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ITEM 114
Psoriasis

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer un psoriasis.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Le psoriasis est une pathologie d’origine inconnue qui peut se manifester par différents tableaux cliniques. Il se caractérise généralement par une atteinte cutanée de type plaques érythématosqumeuses aux zones exposées aux frottements (coudes, genoux). Une atteinte particulière est le rhumatisme psoriasique, faisant partie des spondylarthropathies périphériques dont l’atteinte primitive touche les enthèses. Le psoriasis a une évolution par poussées dont le facteur déclenchant doit être recherché. Le soleil a un effet protecteur. Le traitement peut être local par dermocorticoïdes et/ou analogues de la vitamine D et/ou kératolytiques. Il peut être discuté un traitement par PUVAthérapie voire un traitement général par méthotrexate, rétinoïdes ou ciclosoporine. L’indication de ces traitement doit prendre en compte la qualité de vie des patients et la gravité de l’atteinte clinique.

Psoriasis

  • Généralités

    • Définition

      • Psoriasis cutané : dermatose inflammatoire érythémato-squameuse idiopathique d’évolution chronique
      • Rhumatisme psoriasique : rhumatisme inflammatoire chronique appartenant au groupe des spondylarthropathies. Atteint initialement les enthèses, atteinte synoviale secondaire
    • Physiopathologie

      • Atteinte cutanée
        • Trouble de l’homéostasie épidermique : hyperprolifération et trouble de la différenciation des kératinocytes
        • Phénomènes inflammatoires dermo-épidermiques : présence d’infiltrats de polynucléaires neutrophiles et lymphocytes
      • Atteinte articulaire
        • Cible des spondylarthropathies = enthèses
        • Atteinte synoviale secondaire
    • Facteurs de risque

      • Facteurs de risque et de protection
        • Prédisposition génétique (HLA Cw6 et DR7)
        • Environnement : stress, climat, infection, traumatisme
        • Facteurs infectieux : suite à une infection rhinopharyngée ou VIH stade SIDA
        • Médicaments +++
          • Bêtabloquants
          • IEC
          • Sels de lithium
          • Antipaludéens de synthèse
        • Facteurs psychologiques
        • Toxiques : l'intoxication alcoolo tabagique majore la gravité clinique et la résistance au traitement
      • L'exposition solaire est un facteur protecteur
  • Diagnostic

    • Examen physique

      • Recherche d'un diagnostic différentiel
        • Différentiels du psoriasis cutané
          • Syphilis secondaire
          • Dermatophytie
          • Pityriasis rosé de Gibert
            • Taches rosées, finement squameuses, médaillons de plus grande surface
            • Eruption toujours limitée au tronc et à la racine des membres
            • Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines
          • Dermatite séborrhéique : localisations préférentielles au visage, cuir chevelu et en région médiothoracique
          • Dermatite atopique (eczéma nummulaire) : différences caractéristiques
            • Topographie : visage et plis ++
            • Syndromes cliniques ssociés : rhinite allergique, asthme
            • Biologie : IgE élevées ++
          • Formes particulières et diagnostics différentiels
            • Psoriasis des plis : intertrigo
            • Psoriasis palmoplantaire : kératodermie palmoplantaire
            • Erythrodermie psoriasique : autres causes d’érythrodermie
            • Psoriasis pustuleux généralisé : autre toxidermie pustuleuse
            • Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde ou spondylarthrite ankylosante
        • Différentiels du rhumatisme psoriasique
          • Polyarthrite rhumatoïde
          • Autre spondyloarthrite
      • Forme commune du psoriasis
        • Caractéristiques
          • Etat général généralement conservé
          • Non contagieux
          • Atteinte cutanée : révélatrice dans 80% des cas
        • Lésion primitive : tache érythématosquameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique
          • Recouverte d’une couche squameuse superficielle blanchâtre, épaisse ou fine : après grattage à la curette, aspect tâche de bougie puis rosée sanglante
          • Plaque érythémateuse sous-jacente sèche, rosée, dépassant la couche squameuse
          • Non systématiquement prurigineuse
          • Ne laissant pas de cicatrice
        • Organisation des lésions
          • Multiples, symétriques, parfois diffuses
          • Taille variable
            • Points
            • Gouttes
            • Eléments nummulaires
            • Plaques ou nappes
          • Localisations habituelles +++
            • En général, grossièrement symétrique
            • Très caractéristiques : zones exposées aux frottements
              • Coudes
              • Genoux, jambes
              • Région lombosacrée
              • Cuir chevelu
              • Ongles
          • Anatomopathologie
            • Rarement utile sauf si doute diagnostique
            • Si réalisée
              • Hyperkératose + parakératose
              • Microabcès à polynucléaires
              • Infiltrat de lymphocytes T 4
              • Grand développement du réseau capillaire avecallongement des papilles dermiques (papillomatose)
        • Atteinte articulaire: 5 grands tableaux cliniques ; le plus souvent secondaires à l’atteinte cutanée (75%) qui est présente dans 90% des cas
            1. Atteinte interphalangienne distale doigts et orteils : asymétrie évocatrice ++
            2. Polyarthrites séronégatives : symétriques ou asymétriques
              • Proche polyarthrite rhumatoïde mais asymétrique et atteinte des interphalangiennes distales
              • Absence de nodules rhumatoïdes
              • Absence de facteur rhumatoïdes
            1. Mono ou oligoarthrites asymétriques
              • Pouvant toucher les grosses articulations, les orteils ou les doigts
              • Aspect de doigt ou orteil en saucisse très évocateur des spondylarthropathies (dactylite)
            1. Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique
              • Sacroiliite peu symptomatique, asymétrique
              • Rachialgies cervicodorsales (fréquent)
            1. Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds
      • Autres formes cliniques de psoriasis
        • Variantes topographiques
          • Psoriasis du cuir chevelu +++
            • Classiquement non alopéciant
            • Plaques circonscrites de taille variable arrondies bien limitées couvertes de larges squames traversées par les cheveux
            • Localisation occipitale fréquente
            • Cas extrême : carapace couvrant la totalité du cuir chevelu
          • Psoriasis unguéal +++
            • Dépressions ponctuées cupuliformes
            • Voire onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée
          • Psoriasis des convexités : genou et coudes
          • Autres localisations plus rares
            • Psoriasis inversé = psoriasis des plis (plis axillaires, interfessiers, sous mammaires, ombilical) plus fréquent chez l’enfant
            • Psoriasis palmoplantaire
            • Psoriasis du gland
            • Psoriasis du visage (rare, aspect de dermatite séborrhéique)
        • Formes graves
          • Psoriasis érythrodermique +++
            • Psoriasis généralisé à plus de 90% du tégument avec désquamation abondante
            • Complications : surinfections, troubles de la thermorégulation et anomalies hydroélectrolytiques => hospitalisation
          • Psoriasis pustuleux +++
            • Pathologie non infectieuse
            • Pouvant être présent d’emblée ou d’apparition secondaire sur psoriasis préexistant
            • Pouvant être déclenché par des médicaments
            • 2 formes
              • Psoriasis pustuleux localisé palmoplantaire
                • Pustules jaunâtres
                • Evolution par poussées
                • Pronostic fonctionnel engagé ++
              • Psoriasis pustuleux généralisé
                • Début brutal
                • Altération de l’état général et fièvre
                • Placards rouges vifs couverts de pustules superficielles, pouvant confluer en larges nappes essentiellement localisées sur le tronc
                • Assèchement et desquamation scarlatiniforme
          • Psoriasis au cours de l’infection par le VIH
            • Souvent grave et résistant aux traitements
            • Parfois difficile à distinguer d’une dermatite séborrhéique profuse
          • Rhumatisme psoriasique
            • Spondylarthrite surtout périphérique (IPD)
            • Recherche sur le même terrain : MICI (terrain HLA B27)
          • Psoriasis de l’enfant
            • Souvent localisé à la zone des langes (frottement)
            • Evolution aigue, pouvant succéder à une infection rhinopharyngée streptococcique
            • Localisation : visage souvent atteint
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • Le bilan est surtout justifié pour le rhumatisme psoriasique (le diagnostic de psoriasis cutané est clinique)
        • Examens biologiques
          • Marqueurs de l'inflammation élevés en cas de poussée articulaire
          • Facteurs rhumatoïdes et anticorps antiCCP absents
          • HLA B27 dans 20 à 50%
        • Examens radiologiques
          • Association évocatrice de lésions
            • De destruction : érosions marginales, ostéolyse
            • De reconstruction : hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésiophytes, ankylose
          • Stades avancés : image en pointe de crayon
          • Atteinte axiale caractérisée par l’asymétrie des lésions de sacroilite
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Age de début : adolescent et adulte jeune
      • Evolution chronique par poussées-rémissions, fréquence diminuée en été par effet positif des ultraviolets
      • Poussées souvent imprévisibles et recherche de facteurs connus = médicaments/infection ORL/facteurs psychologiques

       

    • Complications

       

      • Surinfection (C. Albicans +++, bactérienne plus rarement)
      • Eczématisation (survenue de suintement et prurit) souvent suite à sensibilisation à un topique médicamenteux
      • Altération parfois profonde de la qualité de vie
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Prise en charge globale et pluridisciplinaire, au long cours, en relation avec le médecin traitant
      • Importance de la relation médecin-malade
      • Soutien psychologique
      • Ne pas traiter les psoriasis minimes ou bien acceptés psychologiquement
      • Les traitements systémiques généraux peuvent avoir des effets indésirables importants : balance bénéfice-risque sur les formes graves ++
    • Thérapeutique

      • Psoriasis vulgaire
        • Indications
          • Selon la gravité des lésions, leur retentissement sur la qualité de vie du malade, la présence de contre-indications éventuelles et les antécédents du patient
          • Formes localisées : traitement local
          • Formes étendues : photothérapie +/méthotrexate ou rétinoïdes ou ciclosporine
          • Formes particulières
            • Psoriasis pustuleux/érythrodermie psoriasique : acitrétine, photothérapie contre-indiquée
            • Kératodermie palmoplantaire invalidante : acitrétine
            • Rhumatisme psoriasique invalidant
              • AINS antalgiques et traitements physiques
              • Méthotrexate ou ciclosporine
        • Traitements locaux
          • Dermocorticoïdes
            • En pommade (lésions sèches)/en crème (plis et cuir chevelu)
            • Durée limitée
            • Contrôle de la consommation (comptage des tubes)
            • Classe III sauf au visage
            • 1 application/jour, avec occlusion
          • Analogues de la vitamine D Calcitriol
            • 2 applications/jour
            • Association possible aux dermocorticoïdes
            • Doxe maximale : 100 g de crème/semaine
            • Activité comparable aux dermocorticoïdes mais plus lente, non atrophiante mais irritante
          • Bains et émollients : utiles pour décaper/soulager le prurit éventuel
          • Keratolytiques : acide salicylique vaselinée
            • Effet kératolytique : décaper avant les autres traitements
            • Contre-indiqué chez l’enfant
          • Tazarotène = rétinoïde topique
            • Indications : formes très localisées (< 10% de la surface du corps
            • Contre-indications si grossesse
        • Photothérapie
          • PUVAthérapie
            • Psoralène photosensibilisant (Méladinine) + UVA
            • 3 séances par semaines pour environ 20 séances
            • Association possible aux rétinoides per os : RePUVAtherapie
          • Photothérapie UVB spectre étroit
            • Même efficicacité, même nombre et durée
            • Mais pas de photosensibilisation préalable requise
            • Association possible aussi avec rétinoides possible
          • Effets secondaires, complications
            • Erythème
            • Troubles digestifs
            • Vieillissement cutané accéléré
            • Cancer cutané
            • Cataracte
          • Contre-indications
            • Antécédent de cancer cutané
            • Femme enceinte
            • Enfant
            • Médicament/maladie photosensibilisant/avec photosensibilité
        • Traitements généraux
          • Rétinoïdes (Acitrétine)
            • Posologie : 0,5mg/kg/j en 1 prise per os
            • Surveillance
              • Contraception fiable
              • Test de grossesse avant traitement
              • Surveiller bilan hépatique et exploration des anomalies lipidiques (EAL)
            • Contre-indications
              • Grossesse
              • Allaitement
              • Age de procréer et absence de contraception
            • Effets secondaires
              • Chéilite, sécheresse cutanée
              • Désquamation
              • Chute capillaire
              • Prurit
              • Hyperlipidémie
              • Elévation des transaminases
          • Méthotrexate (MTX)
            • Posologie : 10 mg/semaine 1 injection intramusculaire
            • Surveillance
              • NFS
              • Bilan hépatique normal
              • bêtahCG
              • Auscultation pulmonaire
            • Contre-indications
              • Anomalies hémogramme et bilan lipidique, insuffisance rénale
              • Infections évolutive
              • ATCD néoplasie
              • OH chronique
              • grossesse
            • Effets secondaires
              • Cytopénie, macrocytose
              • Fibrose pulmonaire
              • Fibrose hépatique
          • Ciclosoporine (Néoral)
            • Posologie : 5 mg/kg/j par voie orale pendant 1 mois maximum
            • Surveillance
              • Pression artérielle et créatininémie
              • bêtahCG
          • Contre-indications
            • HTA non contrôlée
            • Insuffisance rénale
            • Antécédent de néoplasie
            • Infection
            • grossesse
          • Effets secondaires
            • Néphrotoxique
            • HTA
            • Lymphomes ou carcinomes
        • Biothérapies par antiTNFa
          • Même efficacite pour une toxicité plus faible (traitements plus ciblés)
          • Coûteuses
          • Association au méthotrexate : prolongation de l’effet par bloc de la formation d’anticorps anti TNF
          • Spécialités
            • Anticorps antiTNF : Rituximab
            • Récepteurs solubles : Etanercept Enbrel
          • Contreindications
            • Grossesse
            • Allaitement
            • Cancer ou hémopathie maligne
            • Toute infection évolutive
            • Insuffisance cardiaque stade 3 ou 4
      • Rhumatisme psoriasique
        • Traitements symptomatiques = traitement d’un rhumatisme inflammatoire
          • AINS
          • Antalgiques
          • Corticothérapie par voie générale à faible dose mais risque de rebond à l’arrêt
        • Traitements locaux rhumatologiques : infiltration de corticoïdes
        • Traitements non pharmacologiques
          • Physiothérapie
          • Podologie
          • Kinésithérapie
          • Prise en charge psychologique
        • Traitements de fond
          • Méthotrexate : efficace sur atteinte cutanée et atteintes articulaires périphériques (pas les formes axiales)
          • Biothérapies antiTNF alpha : formes axiales
          • Sulfasalazine à l’essai

auto-evaluation

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