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ITEM 125
Arthrose

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer les principales localisations de l'arthrose.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique, planifier le suivi et apprendre au patient à gérer les différentes.

L’arthrose est une pathologie très fréquente de la population âgée. Elle concerne l’ensemble des éléments d’une articulation, les localisations fréquentes concernent la hanche (coxarthrose), le genou (gonarthrose) et l’arthrose digitale. D’allure mécanique, la douleur doit faire rechercher le retentissement fonctionnel de la pathologie. Le traitement est médical en première intention et peut faire appel à un traitement chirurgical en cas de qualité de vie altérée. La recherche d’une arthrose secondaire est indispensable à l’orientation étiologique et à la prise en charge thérapeutique.

Arthrose

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Pathologie extrêmement fréquente
      • Prévalence radiologique : 85% chez la personne âgée
    • Physiologie

      • Histologie du cartilage
        • Tissu avasculaire non innervé, régénération très lente
        • Un seul type cellulaire : chondrocyte (+/- quiescent)
        • Matrice complexe responsable des propriétés biomécaniques du cartilage
          • Fibres de collagène
          • Protéoglycanes fortement hydrophiles
    • Physiopathologie

      • Dégénérescence des cartilages liée à l’usure (contraintes mécaniques)
        • Dégradation directe du cartilage
        • Apparition d’un pincement articulaire localisé
      • Remaniements de l’os sous-chondral
        • Pathologie de l’articulation (pas seulement du cartilage)
        • Apparition d’une ostéocondensation sous-chondrale
      • Activation des chondrocytes
        • Production de facteurs chondrolytiques (protéases,collagénases, NO, prostaglandines, radicaux libres) ) et anti chondrolytiques
        • Conduisant à terme à une dégradation enzymatique du cartilage
        • Formation de géodes
      • Episodes d’inflammation synoviale : formation d’ostéophytose
    • Etiologies

      •  Arthrose primitive
        • Liée aux facteurs de risque
          • Age
          • Sexe féminin après 50 ans
          • Statut hormonal
          • Facteurs génétiques
        • Localisations fréquentes : rachis, genou, hanche, doigts
      • Arthrose secondaire
        • Pathologies articulaires
          • Arthrite micro-cristalline
          • Arthrite septique
          • Ostéonécrose
          • Dysplasie congénitale
        • Pathologies mécaniques
          • Obésité
          • Inégalité de longueur des membres
          • Varum/valgum
          • Sport excessif/post-traumatique
          • Lésions ligamentaires  
        • Pathologies générales
          • Hémochromatose
          • Acromégalie
          • Polyarthrite rhumatoïde

Coxarthrose

  • Généralités

    • Définition

      • Arthrose de l’articulation coxo-fémorale
    • Epidémiologie

      • Favorisée dans 50% des cas par une anomalie : vice architectural de hanche à rechercher systématiquement
      • Prévalence = 5% après 55 ans  
  • Diagnostic

    •  Clinique

      • Signes fonctionnels = douleur typique
        • Localisée au pli de l’aine
        • Irradiation à la face antérieure de cuisse voire projetée au genou
        • Horaire mécanique, dérouillage matinal < 15 min
        • Evolution par poussées congestives possible
        • Retentissement fonctionnel +++
          • Périmètre de marche
          • Indice fonctionnel de Lequesne (indication chirurgicale si > 10-12 points)
      • Examen physique
        • Examen de la hanche bilatéral et comparatif
        • En position debout, puis à la marche
          • Boiterie d’esquive
          • Attitude vicieuse en flessum de hanche ou en rotation externe
        • En position couchée
          • Douleur ou limitation douloureuse à la mobilisation de hanche : au maximum syndrome clinostatique (en rotation interne et extension)
          • Amyotrophie du quadriceps
    • Examens complémentaires

      • Imagerie : radiographies
        • Bassin de face + hanches de face + faux profil de Lequesne des 2 hanches : bilatéral et comparatif
        • Recherche des signes cardinaux de l’arthrose (moyen mnémotechnique : POGO)
          • Pincement localisé de l’interligne articulaire
            • Le plus souvent supéro-externe sur cliché de face
            • Le plus souvent antérieur parfois postérieur sur le faux profil de Lequesne
          • Ostéophytose marginale
          • Géodes d’hyperpression
          • Ostéocondensation de l’os sous-chondral
        • Recherche d’une forme secondaire liée à un vice architectural par coxométrie : évaluation de tous les angles
          • Angle VCE (couverture externe du cotyle) normalement > 25°
          • Angle HTE (obliquité du toit du cotyle) normalement < 10°
          • Angle CCD (céphalo-cervico-diaphysaire) normalement < 135°
          • Angle VCA sur faux profil (couverture antérieure de la tête fémorale), normalement > 25°
      • Biologie : pas de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales)
      • Ponction articulaire inutile (si réalisée : épanchement mécanique)
    • Formes cliniques

      •  Coxarthrose secondaire à une anomalie d’architecture 
        • Anomalie à rechercher chez le sujet jeune ++
        • Dysplasie supéro-externe (40% des cas), secondaire à  
          • Anomalie de l’ESF (coxa valga : angle CCD > 135° - ou coxa antetorsa : angle VCA < 25°)
          • Dysplasie du toit du cotyle : insuffisance de couverture : VCE < 20° ou obliquité excessive du toit du cotyle : HTE > 12°
          • Atteinte en général bilatérale et symétrique
        • Dysplasie postéro-interne, protrusion acétabulaire (5% des cas)
          • Femme +++
          • Atteinte souvent bilatérale
          • Début plus tardif et évolution plus lente
          • Angle VCE > 35°, HTE entre 0 et 5°
          • Pincement maximum en interne et postérieur sur le faux profil de Lequesne
        • Coxa plana
          • Séquelle d’ostéochondrite ou nécrose aseptique dans l’enfance ++
          • Maladie fréquente chez garçon entre 5 et 10 ans, parfois bilatérale
          • Déformation en “béret basque” de la tête fémorale
        • Coxa retorsa
          • Séquelle d’épiphysiolyse
          • Maladie fréquente si enfant obèse entre 10 et 16 ans
          • Glissement de la tête fémorale en bas et en arrière
      • Coxarthrose compliquant une pathologie de hanche
        • Fracture du cotyle
        • Ostéonécrose de la tête fémorale
        • Coxites évoluées de spondylarthrite ou de polyarthrite
        • Inégalité de taille des membres inférieurs > 3 cm
      • Coxarthrose rapidement destructrice
        • Pincement > 50% de l’interligne et/ou > 2 mm en 1 an
        • Terrain typique : femme obèse autour de 65 ans
        • Secondaire à un traumatisme articulaire ou un surmenage physique
        • Douleur d’horaire inflammatoire, à recrudescence nocturne, d’installation rapide, avec impotence fonctionnelle (simulant une arthrite : ponction articulaire si doute sur une coxite)
        • Risque d’évolution vers l’ostéolyse de la tête fémorale
        • Surveillance clinico-radiologique rapprochée
    • Diagnostic différentiel

      • Cruralgie (signe de la clef)
      • Fissure du cadre obturateur
      • Tendinopathie du moyen fessier
      • Artériopathie oblitérante de membre inférieur proximale
      • Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (OATF)
        • Etiologies
          • Post-traumatique ++ (fracture du col fémoral)
          • Alcoolisme
          • Corticothérapie
          • Maladie des caissons
          • Pathologies : drépanocytose, lupus, diabète, dyslipidémie
          • Grossesse
          • Idiopathique
        • Diagnostic
          • Début brutal : infarctus osseux, apparition d’une douleur d’horaire mécanique et d’un enraidissement de hanche
          • Radiographies standard : hanche de face
            • Stade 1 = normales (précoce)
            • Stade 2 = zone nécrotique déminéralisée, hétérogène, bordée d’une zone de condensation irrégulière
            • Stade 3 = image en coquille d’oeuf (liseré formant un double contour)
            • Stade 4 = perte de sphéricité de l’épiphyse (effondrement de la nécrose)
            • Stade 5 = arthrose secondaire (pincement)
            • Stade 6 = destruction complète de la tête
          • IRM : diagnostic à la phase précoce ++ avec zone de nécrose : hyposignal T1 et T2
          • Scintigraphie osseuse :
            • Pouvant être normale
            • Hyperfixation intense en cupule délimitant la zone d’hypofixation
        • Prise en charge
          • Repos au lit, arrêt de travail si nécessaire
          • Traitement étiologique : arrêt des facteurs favorisants ++
          • Traitement médicamenteux : antalgiques
          • Mise en décharge totale de l’articulation (4-8 semaines)
          • Si forme évoluée : arthroplastie de hanche
          • Kiinésithérapie : rééducation au décours
          • Surveillance radiographique rapprochée
  • Evolution

    • Pronostic

      • Grande variabilité inter-individuelle
      • Pincement moyen = 0,2 à 0,3 mm/an
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Règles hygiéno-diététiques
        • Réduction pondérale ++
          • Hygiène alimentaire
          • Activité physique en dehors des poussées
        • Economie articulaire
          • Repos pendant les poussées
          • Eviter le port de charges lourdes et la station debout prolongée
          • Port d’une canne du côté opposé
          • Adaptation de l’activité professionnelle
      • Traitement médicamenteux
        • Antalgiques simples : paracétamol 1 g x 4/jour
        • AINS si poussée en l’absence de contre-indication (+ inhibiteurs de protons si besoin)
        • Anti-arthrosiques d’action lente : action modeste au long cours
      • Traitements locaux par infiltrations
        • Infiltration de corticoïdes lors des poussées : après confirmation du liquide articulaire, sous contrôle scopique ou échographique, maximum 4/an
        • Viscosupplémentation : infiltrations d’acide hyaluronique
      • Traitement chirurgical
        • Traitement conservateur préventif : ostéotomie de réaxation si malformation subluxante, à réaliser au stade précoce
        • Traitement chirurgical non conservateur : prothèse de hanche
          • Indication opératoire dépendant du retentissement fonctionnel
            • Indice algo-fonctionnel de Lequesne > 12
            • Handicap important chez les malades > 60 ans
          • Durée de vie d’une prothèse = 15 ans (pouvant poser problème chez le sujet jeune)
          • 3 types de complications
            • Infection du site opératoire : évocation systématique devant un tableau de descellement de prothèse
            • Usure du cotyle
            • Descellement mécanique (fréquent) : réveil douloureux
    • Mesures associées au traitement

      • Kinésithérapie douce
        • Lutte contre l’enraidissement : préservation de la mobilité articulaire
        • Rééducation musculaire : trophicité musculaire
        • Rééducation proprioceptive
        • Physiothérapie antalgique
        • Exercices d’auto-rééducation
      • Ergothérapie
        • Orthèse
        • 1 ou 2 cannes
    • Surveillance

      • Clinique
        • Périmètre de marche ++
        • EVA douleur
        • Indice fonctionnel de Lequesne
        • Poids
      • Paraclinique
        • Radiographies à 6 mois (arthrose rapidement destructrice ?)
        • Puis tous les 2 ans

Gonarthrose

  • Généralités

    • Définition

      • Arthrose fémoro-tibiale entre le fémur et le tibia ; atteinte interne le plus souvent (45-50% des cas)
      • Arthrose fémoro-patellaire entre la rotule et le fémur (35% des cas)
      • Localisations intriquées : atteintes uni, bi voire tri-compartimentales
    • Epidémiologie

      • Le plus souvent chez une femme > 40 ans/ménopausée
      • Le plus souvent bilatérale et symétrique
      • 10% des radiographies de femme > 65 ans
  • Diagnostic

    • Clinique

      • Signes fonctionnels
        • Arthrose fémoro-patellaire
          • Douleur à la face antérieure du genou, d’horaire mécanique, typiquement déclenchée par la mise en extension, la descente des escaliers, la station assise prolongée  (signe du cinéma), l’agenouillement
          • +/- poussées douloureuses avec douleur nocturne et épanchement
        • Arthrose fémoro-tibiale
          • Douleur diffuse (ou interne +++), d’horaire mécanique, typiquement déclenchée par la montée des escaliers
          • +/- Poussées douloureuses avec douleur nocturne et épanchement
          • Retentissement : indice algo-fonctionnel de Lequesne
      • Examen clinique : bilatéral et comparatif
        • Arthrose fémoro-patellaire : syndrome rotulien = douleur provoquée par
          • Palpation de l’interligne articulaire ou au toucher rotulien
          • Extension contrariée de la jambe
          • Manoeuvre du rabot (craquement au niveau de la rotule lors de mouvement de flexion extension)
          • Manoeuvre de Zohlen (blocage de l'ascension rotulienne lors de l’extension de la jambe)
          • Manoeuvre de Smillie (subluxation en dehors de la patella à l’extension contrariée)
        • Arthrose fémoro-tibiale
          • Douleur à la palpation de l’interligne articulaire
          • Recherche d’une déviation axiale = genu valgum/varum
          • Existence de craquements à la flexion passive du genou
          • Recherche d’un épanchement articulaire, un flessum
          • Recherche d’une cause de gonarthrose secondaire
            • Evaluer la stabilité articulaire du genou
            • Palpation de l’interligne fémoro-tibial
            • Recherche d’un épanchement
    • Examens complémentaires

      • Radiographies bilatérales et comparatives
        • Arthrose fémoro-patellaire
          • Face + profil en charge + défilé fémoro-patellaire à 30 et 60°
          • Recherche des signes cardinaux de l’arthrose
          • Recherche d’une dysplasie trochléo-patellaire
        • Arthrose fémoro-tibiale
          • Face + profil en charge + indice de Schuss
          • Recherche des signes cardinaux de l’arthrose
          • Recherche des déviations axiales : genu varum ou valgum ++
      • Biologie : pas de syndrome inflammatoire
    • Formes cliniques de l’arthrose fémoro-tibiale

      • Si forme rapidement destructrice : recherche d’une chondrocalcinose
      • Tableau de pseudo-phlébite révélant une rupture de kyste poplité
      • Risque de complication en ostéonécrose du condyle interne
      • A un stade avancé, association fréquente à la pathologie méniscale
  • Evolution

    • Pronostic

      •  Arthrose fémoro-patellaire
        • Evolution capricieuse
        • Arthrose s’associant à une amyotrophie et un épanchement articulaire
        • Retentissement sur les activités physiques ++ (marche, sport)
        • Parfois : kyste poplité
      • Arthrose fémoro-tibiale
        • Evolution très variable selon les individus
        • Alternance accalmies et périodes de poussée
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Règles hygiéno-diététiques (cf supra)
      • Traitement médicamenteux (cf supra)
      • Traitement chirurgical
        • Arthrose fémoro-patellaire (rarement)
          • Transposition de la tubérosité tibiale
          • Pallectomie
          • Arthroplastie totale de la rotule en dernière intention
        • Arthrose fémoro-tibiale
          • Traitement conservateur par ostéotomie tibiale de réaxation chez le sujet jeune (< 65 ans) avec genou stable
            • Valgisation en cas de genu varum
            • Varisation en cas de genu valgum
          • Traitement radical par prothèse totale de genou
    • Mesures associées au traitement

      • Kinésithérapie douce (cf supra)
      • Ergothérapie (cf supra)

Arthrose digitale

  • Généralités

    • Localisations

      • Base du pouce  = arthrose trapézo-métacarpienne = rhizarthrose
      • Arthrose interphalangienne des doigts  
      • Association fréquente à l’arthrose des genoux : formes diffuses (parfois)
    • Epidémiologie

      • Femme > 65 ans
      • Terrain familial fréquent
  • Diagnostic

    • Arthrose distale  

      • Développement chronique à bas bruit, parfois douloureux
      • Tuméfactions nodulaires des articulations interphalangiennes distales (IPD) = nodules d’Heberden
      • Tuméfactions des articulations interphalangiennes proximales (IPP) = nodosités de Bouchard (plus rare)
    • Rhizarthrose

      • Douleurs de la racine du pouce et de la partie externe du poignet
      • Mobilisation douloureuse de la trapézo-métacarpienne
      • Articulation hypertrophiée, siège d’un petit épanchement
    • Radiographies = inutiles si les déformations sont typiques

      • Pincement des interlignes, souvent global sur ce type d’articulations
      • Ostéophytose latérale
      • Géodes sous-chondrales
    • Forme clinique atypique : arthrose érosive des doigts

      • Poussées congestives des IPD, parfois IPP
      • Douloureuses, intenses, avec réveils nocturnes
      • Evolution sur plusieurs semaines
      • Radiologiquement : importantes érosions avec géodes et pincement total de l’interligne
  • Evolution

    • Pronostic

      • Atteinte additive dans le temps
      • Devient invalidante après un certain temps d’évolution
      • Indices algo-fonctionnels permettent de quantifier le retentissement
      • Rarement très handicapant sur le plan fonctionnel
  • Prise en charge

    • Traitement médical
      • Antalgiques, anti-inflammatoires si poussée congestive
      • Infiltrations corticoïdes si poussée très douloureuse résistant aux antalgiques habituels
    • Ergothérapie : port d’orthèses
    • Chirurgie de l’arthrose des doigts : cas exceptionnels (diffusion et gravité de la maladie)
    • Chirurgie de la rhizarthrose (indication au cas par cas) : trapézectomie avec ou sans interposition ligamentaire

Autres localisations

  • Arthrose de l'épaule ou omarthrose

    • Diagnostic

      • Atteinte de l'articulation scapulo-humérale
      • Clinique : douleurs mécaniques, évoluant vers l’enraidissement
      • Deux formes
        • Primitive (rarement) : omarthrose centrée, pincement gléno-huméral
        • Secondaire à une rupture de la coiffe des rotateurs : omarthrose excentrée, pincement omo-huméral, ascension de la tête humérale
    • Prise en charge

      • Traitement médicamenteux
        • Antalgiques, anti-inflammatoires si poussée congestive
        • Infiltrations corticoïdes si poussée très douloureuse résistant aux antalgiques habituels
      • Traitement chirurgical
        • Si omarthrose excentrée, douloureuse et résistante au traitement médical : discussion de la mise en place d’une prothèse de Grammont
        • Si omarthrose centrée : bonne indication à la pose de prothèse totale d’épaule après vérification de l’absence de rupture de la coiffe
  • Arthrose de la cheville

    • Diagnostic

      • Etiologie : presque toujours secondaire
        • Post-traumatique
        • Chondrocalcinose
        • Nécrose de l’astragale
        • Recherche systématique d’une hémochromatose génétique
      • Clinique
        • Douleurs mécaniques
        • Déficit de l’extension voire équinisme
    • Prise en charge

      • Traitement médicamenteux
        • Antalgiques, anti-inflammatoires si poussée congestive
        • Infiltrations corticoïdes si poussée très douloureuse résistant aux antalgiques habituels
      • Ergothérapie : orthèses

       

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