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ITEM 143
Vaccination

Cours mis à jour par Admin Super

Objectifs CNCI

- Connaître les différents types de vaccins et les modalités d'administration.

- Connaître le calendrier vaccinal pour la population générale.

- Savoir programmer un rattrapage vaccinal.

- Adapter l'indication des vaccinations en fonction du risque individuel et collectif.

- Connaître les contre-indications et les principaux effets indésirables des vaccins.

- Argumenter la balance bénéfices/risques des principaux vaccins.

La vaccination est un pilier essentiel de la stratégie de prévention en santé publique à l'échelle nationale. Les vaccins permettent une protection efficace contre de nombreuses maladies, en agissant à l'échelle individuelle (protection du sujet immunocompétent) et collective, en limitant les risques de transmission interindividuelle. Le calendrier vaccinal de la petite enfance doit être connu par tout médecin. Il est mis à jour annuellement, en fonction des nouvelles connaissances. Chez l'adulte, il est important de rechercher une indication à la vaccination chez tous les sujets "à risque" : femmes enceintes, personnes âgées, voyageurs, mais aussi patients atteints de maladie chronique altérant une grande fonction vitale. Les contre indications des vaccins sont rares mais doivent être connues. Enfin, les bases nécessaires à la compréhension des indications et des règles inhérentes à la pratique de la vaccination vous sont rappelées ici.

Vaccination

  • Bases de vaccinologie

    • Réponse des sujets selon l’âge

      • Avant 6 mois : interférence des anticorps maternels

      • Avant 2 ans

        • Couplage systématique à des antigènes protéiques

        • Réponse aux antigènes polysaccharidiques seuls insuffisante

    • Compositions variables selon les types de vaccin

      • Vivants atténués

        • BCG, ROR

        • Varicelle, rotavirus

      • Entiers tués ou inactivés

        • Coqueluche acellulaire

        • Poliomyélite, grippe, HPV

      • Sous-unités peptidiques

        • Diphtérie, Tetanos

        • Pneumocoque, Méningocoque, Haemophilus iB

    • Réponse immune

      • Substances adjuvantes : immunogénicité du produit augmentée

      • Antigène vaccinal : induction d’une réponse spécifique contre le produit

        • Réponse primaire : synthèse rapide d’IgM

        • Réponse seondaire : synthèse d’IgG et d’IgA, plus lente

        • Production de cellules B mémoire

      • Contact ultérieur

        • Réponse plus rapide, intense et spécifique

        • Production IgG et IgA immédiate

    • Efficacité : selon le type de vaccin

      • Vivants ou atténués

        • Réponse id. infection vraie : réponse humorale + cellulaire

        • Schéma

          • Une ou deux doses du vaccin

          • Absence de rappel ultérieur

      • Vaccins tués ou inactivés, sous unités peptidiques

        • Réponse humorale prédominante

        • Nécessitent plusieurs injections avec au moins un mois d’intervalle, puis des rappels successifs

      • Antigènes anatoxiniques = réponse thymodépendante donc production d’IgM puis IgG à des taux plus élevés à chaque rappel

      • Antigènes polysaccharidiques = réponse thymo-indépendante donc réponse lente & sans utilité des rappels ==> nécessité de conjuguer à des antigènes protéiques pour réponse thymodépendante

      • Contacts itératifs avec agents infectieux : rappels “physiologiques” au cours de la vie

    • Bénéfice de la vaccination

      • Protection induite : immunité post vaccinale pour le sujet vacciné
      • Protection indirecte (collective) : réduction de la transmission interhumaine du pathogène, exemples :
        • Stratégie de cocooning > protection des nourrissons
        • Eradication de maladies > variole
  • Vaccination en pratique courante

    • Attitude concernant le geste

      • Acte médical
      • Implique une information claire, loyale et adaptée
      • Mettre à jour le carnet de santé ou le dossier médical
      • Vérifier les vaccinations à chaque consultation médicale, les indications
    • Modalités d’administration

      • Geste réalisée en conditions strictes d'asepsie locale, après désinfection cutanée
      • Voie intramusculaire & sous cutanée profonde le plus souvent
        • Avant 1 an face antérolatérale de la cuisse
        • Après un an, muscle deltoïde
      • Voie intradermique & orale pour certains vaccins (Rotatec = 2 doses PO à 2 mois d’intervalle surtout utile avant 6 mois, inutile après 2 ans ; non remboursé ; recommandé)
      • Respecter un minimum d’un mois entre deux injections d’une même préparation vaccinale

 

INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DES VACCINS EN FRANCE (calendrier vaccinal 2016)

  • Indications selon le pathogène

    • Coqueluche

      • Nourrissons (cf. tableau de synthèse)
      • Adultes en projet parental
      • Entourage d'une femme enceinte
      • Recommandé pour les personnels soignants dans leur ensemble, notamment travaillant en contact avec la petite enfance
    • Diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTP)

      • Obligatoire pour la population générale
    • Fièvre jaune

      • Voyageurs en zone d'endémie - Afrique & Amérique du sud intertropicales
    • Grippe, recommandée annuellement pour

      • Les personnes de plus de 65 ans
      • Les professionnels de santé, et personnels travaillant à bord d'avion ou de bateaux
      • Les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse
      • les personnes atteintes des pathologies suivantes :
        • Asthme et BPCO, insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, mucoviscidose,
        • Insuffisances cardiaques graves, congénitales ou acquises
        • Formes graves des affections neurologiques et musculaires, paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique
        • Néphropathies chroniques graves
        • Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose
        • Diabètes de type 1 et de type 2
        • Déficits immunitaires primitifs ou acquis, aspléniques fonctionnels ou anatomiques
        • Maladie hépatique chronique avec ou sans cirrhose
        • Obèses avec IMC > 40 kg/m²
    • Haemophilus influenzae type B

      • Nourrissons (cf. tableau de synthèse)
      • Proposer aux immunodéprimés et aspléniques - cf. rapport du haut conseil de santé publique en référence
    • Hépatite A

      • Patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hépatobiliaire susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie chronique (VHB, VHC, consommation excessive d'alcool)
      • Enfants, à partir de l’âge d’un an, nés de familles originaire d’un pays de haute endémicité
      • Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)
      • Entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A
      • Communautés de vie en situation d’hygiène précaire.
      • Personnels exposés professionnellement à un risque de contamination
    • Hépatite B

      • Nourrissons (cf. tableau de synthèse) et nouveaux-nés de mère porteuse de l’antigène HBs
      • Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples
      • Usagers de drogues par voie parentérale
      • Voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie (cf. références : « Recommandations pour les voyageurs »)
      • Personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialysés,  insuffisants rénaux...)
      • Personnes candidates à une greffe d’organe, de tissu ou de cellules
      • Partenaire(s) sexuel(s) d’une personne infectée par le virus de l’hépatite B
      • Personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d’exposition au virus de l’hépatite B
      • Personnels exposés professionnellement à un risque de contamination (notamment biologistes, laborantins)
    • Leptospirose

      • Personnes à risque d'exposition professionnelle (entretien des voies d'eaux, pisciculture, égouts, ...)
    • Méningocoque

      • Méningo C : nourrissons (cf. tableau de synthèse)
      • Méningo ACYW135
        • Déficit en fraction terminale du complément
        • Patients aspléniques
      • Vaccination autour d'un cas : adapté au sérotype identifié
      • Voyageurs (cf. références : « Recommandations pour les voyageurs »)
    • Papillomavirus humain (HPV)

      • Toutes les jeunes filles (cf. tableau de synthèse)
    • Pneumocoque

      • Nourrissons (cf. tableau de synthèse)
      • Immunodéprimés
        • Aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses),
        • Déficits immunitaires héréditaires ou acquis, patients traités par immunosuppresseurs
        • Syndromes néphrotiques
      • Non immunodéprimés porteurs d’une maladie sous-jacente prédisposantaux infections invasives à pneumocoque
        • Insuffisance cardiaque, héréditaire ou acquise
        • Insuffisance respiratoire chronique, BPCO, emphysème, asthme sévère sous traitement continu
        • Insuffisance rénale
        • Hépatopathie chronique d’origine alcoolique ou non
        • Diabète non équilibré par le simple régime
        • Brèche ostéo-méningée, implant cochléaire
    • Rage

      • Services vétérinaires et personnes travaillant avec les animaux à risque de contact avec le virus
    • Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR)

      • Nourrissons (cf. tableau de synthèse)
      • Entourage d'un cas de rougeole confirmée
      • Personnes à risque d'exposition professionnelle
    • Tuberculose

      • Nourrissons (cf. tableau de synthèse) ; sont considérés comme enfants à risque élevé les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants :
        • enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ou de parents originaires de l'un de ces pays
        • enfant ayant un antécédent familial de tuberculose
        • enfant résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte
        • enfant vivant dans des conditions de logement défavorables ou socioéconomiques défavorables
      • Personnes à risque d'exposition professionnelle
      • Voyageurs (cf. références : « Recommandations pour les voyageurs »)
    • Typhoïde

      • Personnes à risque d'exposition professionnelle (notamment biologistes, laborantins)
      • Voyageurs (cf. références : « Recommandations pour les voyageurs »)
    • Varicelle

      • Patients sans antécédent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse)
        • Agés de 12 à 18 ans (un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué)
        • Femmes en âge de procréer, ayant un projet de grossesse ou dans les suites d'une première grossesse (un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué)
        • Toute personne en contact étroit avec des personnes immunodéprimées
      • Proposer aux immunodéprimés et aspléniques - cf. rapport du haut conseil de santé publique en référence
      • Personnes à risque d'exposition professionnelle, notamment personnels travaillant avec les enfants
    • Zona

      • Adultes âgés de 65 à 74 ans révolus 
      • Proposer aux adultes âgés de 75 à 79 ans révolus
  • Contre-indications des vaccins

    • Contre-indications générales

      • Vaccins en sous-unités : pas de contre indications

      • Vaccins tués ou inactivés

        • Hypersensibilité à un composant du vaccin

        • Ex. protéines de l’oeuf du vaccin anti-gripal

      • Vaccins vivants : contre indiqués si

        • Déficit immunitaire (congénital ou aquis)

        • Grossesse : précéder d’un test de grossesse & contraception sur 3 mois

        • Infection en cours de traitement

    • Contre-indications spécifiques

      • Varicelle

        • Contre-indiqué pendant la grossesse

        • Toute grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination

      • BCG

        • Temporaires : dermatoses étendues en évolution

        • Définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment du au VIH

  • Complications des vaccins

    • Complications locales

      • Douleur

      • Erythème

      • Induration, tuméfaction

    • Complications générales

      • Fièvre > 38°C, asthénie, irritabilité, troubles du sommeil dans les 24-48h après administration

      • Fièvre entre 5e & 10e jour pour le ROR

    • Complications spécifiques

      • BCG : adénite, parfois douloureuse

      • ROR : PTI

      • Restent très rares mais il convient de les expliquer aux parents

      • Savoir lutter contre les idées reçues > pour l'Hépatite B, il n'existe aucune association documentée à la SEP

  • Généralités

    Aides mémoires utiles à jour de 2016 :

      Disque vaccination INPES 2016
      Calendrier vaccinal 2016 INPES

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