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ITEM 123
Hypertrophie bénigne de prostate

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

L’hypertrophie bénigne de prostate est une pathologie très fréquente. Elle entraîne à terme des troubles urinaires du bas appareils (TUBA) irritatifs ou obstructifs potentiellement très invalidants. L’impact de ces symptômes sur la qualité de vie doit être évalué grâce au score IPSS. Les caractéristiques de l’HBP au toucher rectal doivent être connues afin de la distinguer cliniquement des autres pathologies prostatiques (cancer, infection). Les indications du traitement, médical ou chirurgical, dépendent de la sévérité du trouble et doivent être connues.

Hypertrophie bénigne de prostate

  • Généralités

    • Définition

      • Hyperplasie bénigne des glandes de la prostate péri-urétrale : zone de transition de la prostate
      • A l’origine de Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA)
        • Signes obstructifs : obstacle sous-vésical à l’écoulement des urines
        • Signes irritatifs : agent irritant la paroi vésicale
    • Epidémiologie

      • Fréquent : 80% des hommes après 70 ans
      • Terrain : homme > 50 ans
    • Physiopathologie

      • Hyperplasie de la zone de transition de la prostate entourant l’urètre sous-vésical
      • Développement à partir des lobes droit et gauche de la prostate : possibilité d’affecter un troisième lobe (lobe médian à la face postérieure du col vésical)
      • Obstacle chronique à la vidange vésicale avec risque de
        • Vessie de lutte
        • Insuffisance rénale chronique obstructive
      • Absence de corrélation anatomo-clinique : les symptômes urinaires et le retentissement de l’hypertrophie bénigne de prostate ne sont pas proportionnels au volume de l’adénome prostatique.
      • Absence de dégénérescence en cancer de la prostate : développement du cancer de la prostate à partir de la zone périphérique
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Dépistage et évolution des troubles urinaires du bas appareil
        • Obstructifs
          • Retard au démarrage
          • Dysurie
          • Jet faible
          • Gouttes retardataires
          • Vidange incomplète
        • Irritatifs
          • Pollakiurie diurne/nocturne
          • Urgenturie/Impériosité
          • Brûlures mictionnelles
      • Score IPSS
        • Evaluation de la sévérité et du retentissement des signes fonctionnels urinaires 
        • Sur la qualité de vie
      • Dépistage d’une dysfonction sexuelle associée
    • Examen physique

      • Toucher rectal : au TR, la prostate est :
        • Augmentée de volume
        • Ferme, élastique, non indurée
        • Lisse, régulière, indolore
        • Avec disparition du sillon médian
      • Palpation et percussion sus-pubienne : recherche d’un globe vésical
      • Palpation des fosses lombaires
      • Examen du méat urétral et des organes génitaux externes
      • Palpation des orifices herniaires (efforts de poussée)
      • Recherche d'un diagnostic différentiel
        • A évoquer devant des troubles urinaires du bas appareil
          • Sténose de l’urètre
          • Vessie neurologique
          • Infections
          • Calculs urinaires
          • Tumeurs de vessie
    • Examens complémentaires

      • Systématiques
        • BU + ECBU : recherche d’une infection urinaire
        • Créatininémie avec calcul de la clairance : recherche une insuffisance rénale chronique
        • PSA
          • Aucun intérêt pour l’hypertrophie bénigne de prostate mais utile pour dépister un cancer associé
          • Marqueur spécifique de glande prostatique mais pas du cancer de la prostate
          • Facteurs favorisant l’augmentation du taux de PSA :
            • Cancer de prostate, hypertrophie bénigne de prostate
            • Prostatite
            • Biopsies prostatiques
            • Massage prostatique
        • Echographie rénale, prostatique et voies urinaires (par voie endorectale) : évalue le retentissement
          • Souffrance rénale
            • Dilatation bilatérale des cavités pyélo-calicielles
            • Amincissement du parenchyme rénal
            • Dé-différentiation cortico-médullaire
          • Vessie de lutte
            • Hypertrophie détrusorienne
            • Diverticules vésicaux
            • Lithiase vésicale
            • Résidu post-mictionnel
        • Débitmétrie urinaire
          • Objective et quantifie la dysurie
          • Paramètres étudiés
            • Volume uriné
            • Débit maximal
            • Débit moyen
            • Temps mictionnel

          Débitmétrie pathologie - HBP
      • Facultatifs
        • Bilan urodynamique : réservé aux diagnostics difficiles ou doute diagnostique
        • Urétrocystoscopie : si hématurie macroscopique
  • Evolution

    • Complications

      • Rétention aiguë d’urines
      • Rétention chronique d’urines
        • Définition = rétention post-mictionnelle > 100 mL
        • Symptômes associés
          • Vessie de lutte
            • Hypertrophie détrusorienne
            • Apparition secondaire de trabéculations et de diverticules vésicaux
            • Au stade ultime,  distension et perte de fonction vésicale :  rétention chronique avec miction par regorgement
            • Apparition possible d’insuffisance rénale obstructive secondaire au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles
          • Rétention chronique d’urine
      • Lithiases vésicales
        • Secondaires à rétention chronique d’urines
        • Risque de rétention aigue d’urine et d’hématurie macroscopique
      • Prostatite aigue
      • Insuffisance rénale chronique obstructive
  • Prise en charge

    • Abstention/surveillance : indications

      • HBP non compliquée
      • SBAU minimes, sans altération de la qualité de vie
    • Traitement médical

      • Indications
        • HBP non compliquée
        • SBAU modérés à sévères avec altération de la qualité de vie
      • Modalités
        • α-bloquants (Tamsulozine) : traitement de 1ère intention
          • Relâchement des fibres musculaires lisses et ouverture du col vésical sans modifier le volume de la prostate
          • Effets indésirables
            • Hypotension orthostatique +++
            • Ejaculation rétrograde
            • Malaise, nausées, vertiges, céphalées
          • Contre indications
            • Hypotension orthostatique
            • Sténose coronarienne
        • Inhibiteurs de la 5-α-réductase (Finastéride)
          • Pharmacodynamie
            • Inhibition de la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone
            • Diminution de 20 à 30% du volume prostatique
            • Diminution de 50% du taux de PSA circulant
          • Effets indésirables : prévenir le patient
            • Troubles de la libido
            • Trouble de l’érection
        • Phytothérapie (Permixon)
          • Traitements à base d’extrait de plante
          • Mécanisme d’action mal connu
          • Efficacité variable et non prouvée
          • Absence d’effet secondaire
        • Inhibiteurs de la phosphodiesterase 5
          • Mécanisme d’action mal connu
          • Utiles si dysfonction érectile associé
          • Pas d’effet indésirable
        • Si inefficacité d’un traitement seul : bithérapie par
          • α-bloquants
          • Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
    • Traitement chirurgical

      • Indications
        • HBP compliquée
        • Echec du traitement médical
        • Préférence du patient
      • Modalités
        • Sous AG
        • Après ECBU pré-opératoire stérile
        • Exérèse de partie centrale de prostate, laissant en place la coque en continuité avec vessie et urètre
        • Mise en place d’une sonde double courant
      • Complications
        • Aiguës
          • Hématurie
          • Rétention aiguë d’urines
          • Infection urinaire
        • Chroniques
          • Ejaculation rétrograde
          • Sténose du col vésical ou de l’urètre
        • Spécifique de la résection trans-urétrale de prostate (RTUP) : TURP syndrome
          • Physiopathologie : Important passage de glycocolle dans la circulation générale, provoquant une surcharge volémique avec hyponatrémie de dilution
          • Facteurs de risques
            • Saignement peropératoire important
            • Durée opératoire supérieure à 60 minutes
          • Symptômes
            • Troubles visuels (myodésopsies)
            • Céphalées
            • Hypotension, bradycardie
            • Douleurs thoraciques
          • Traitement
            • Hyponatrémie modérée (> 120 mmol/L)
            • Restriction hydrique
            • Associée à diurétique
            • Hyponatrémie sévère (< 120 mmol/L) : sérum physiologique hypertonique en perfusion lente (risque de myélinolyse centropontine).
      • Techniques chirurgicales
        • Résection trans-uréthrale de prostate (RTUP)
          • Prostate < 80g
          • Exérèse de copeaux prostatiques à l’anse diathermique sous irrigation de glycocolle
          • Envoi en anatomo-pathologie
        • Adénomectomie par Voie Haute (AVH)
          • Prostate > 80g
          • Incision sus-pubienne, énucléation transvésicale
          • Envoi en anatomo-pathologie
        • Incision cervico-prostatique (ICP)
          • Prostate < 30g
          • Incision endoscopique du col vésical de la prostate
          • Diminution obstruction avec efficacité transitoire
            • A proposer chez homme jeune : conservation d’un éjaculat
    • Surveillance

      • Surveillance annuelle
      • Clinique
        • Interrogatoire : score IPSS
        • Toucher rectal
      • Paraclinique
        • Débitmétrie
        • Mesure du résidu post-mictionel

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