mymedschool.fr

S'inscrire CONNEXION
Devenir premium !

Item 124

cas cliniques associés

NB : Les cas cliniques spécifiés en VERT sont les cas que vous avez déjà étudiés.

noter le cours

Donner une note pour évaluer ce cours et gagner 5 Mymedcoins en retour.
PAS
SATISFAISANT
TRÈS
SATISFAISANT
Notre objectif est de vous apporter les meilleurs contenus pour vous aider à progresser.
VALIDER MA NOTE

Mon espace de travail

ITEM 124
Ostéopathies fragilisantes

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une ostéoporose, évaluer le risque fracturaire.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique devant une ostéoporose et planifier le suivi du patient.
  • Diagnostiquer une ostéomalacie et connaître les principes du traitement d'une ostéomalacie carentielle.

L’ostéoporose est une ostéopathie fragilisante caractérisée par une diminution de la densité minérale osseuse. Très fréquente parmi la population âgée, notamment chez les femmes, elle doit toujours faire rechercher une cause secondaire. La confirmation diagnostique se fait via l'ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X dont les indications et l’interprétation en fonction des résultats doit être connues. Le traitement repose sur les règles hygiéno-diététiques (activité physique, normalisation des apports vitamino-calciques) et sur l'administration des bisphosphonates.

Ostéoporose

  • Généralités

    • Définition

       

      • Maladie généralisée du squelette
      • Caractérisée par une densité minérale osseuse (DMO) basse et des anomalies de la microarchitecture osseuse
      • Responsables d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture
    • Epidémiologie

      • Femmes : 40% après la ménopause, 70% après 80 ans
      • Hommes : 15% après 50 ans
      • Problème de santé publique ++
    • Physiologie

      •  Evolution de la densité minérale osseuse au cours de la vie
        • Croissance au cours de l’enfance : augmentation progressive
        • Densité minérale osseuse maximale atteinte en fin d’adolescence
        • Décroissance lente de la densité minérale osseuse à l’âge adulte (- 0,3%/an) puis accélérée au moment des pauses hormonales (- 2%/an à la ménopause, ralentie 10 ans après)
      • Facteurs influençant la densité minérale osseuse
        • Déterminants génétiques
        • Facteurs hormonaux
        • Apports nutritionnels
        • Activité physique
    • Physiopathologie

      • Ostéoporose primitive (chez la femme ++) vs. ostéoporose secondaire (chez l’homme ++)
      • Rôle majeur des oestrogènes
      • Physiologie osseuse
        • Remodelage constant prédominant sur l’os trabéculaire (vertèbres)
        • Rôle dans l’homéostasie calcique
      • Déséquilibre du remodelage (résorption augmentée à la ménopause ou formation diminuée par corticothérapie par exemple) entraînant une fragilisation osseuse
    • Etiologies

      •  Diminution de densité minérale osseuse - causes primaires
        • Carence oestrogénique
        • Andropause
        • Génétique : selon le pic de masse osseuse
      • Diminution de densité minérale osseuse - causes d’ostéoporose secondaire
        • Immobilisation : alitement, absence d’activité physique
        • Endocriniennes : toutes causes pathologiques et iatrogènes
          • Hypercorticisme
          • Hyperparathyroïdie
          • Hyperthyroïdie
          • Hypogonadisme
        • Toxiques : consommation alcoolique, tabagisme
        • Maladies chroniques : hémochromatose, maladies inflammatoires
        • Anorexie mentale avec aménorrhée secondaire depuis plus de 6 mois
    • Facteurs de risque de fracture

      • Antécédent personnel de fracture par fragilité
      • Age > 60 ans, sexe féminin
      • Antécédent de corticothérapie systémique (≥7,5 mg/jour d’équivalent prednisone pendant au moins 3 mois)
      • Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent du premier degré
      • Masse corporelle < 19 kg/m2 (Anorexie avant l’adolescence: histoire pondérale)  
      • Ménopause précoce (avant 40 ans)
      • Tabagisme
      • Alcoolisme
      • Baisse de l’acuité visuelle
      • Troubles neuromusculaires et orthopédique
  • Diagnostic

    • Démarche diagnostique - diagnostic positif

      •  Evocation diagnostique sur la clinique
        • Terrain
        • Recherche des facteurs de risque de fracture
        • Recherche d’arguments pour une cause secondaire d’ostéoporose
      • Confirmation diagnostique : ostéodensitométrie
        • Ostéodensitométrie par absorptiométrique biphotonique à RX - Indications
          • Indications dans la population générale +++
            • Endocriniennes
              • Anorexie mentale avec aménorrhée secondaire > 6 mois
              • Corticothérapie en cours > 7,5 mg/j > 3 mois
              • Hypogonadisme prolongé documenté, y compris iatrogène (anti-aromatase, anti-oestrogènes, anti-androgènes, agonistes LHRH, etc.)
              • Hyperthyroïdie évolutive non traitée
              • Hypercorticisme
              • Hyperparathyroïdie primitive
              • Ostéogénèse imparfaite
            • Signes d’ostéoporose
              • Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture ou lésion d’un corps vertébral sans contexte traumatique ni tumoral évident
              • Antécédent personnel de fracture périphérique de fragilité - à l’exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical
          • Indications supplémentaires chez la femme ménopausée
            • Antécédent de corticothérapie systémique > 7,5 mg/j > 3 mois
            • Antécédent fracture du col sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré
            • Indice de masse corporelle < 19 kg/m²
            • Ménopause avant 40 ans, quelle que soit la cause
          • Indications pour le suivi du patient
            • A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce pour effet indésirable
            • Après une 1e ostéodensitométrie normale, 2e ostéodensitométrie à 3 et 5 mois en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque
        • Modalités
          • Examen de quelques minutes, peu irradiant, reproductible
          • Calcul de la densité minérale osseuse
            • En g/cm2
            • Sur 2 sites : rachis lombaire et hanche
          • Calcul du Z-score : densité minérale osseuse comparée aux même sexe et même age
          • Calcul du T-score : comparaisons aux adultes jeunes de même sexe
        • Résultats
          • T-score > -1 DS : normal
          • - 2,5 DS < T-score < -1 DS : ostéopénie
          • T-score < -2,5 DS
            • Ostéoporose selon définition de l’OMS
            • Ostéoporose sévère ou confirmée si fracture associée
    • Recherche de cause secondaire - diagnostic différentiel

      • Imagerie 
        • Radiographies standard
          • Lésions d’ostéoporose : déminéralisation homogène sans ostéolyse
          • Arguments pour une origine ostéoporotique simple de fracture vertébrale
            • Fracture située sous T5
            • Sans ostéolyse corticale
            • Pas de signe du puzzle, pas de lacune à l’emporte pièce
            • Respect du mur postérieur, respect de l’arc postérieur
        • Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
          • Non systématique
          • Indications : devant une fracture vertébrale
            • Confirmation diagnostique
            • Bilan plus précis des lésions, ancienneté  
          • Modalités
            • T1 : hyposignal des lésions fracturaires
            • FAT/SAT : hypersignal relatif
      • Biologie
        • Bilan systématique en 1ère intention
          • NFS-plaquettes, CRP
          • Electrophorèse des Protéines Plasmatiques (EPP)
          • Bilan phosphocalcique complet
            • Sanguin
              • Calcémie corrigée par l’albuminémie
              • Phosphorémie
              • 25-OH Vitamine D3
              • Créatininémie
            • Urinaire
              • Calciurie des 24h
              • Créatininurie des 24h
        • 2e intention en cas de suspicion de cause secondaire
          • Bilan endocrinien : dosages hormonaux
            • Parathormone, TSH
            • Cortisol urinaire des 24h
            • Coefficient de saturation de la transferrine et testostéronémie chez l’homme
          • Recherche d’une maladie coeliaque (cause de malabsorption)
          • Dosage des marqueurs du remodelage osseux
            • Formation : ostéocalcine et PAl (plasminogen activator inhibitor)
            • Résorption : télopeptides du collagène
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Traitement préventif - règles hygiéno-diététiques
        • Activité physique
          • Intérêt à tout âge
          • Permettant de fixer la masse osseuse
        • Apports vitamino-calciques suffisants
          • Calcium : apports alimentaires - lait, produits dérivés du lait
            • Besoins : 1g/j
            • Supplémentation seulement en dernier recours en cas d’insuffisance des apports alimentaires
          • Vitamine D
            • Carences fréquentes, supplémentation chaque fois que nécessaire, surtout le sujet âgé en institution
            • Besoins : 800 UI/j
            • Supplémentation : Uvedose 1 ampoule de 100 000 UI /3mois
        • Suppression du tabac et de l’alcool
        • Maintien d’un poids et d’un IMC normaux
        • Traitement médicamenteux préventif : place limitée
          • Traitement hormonal substitutif ; 2 indications validées
            • Traitement curatif des troubles climatériques
            • Traitement préventif de 2e intention de l’ostéoporose en cas de contre-indication aux autres médicaments
          • Traitements par bisphosphonates
            • Alendronate, Ibandronate et Risédronate ont l’AMM
            • Ces traitements ne sont pas remboursés à visée préventive
      • Traitement curatif
        • Indications du traitement médicamenteux
          • Antécédent personnel de fracture grave
            • Col fémoral
            • Vertèbre
            • Humérus
            • Bassin
          • Selon le T-score
            • < - 2 DS avec fracture périphérique (poignet)
            • < - 2,5 DS avec un facteur de risque fracturaire
            • < - 3 DS : systématique
          • Calcul du FRAX
            • Calcul du risque automatisé
            • Traiter selon le résultat (seuil standardisé)
        • Molécules disponibles
          • Médicaments limitant la résorption osseuse : inhibition ostéoclastique
            • Raloxifène
              • Modulateur sélectif du récepteur aux oestrogènes
              • Contre-indications
                • Antécédent personnel maladie thrombo-embolique veineuse
                • Antécédent de cancer hormono-dépendant
            • Bisphosphonates
              • Alendronate - 70 mg en 1 prise per os par semaine
                • Le matin à jeun avec un verre d’eau faiblement minéralisée, sans s’allonger pendant 30 min
                • Contre-indication : antécédent personnel d’oesophagite
              • Zolédronate - forme injectable intraveineuse 1 injection/an
                • Facilité d’observance
                • Contre-indiqués si clairance de la créatinine  < 35 mL/min
              • Pamidronate : dose ajustable en fonction de clairance de la créatinine, autorisée en cas d’insuffisance rénale
          • Médicaments stimulant la formation osseuse : activation ostéoblastique type tériparatide
            • Fragment recombinant de la PTH
            • Augmentant le remodelage osseux au bénéfice de l’ostéoformation
            • Réservé aux formes sévères : à partir de 2 fractures vertébrales
            • Contre-indications
              • Hypercalcémie
              • Maladie métabolique osseuse
              • Antécédent de radiothérapie ou tumeur osseuse
          • Mécanisme mixte : rénalate de strontium (attention si maladie thrombo-embolique veineuse)
    • Mesures associées au traitement

      • Prévention des chutes ++ (cf. item 62)
      • Education thérapeutique patient + famille
      • Pas d’ALD (sauf si sévère)
      • En cas de corticothérapie
        • Supplémentation vitamino-calcique
        • Mesure de densité minérale osseuse et traitement par bisphosphonates si T-score < - 1,5 DS
    • Surveillance

      • Surveillance clinique
        • Taille, douleur
        • Facteurs de risque de chute
      • En cas d’échec du traitement - nouvelle fracture sous traitement : diagnostic à évoquer
        • Mauvais diagnostic initial
          • Myélome
          • Diabète
          • Cancer solide
          • Hémopathie
        • Nouvelle maladie associée
        • Traitement inefficace : erreur de posologie ou traitement inadapté
        • Problème d’adhésion : défaut de prise ou de la technique de prise de traitement

En rapport...

auto-evaluation

Mon niveau de connaissance sur l'Item 124

MYMEDSCHOOL.fr

Devenez Premium !

Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs disposant d'un compte Premium.

Vous pouvez modifier votre abonnement dès maintenant en cliquant ci-dessous.

Devenir Premium Annuler

Passer en mode bloc-notes

Êtes-vous sûr ?

Attention vous vous apprêtez à réinitialiser votre bloc-notes avec le contenu du cours original. Toutes les modifications que vous avez effectuées seront ecrasées.

Réinitialiser Annuler

Retourner à l'original ?

Êtes-vous sûr ?

Vous vous apprêtez à fermer votre bloc-notes et retourner à la fiche de synthèse fournie par MYMEDSCHOOL. Les modifications effectuées dans votre bloc-notes seront conservées et vous pourrez les consulter à nouveau par la suite.

Continuer Annuler

MYMEDSCHOOL.fr

Contacter l'auteur de ce contenu

Votre message sera transmis par e-mail à l'auteur. L'adresse e-mail associée à votre compte sera indiquée afin que l'auteur puisse vous répondre.

Envoyer

MYMEDSCHOOL.fr

Vous devez être connecté pour accéder à ce contenu.

Vous pouvez créer un compte gratuitement en cliquant sur "Créer un compte".

Connexion Créer un compte
Retourner à l'accueil