par tous les stades obligatoire
-
Stade vasculaire = phase précoce
-
1. Phénomènes vasculaires paroxystiques
- Poussées soudaines de rougeur paroxystique du visage & du cou
- Sensation de chaleur sans signe systémique
- Flush déclenchés par les changements de température, les boissons chaudes, l’alcool & les aliments épicés
-
2. Phénomènes vasculaires permanents
- Eythrose faciale associée à des télangiectasies prédominante sur les joues & les ailes du nez (+/- menton & partie médiane du front)
- Associé ou non à des bouffées vasomotrices
-
Stade des papulo-pustules = phase d’état caractéristique
- Papules inflammatoires & pustules
- Sur un fond d’érythème permanent
- Lésions parfois étendues mais respect du contour de la bouche & des yeux, absence de comédons, absence de cicatrice
-
Stade du rhinophyma = phase tardive
- Touche principalement les hommes après 50 ans
- Nez rouge augmenté de volume avec orifices folliculaires dilatés ⇒ épaississement cutané progressif, le nez prend l’aspect de la “trogne” sans que l’alcool ne soit en cause
-
Différentiels
- Rosacée stéroïdienne : plus une forme clinique de la maladie secondaire à une corticothérapie locale prolongée sur le visage ; caractérisé par sa dépendance aux corticoïdes, son érythème désquamatif & de grandes telangiectasies ; elle touche les zones péribuccales & péri-orbitaire
- Lupus Erythémateux Disséminé
- Acné
- Dermatite séborrhéique ⇒ fond érythémateux mais parsemé de squames grasses, préférentiellement localisé aux ailes du nez, sourcils & lisières antérieure du cuir chevelu
Evolution
- Débute après l’âge de l’acnée, souvent chez un adulte d’âge moyen
- Climat froid / travail à la chaleur / exposition solaire sont incriminés
- Evolution chronique émaillée de poussées papulo-pustuleuses sans facteur déclenchant connu
- Complications oculaires fréquentes : sécheresse, conjonctivite, blépharite, kératite
- Le rhinophyma installé ne régresse pas et n’est sensible à aucun traitement disponible
Prise en charge
-
Erythème & couperose
- Formes insensibles aux traitements médicamenteux
- LASER vasculaire ou électrocoagulation
-
Formes mineures
- Gels ou crèmes au métronidazole 0,75%
- Deux applications par jour pendant 3 mois
-
Formes diffuses
- Antibiothérapie par voie générale pendant 3 mois
- Cycline
- Association avec les rétinoïdes topiques
- Rhinophyma
- Chirurgie
- LASER
-
Dermatite séborrhéique
Généralités
Définition
- Dermatose chronique assez fréquente (prévalence 1 à 3% en France)
Physiopathologie
- Survient dans les zones dites séborrhéiques mais le rôle du sébum n’est pas clair
- Rôle suspecté de Malassezzia Furfur
- Physiopathologique peu claire dans l’ensemble
Diagnostic
-
Dermatite séborrhéique de l’adulte
- Atteinte du visage
- Localisation la plus fréquente
- Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses
- Localisations = sillons nasolabiaux, sourcils, gabelle, lisière antérieure du cuir chevelu
- Atteinte du cuir chevelu
- Parfois isolée
- Petites squames non adhérentes
- Au minimum simple état pelliculaire
- Formes sévères aspect de casque engainant des touffes entières
- Atteinte du tronc
- Plaques annulaires ou circinées
- A bordure squameuse
- Localisation préférentielle à la face antérieure du thorax
- Autres atteintes possibles
- Zones pileuses / région génitale
-
Dermatite séborrhéique du nouveau né / du nourrisson
- Débute après la 2e semaine de vie
- Aspect de croutes jaunatres du cuir chevelu
- Squames grasses des plis axillaires possibles
- Erythrodermie dite de Leiner Moussous dans les formes étendues
-
Rq. la DS surtout sévère semble plus fréquente sur les terrains suivants :
- Maladie de Parkinson
- OH chronique
- Carcinomes des VADS
- Patients infectés par le VIH (formes où le rôle de M. Furfur est le plus fortement suspecté)
-
Différentiels
- Psoriasis des régions séborrhéiques
- Dermatite atopique
-
Prise en charge
-
Information du patient
- Affection chronique
- But des traitements : rémission - pas de guérison définitive
- Attention aux effets secondaires si traitement excessif
-
Cibles thérapeutiques
- Réduire la colonisation bactérienne
- Lutter contre l’inflammation
- Lutter contre la séborrhée
-
Méthodes
- Toilette avec base lavante douce, shampooing anti-pelliculaire
- Shampooings au kétoconazole
- Corticoïdes locaux en dernier recours, éviter tant que possible
-
Indications
- Etat pelliculaire simple : shampooing seulement
- Dermatite séborrhéique de la face & du tronc
- Formes habituelles
- Antifongique local ou gluconate de Lithium environ 2 à 4
- Entretien séquentiel
- Formes très inflammatoires
- Corticoïdes locaux quelques jours avec
- Relais par traitement classique
- Erythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique
- Formes sévère : kétoconazole, éventuellement par voie générale
-
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