Dysfonction érectile

• Généralités

  • Définition

    • Incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante
    • Pour permettre une activité sexuelle satisfaisante
    • Pendant au moins 3 mois

  • Epidémiologie

    • Fréquent

    • 1 homme / 3
    • Après 40 ans

    • Pathologies associées

    • Augmentation de la prévalence en cas de comorbidités
    • HTA
    • Diabète
    • Dyslipidémie
    • Obésité
    • Symptôme sentinel des maladies cardio-vasculaires, notamment de coronaropathies +++

  • Physiologie

    • Erection = trois phases

    • Tumescence
    • Relachement des fibres musculaires lisses
    • Remplissage des corps caverneux
    • Rigidité
    • Blocage du retour veineux
    • Augmentation de la pression intra-caverneuse
    • Détumescence
    • Contraction musculaire
    • Diminution de la pression intra-caverneuse

    • Albuginée

    • Entourant les corps caverneux
    • Difficilement extensible et résistante
    • Indispensable pour assurer la transition entre tumescence et rigidité de la verge

    • Innervation pro-érectile

    • Système parasympathique et NANC
    • Non adrénergique et non cholinergique
    • Essentiellement nitrergique [NO]
    • D’origine sacrée S2-24

    • Mécanismes de l’érection

    • Libération d’acétylcholine par les terminaisons parasympathiques permettant la libération de noradrénaline
    • Libération de monoxyde d’azote (NO) par les terminaisons NANC : relaxation musculaire lisse et ouverture des espaces sinusoïdes
    • Remplissage des espaces sinusoïdients par du sang artériel
    • Compression des veines sous-albuginéales, s’opposant à la sortie du sang et permettant l’obtention de la rigidité du pénis (mécanisme veino-occlusif)
    • Etirement des cellules endothéliales qui tapissent la surface des espaces sinusoïdes, par le remplissage et sécrétion du NO qui participe au maintien de l’érection

  • Etiologies

    • Vasculaire

    • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
    • Cardiopathie ischémique
    • Anévrisme aorte abdominale
    • Accident vasculaire cérébral

    • Origine médicamenteuse +++

    • Bêta-bloquants
    • Antidéprésseurs
    • Neuroleptiques

    • Affection neurologique ou psychiatrique

    • Maladie de Parkinson
    • Sclérose en plaques
    • Epilepsie
    • Démence
    • Séquelles de traumatisme médullaire
    • Dépression

    • Endocrinopathie

    • Déficit androgénique lié à l’âge (DALA)
    • Adénome hypophysaire (hyperprolactinémie)

    • Pénienne

    • Maladie de Lapeyronie
    • Séquelles de priapisme

    • Psychogène

    • Anxiété de performance sexuelle
    • Evènements de vie négatifs
      

• Diagnostic

  • Clinique

  • Interrogatoire

  • Antécédents
  • Histoire sexuelle : abus, difficultés
  • Facteurs de risques cardio-vasculaires +++ dont diabète
  • Abdomino-pelviens : chirurgie, traumatisme, irradiation
  • Médicaments et toxiques ++
  • Bêta-bloquants, neuroleptiques, antidépresseurs, antihypertenseurs
  • Alcool, tabac et drogues
  • Caractéristiques de la dysfonction érectile
  • Primaire (depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (après une période d’érections normales)
  • Inaugurale ou réactionelle à un trouble sexuel
  • Brutale (facteur déclenchant) ou progressive
  • Permanente ou situationnelle
  • Persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées
  • Possibilité d’érections provoquées
  • Sévérité de la dysfonction érectile
  • Délai : entre l’apparition des troubles et la consultation
  • Auto-questionnaire IIEF (International Index of Erectile Function)
  • Retentissement
  • Qualité de vie
  • Contexte affectif actuel du couple
  • Partenaire et vie de couple

  • Examen clinique

  • Examen urogénital
  • Organes génitaux externes +++
  • Testicules : taille, consistance
  • Pénis : maladie de Lapeyronie, courbure congénitale, fibrose corps caverneux (séquelle de priapisme)
  • Toucher rectal +++
  • Hypertrophie prostatique
  • Cancer de la prostate après 50 ans
  • Tonus sphinctérien
  • Examen cardio-vasculaire +++
  • Tension artérielle
  • Pouls périphériques
  • Souffle artériel
  • Mesure du périmètre abdominal
  • Examen neurologique
  • Réflexes ostéo-tendineux et cutanéo-plantaires
  • Sensibilité des membres inférieurs
  • Anesthésie en selle
  • Examen endocrinien
  • Caractères sexuels secondaires

  • Examens complémentaires

  • Première intention

  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique : LDL et HDL cholestérol, cholestérol total, triglycérides
  • Bilan hormonal : testostérone totale et biodisponible
  • PSA si > 50 ans
  • Si pas de bilan récent (> 5 ans) : NFS, ionogramme sanguin, BHC, créatininémie

  • Deuxième intention

  • Si hypotéstostéronémie
  • Prolactinémie
  • FSH/LH
  • Test pharmacologique
  • Injection intra-caverneuse de prostaglandines
  • Qualité du tissu érectile et réponse vasculaire

  • Diagnostics différentiels

  • Troubles du désir, de la libido
  • Troubles de l’éjaculation
  • Troubles de l’orgasme
  • Douleurs lors des rapports
  • Anomalies morphologiques

  

  

• Prise en charge

  • Traitement symptomatique

  • Inhibiteurs de la phosphodiéstérase de type 5

  • Molécules
  • Sidanéfil
  • Tadafil
  • Vardénafil
  • Prise  avant le rapport, nécessité d’une stimulation sexuelle
  • Contre-indication absolue : prise de dérivés nitrés +++ (risque d’hypotension artérielle sévère)

  • Injections intra-caverneuses de prostaglandine PGE1

  • Indications : contre-indication, échec ou intolérance au traitement oral
  • Effets secondaires
  • Douleur au point de ponction
  • Hématome du point de ponction
  • Erection prologée voire priapisme
  • Fibrose localisée des corps caverneux

  • Vacuum

  • Pompe manuelle ou électrique permettant d’obtenir une rigidité de la verge par dépression de l’air environnant la verge flaccide
  • Prolongation de l’érection par le placement d’un anneau souple à la racine de la verge

  • Prothèse pénienne

  • Traitements associés

  • Règles hygiéno-diététiques
  • Sevrage tabagique/alcoolique +++
  • Perte de poids +++
  • Activité sportive
  • Correction des facteurs de risque cardio-vasculaires
  • Lutte contre iatrogénie
  • Prise en charge psychologique
  • Thérapie de couple

Maladie de Lapeyronie

• Généralités

  • Définition

    • Fibrose localisée de l’albuginée
    • Formant une plaque à l’origine d’une courbure de la verge lorsqu’elle est rigide
    • Etiologie inconnue
    • Affection bénigne

  • Epidémiologie

    • Fréquent (3 à 9 % des hommes)

• Diagnostic

  • Clinique

  • Interrogatoire

  • Dysfonction érectile
  • Difficultés d’intromission

  • Examen clinique

  • Plaques fibreuses à la palpation
  • Courbure du pénis lors de l’érection

  • Examen complémentaire : aucun

   

• Evolution

  • Histoire naturelle variable

  • Régression
  • Stabilisation
  • Aggravation

  • Succession de 2 phases

  • Inflammatoire
  • Cicatricielle

• Prise en charge

  • Traitement médical : pendant la phase inflammatoire

  • Traitement médicamenteux
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
  • Vitamine E
  • Vasodilatateurs
  • Colchicine (en injection locale ou per os)
  • Durée : 6 à 12 mois
  • Peu efficace

  • Traitrement chirurgical

  • Indiqué en cas de déviation gênant réellement l’intromission
  • Photo pré-opératoire obligatoire (médico-légal)

Facture des corps caverneux

• Diagnostic

  • Interrogatoire

  • Circonstance classique : "faux pas du coït" = lors de l'acte sexuel, impact brutal de la verge en érection contr le périnée
  • Douleur brutale intense
  • Perte de la rigidité de la verge en érection : fuite de sang par effraction de l’albuginée
  • Perception d’un craquement +++

  • Examen physique

  • Hématome de la verge
  • Aspect en aubergine

  • Examens complémentaires

  • Pas nécessaire dans la grande majorité des cas
  • IRM de la verge si nécessité d'un bilan lésionnel précis (intégrité de l'urètre ?)

  
  

• Prise en charge

  • Chirurgical

  • Urgence relative
  • Evacuation de l’hématome
  • Suture du corps caverneux

  • Traitement associé

  • Absence de rapports sexuels pendant 6 semaines
  • Antalgiques

Priapisme

• Généralités

  • Définition

    • Erection prolongée au-delà de 4 heures
    • En dehors de toute excitation sexuelle
    • Priapisme à bas ou à haut débit

  • Epidémiologie

    • Rare, incidence de 1,5 pour 100 000 personnes

• Priapisme à haut débit

  • Physiopathologie

  • Paralysie du muscle lisse caverneux qui ne peut plus se contracter
  • Stagnation de sang hypoxique au sein des espaces sinusoïdes
  • Mécanisme ischémique

  • Etiologies

  • Inconnue : 30 à 50% des priapismes
  • Iatrogénie : injections intra-caverneuses +++
  • Causes hématologiques
  • Drépanocytose, thalassémie
  • Trouble de la coagulation
  • Traumatismes médullaires : lésion du système sympathique

  • Diagnostic

  • Urgence diagnostique +++
  • Prise en charge dans les 6 heures
  • Risque de lésion progressive des fibres musculaires lisses du corps caverneux
  • Risque de dysfonction érectile définitive
  • Interrogatoire : délai de consultation
  • Examen clinique : érection douloureuse prolongée
  • Examen complémentaire : aucun

  • Traitement : urgence thérapeutique

  • Avant la 6ème heure
  • Réfrigération cutanée pénienne
  • Alpha-stimulants per os
  • Après la 6ème heure
  • Ponction évacuatrice intra-caverneuse
  • Décompression des corps caverneux
  • Gazométrie
  • Si récidive : injection intra-caverneuse d’alphastimulants
  • Si échec de toutes ces méthodes : chirurgie pour shunt caverno-spongieux

• Priapisme à haut débit

  • Physiopathologie

  • Secondaire à un traumatisme périnéal
  • Non ischémique, non douloureux
  • Conséquence d’une fistule artério-caverneuse
  • Pas d’hypoxie caverneuse, régression spontanée possible

  • Diagnostic

  • Interrogatoire : délai de consultation
  • Examens complémentaires
  • Echographie Doppler : identifie la fistule artériocaverneuse
  • Artériographie pelvienne avec embolisation : examen de référence
  • Evolution favorable, récupération d’une fonction érectile normale