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ITEM 122
Troubles de l'érection

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant un trouble de l’érection. Connaître la définition de la dysfonction érectile (DE).
  • Savoir par l’interrogatoire dépister les éléments orientant vers une cause organique ou psychologique et évaluer l’impact sur la qualité de vie.
  • Connaître le déroulement de l’examen clinique : urogénital, cardio-vasculaire et neurologique.
  • Connaître les examens complémentaires de première intention devant une DE.
  • Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique de la DE.
  • Savoir faire le diagnostic d’une maladie de Lapeyronie.
  • Savoir faire le diagnostic d’une fracture des corps caverneux.
  • Savoir différencier un priapisme à bas débit (ischémique = urgence urologique) d’un priapisme à haut débit (artériel).

Tout l'enjeu de la stratégie diagnostique de la dysfonction érectile est de distinguer les causes organiques des causes psychogènes : les caractéristiques orientant vers l’une ou l’autre de ces causes doivent être bien connues. La dysfonction érectile est aussi un symptôme devant alarmer sur de possibles comorbidités cardiovasculaires ("symptôme sentinelle") qu'il faudra rechercher. Les notions essentielles relatives à la maldie de Lapeyronie, au priapisme, et à la fracture du corps caverneux vous sont aussi détaillées dans cette fiche. 

Dysfonction érectile

  • Généralités

    • Définition

      • Incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante
      • Pour permettre une activité sexuelle satisfaisante
      • Pendant au moins 3 mois
    • Epidémiologie

      • Fréquent
        • 1 homme / 3
        • Après 40 ans
      • Pathologies associées
        • Augmentation de la prévalence en cas de comorbidités
          • HTA
          • Diabète
          • Dyslipidémie
          • Obésité
        • Symptôme sentinel des maladies cardio-vasculaires, notamment de coronaropathies +++
    • Physiologie

      • Erection = trois phases
        • Tumescence
          • Relachement des fibres musculaires lisses
          • Remplissage des corps caverneux
        • Rigidité
          • Blocage du retour veineux
          • Augmentation de la pression intra-caverneuse
        • Détumescence
          • Contraction musculaire
          • Diminution de la pression intra-caverneuse
      • Albuginée
        • Entourant les corps caverneux
        • Difficilement extensible et résistante
        • Indispensable pour assurer la transition entre tumescence et rigidité de la verge
      • Innervation pro-érectile
        • Système parasympathique et NANC
        • Non adrénergique et non cholinergique
        • Essentiellement nitrergique [NO]
        • D’origine sacrée S2-24
      • Mécanismes de l’érection
        • Libération d’acétylcholine par les terminaisons parasympathiques permettant la libération de noradrénaline
        • Libération de monoxyde d’azote (NO) par les terminaisons NANC : relaxation musculaire lisse et ouverture des espaces sinusoïdes
        • Remplissage des espaces sinusoïdients par du sang artériel
        • Compression des veines sous-albuginéales, s’opposant à la sortie du sang et permettant l’obtention de la rigidité du pénis (mécanisme veino-occlusif)
        • Etirement des cellules endothéliales qui tapissent la surface des espaces sinusoïdes, par le remplissage et sécrétion du NO qui participe au maintien de l’érection
    • Etiologies

      • Vasculaire
        • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
        • Cardiopathie ischémique
        • Anévrisme aorte abdominale
        • Accident vasculaire cérébral
      • Origine médicamenteuse +++
        • Bêta-bloquants
        • Antidéprésseurs
        • Neuroleptiques
      • Affection neurologique ou psychiatrique
        • Maladie de Parkinson
        • Sclérose en plaques
        • Epilepsie
        • Démence
        • Séquelles de traumatisme médullaire
        • Dépression
      • Endocrinopathie
        • Déficit androgénique lié à l’âge (DALA)
        • Adénome hypophysaire (hyperprolactinémie)
      • Pénienne
        • Maladie de Lapeyronie
        • Séquelles de priapisme
      • Psychogène
        • Anxiété de performance sexuelle
        • Evènements de vie négatifs
  • Diagnostic

    • Clinique

      • Interrogatoire
        • Antécédents
          • Histoire sexuelle : abus, difficultés
          • Facteurs de risques cardio-vasculaires +++ dont diabète
          • Abdomino-pelviens : chirurgie, traumatisme, irradiation
        • Médicaments et toxiques ++
          • Bêta-bloquants, neuroleptiques, antidépresseurs, antihypertenseurs
          • Alcool, tabac et drogues
        • Caractéristiques de la dysfonction érectile
          • Primaire (depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (après une période d’érections normales)
          • Inaugurale ou réactionelle à un trouble sexuel
          • Brutale (facteur déclenchant) ou progressive
          • Permanente ou situationnelle
          • Persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées
          • Possibilité d’érections provoquées
        • Sévérité de la dysfonction érectile
          • Délai : entre l’apparition des troubles et la consultation
          • Auto-questionnaire IIEF (International Index of Erectile Function)
        • Retentissement
          • Qualité de vie
          • Contexte affectif actuel du couple
          • Partenaire et vie de couple
      • Examen clinique
        • Examen urogénital
          • Organes génitaux externes +++
            • Testicules : taille, consistance
            • Pénis : maladie de Lapeyronie, courbure congénitale, fibrose corps caverneux (séquelle de priapisme)
          • Toucher rectal +++
            • Hypertrophie prostatique
            • Cancer de la prostate après 50 ans
            • Tonus sphinctérien
        • Examen cardio-vasculaire +++
          • Tension artérielle
          • Pouls périphériques
          • Souffle artériel
          • Mesure du périmètre abdominal
        • Examen neurologique
          • Réflexes ostéo-tendineux et cutanéo-plantaires
          • Sensibilité des membres inférieurs
          • Anesthésie en selle
        • Examen endocrinien
          • Caractères sexuels secondaires
    • Examens complémentaires

      • Première intention
        • Glycémie à jeun
        • Bilan lipidique : LDL et HDL cholestérol, cholestérol total, triglycérides
        • Bilan hormonal : testostérone totale et biodisponible
        • PSA si > 50 ans
        • Si pas de bilan récent (> 5 ans) : NFS, ionogramme sanguin, BHC, créatininémie
      • Deuxième intention
        • Si hypotéstostéronémie
          • Prolactinémie
          • FSH/LH
        • Test pharmacologique
          • Injection intra-caverneuse de prostaglandines
          • Qualité du tissu érectile et réponse vasculaire
    • Diagnostics différentiels

      • Troubles du désir, de la libido
      • Troubles de l’éjaculation
      • Troubles de l’orgasme
      • Douleurs lors des rapports
      • Anomalies morphologiques

  • Prise en charge

    • Traitement symptomatique

      • Inhibiteurs de la phosphodiéstérase de type 5
        • Molécules
          • Sidanéfil
          • Tadafil
          • Vardénafil
        • Prise  avant le rapport, nécessité d’une stimulation sexuelle
        • Contre-indication absolue : prise de dérivés nitrés +++ (risque d’hypotension artérielle sévère)
      • Injections intra-caverneuses de prostaglandine PGE1
        • Indications : contre-indication, échec ou intolérance au traitement oral
        • Effets secondaires
          • Douleur au point de ponction
          • Hématome du point de ponction
          • Erection prologée voire priapisme
          • Fibrose localisée des corps caverneux
      • Vacuum
        • Pompe manuelle ou électrique permettant d’obtenir une rigidité de la verge par dépression de l’air environnant la verge flaccide
        • Prolongation de l’érection par le placement d’un anneau souple à la racine de la verge
      • Prothèse pénienne
    • Traitements associés

      • Règles hygiéno-diététiques
        • Sevrage tabagique/alcoolique +++
        • Perte de poids +++
        • Activité sportive
        • Correction des facteurs de risque cardio-vasculaires
      • Lutte contre iatrogénie
      • Prise en charge psychologique
      • Thérapie de couple

Maladie de Lapeyronie

  • Généralités

    • Définition

      • Fibrose localisée de l’albuginée
      • Formant une plaque à l’origine d’une courbure de la verge lorsqu’elle est rigide
      • Etiologie inconnue
      • Affection bénigne
    • Epidémiologie

      • Fréquent (3 à 9 % des hommes)
  • Diagnostic

    • Clinique

      • Interrogatoire
        • Dysfonction érectile
        • Difficultés d’intromission
      • Examen clinique
        • Plaques fibreuses à la palpation
        • Courbure du pénis lors de l’érection
    • Examen complémentaire : aucun

     

  • Evolution

    • Histoire naturelle variable

      • Régression
      • Stabilisation
      • Aggravation
    • Succession de 2 phases

      • Inflammatoire
      • Cicatricielle
  • Prise en charge

    • Traitement médical : pendant la phase inflammatoire

      • Traitement médicamenteux
        • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
        • Vitamine E
        • Vasodilatateurs
        • Colchicine (en injection locale ou per os)
      • Durée : 6 à 12 mois
      • Peu efficace
    • Traitrement chirurgical

      • Indiqué en cas de déviation gênant réellement l’intromission
      • Photo pré-opératoire obligatoire (médico-légal)

Facture des corps caverneux

  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Circonstance classique : "faux pas du coït" = lors de l'acte sexuel, impact brutal de la verge en érection contr le périnée
      • Douleur brutale intense
      • Perte de la rigidité de la verge en érection : fuite de sang par effraction de l’albuginée
      • Perception d’un craquement +++
    • Examen physique

      • Hématome de la verge
      • Aspect en aubergine
    • Examens complémentaires

      • Pas nécessaire dans la grande majorité des cas
      • IRM de la verge si nécessité d'un bilan lésionnel précis (intégrité de l'urètre ?)


  • Prise en charge

    • Chirurgical

      • Urgence relative
      • Evacuation de l’hématome
      • Suture du corps caverneux
    • Traitement associé

      • Absence de rapports sexuels pendant 6 semaines
      • Antalgiques

Priapisme

  • Généralités

    • Définition

      • Erection prolongée au-delà de 4 heures
      • En dehors de toute excitation sexuelle
      • Priapisme à bas ou à haut débit
    • Epidémiologie

      • Rare, incidence de 1,5 pour 100 000 personnes
  • Priapisme à haut débit

    • Physiopathologie

      • Paralysie du muscle lisse caverneux qui ne peut plus se contracter
      • Stagnation de sang hypoxique au sein des espaces sinusoïdes
      • Mécanisme ischémique
    • Etiologies

      • Inconnue : 30 à 50% des priapismes
      • Iatrogénie : injections intra-caverneuses +++
      • Causes hématologiques
        • Drépanocytose, thalassémie
        • Trouble de la coagulation
      • Traumatismes médullaires : lésion du système sympathique
    • Diagnostic

      • Urgence diagnostique +++
        • Prise en charge dans les 6 heures
        • Risque de lésion progressive des fibres musculaires lisses du corps caverneux
        • Risque de dysfonction érectile définitive
      • Interrogatoire : délai de consultation
      • Examen clinique : érection douloureuse prolongée
      • Examen complémentaire : aucun
    • Traitement : urgence thérapeutique

      • Avant la 6ème heure
        • Réfrigération cutanée pénienne
        • Alpha-stimulants per os
      • Après la 6ème heure
        • Ponction évacuatrice intra-caverneuse
        • Décompression des corps caverneux
        • Gazométrie
      • Si récidive : injection intra-caverneuse d’alphastimulants
      • Si échec de toutes ces méthodes : chirurgie pour shunt caverno-spongieux
  • Priapisme à haut débit

    • Physiopathologie

      • Secondaire à un traumatisme périnéal
      • Non ischémique, non douloureux
      • Conséquence d’une fistule artério-caverneuse
      • Pas d’hypoxie caverneuse, régression spontanée possible
    • Diagnostic

      • Interrogatoire : délai de consultation
      • Examens complémentaires
        • Echographie Doppler : identifie la fistule artériocaverneuse
        • Artériographie pelvienne avec embolisation : examen de référence
      • Evolution favorable, récupération d’une fonction érectile normale

     


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