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ITEM 145
Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic.
  • Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite.
  • Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite. 
  • Diagnostiquer et connaître les complications et les principes du traitement d'une ethmoïdite aiguë du nourrisson et de l'enfant.

En cours de rédaction ! 

Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant

  • Généralités

    • Définition

      • Infection des cavités sinusiennes, d'origine virale ou bactérienne
    • Anatomie

      • Chez l'enfant, la pneumatisation des cavités sinusiennes survient progressivement :
        • Sinus ethmoïde : dès les premiers mois
        • Sinus maxillaire : 3 - 4 ans
        • Sinus frontal : 5 - 10 ans
        • Sinus sphénoïdal : 10 - 15 ans
    • Physiologie

      • Colonisation des cavités par une flore mixte nasale & rhinopharyngée :
        • SGA
        • Haemophilus influenzae sp.
        • Streptocoque pneumoniae
        • Staph doré
    • Physiopathologie

      • Situations cliniques de l’enfant à connaître
        • Rhinosinusopharyngite aiguë
        • Rhinosinusite aiguë maxillaire de l’enfant
        • Ethmoïdite aiguë
      • Germes en cause
        • Haemophilus, pneumocoque, staphylocoque, streptocoque
        • Moraxella catarrhalis (BGN aérobie)
        • Anaerobies
  • Diagnostic

    • Examen physique

      • Rhinosinusopharyngite aiguë
        • Correspond à une rhinopharyngite aiguë non compliquée

        • Atteinte des muqueuses sinusiennes associée fréquente

      • Rhinosinusite aiguë

        • Classique sinusite maxillaire

        • Donc surtout après 3 ans

        • Deux formes cliniques à noter

          • Subaigue si persistance des signes de rhinopharyngite associés > 10 j

          • Aigue sévère si fièvre > 39°C + céphalées + rhinorrhée purulente + oedème péri-orbitaire

      • Ethmoïdite aiguë

        • Rare mais grave

        • Age médian de deux ans et demi

        • Deux stades

          • Fluxionnaire

            • Apparition d’un oedème palpébral unilatéral avec douleur & fièvre

            • A la faveur d’un épisode de RPite aigue du jeune enfant

            • Chémosis & discrète protrusion du globe occulaire sont possibles

          • Suppuré

            • Fièvre élevée, douleur majeure, chémosis majeur, ouverture palpébrale quasi-impossible

            • Evolution possible vers abcès sous périosté, phelgmon voire cellulite orbitaire

            • Signes de gravité à rechercher

              • Immobilité du globe (III, IV, VI)

              • Pupille en mydriase aréactive (III intrinsèque)

              • Anesthésie cornéenne (V)

              • ==> Leur présence implique un pronostic visuel engagé

    • Examens complémentaires

      • Cas classique
        • Diagnostic clinique
        • Rhinopharyngite aiguë : pas d’examen complémentaire
      • Indication au scanner des sinus
        • Rhinosinusite persistante sous traitement adapté
        • Rhinosinusite compliquée
        • Ethmoïdite aiguë extériorisée
        • Sinusite récidivante ou chronique (avis spécialisé)
      • Echographie orbitaire si TDM inaccessible et doute sur ethmoïdite AE

       

  • Evolution

    • Complications

      • Variables selon l’atteinte
        • Redouter au décours des ethmoïdites aiguës & des sinusites frontales
        • Exceptionnelles en cas de sinusite maxillaire
      • Principales complications des ethmoïdites aiguës de l’enfant
        • Orbitaires (évolution par pallier)
          • Abcès sous périosté
          • Dermo-hypodermite orbitaire
          • Abcès ophtalmique
          • Fonte purulente de l’oeil
        • Neuro-méningées
          • Méningite
          • Abcès cérébral
          • Empyème
          • Thrombophlébite cérébrale
      • Sinusite chronique - facteurs favorisant
        • Atopie
        • Tabac passif
        • RGO
        • Mauvaise hygiène BD
        • Polypose nasosinusienne
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Prise en charge ambulatoire dans les cas classiques
      • Avis spécialisé ORL si
        • Rhinosinusite aiguë compliquée
        • Ethmoïdite aiguë extériorisée
        • Sinusite récidivante ou chronique
      • Ethmoïdite = hospitalisation systématique
    • Thérapeutique

      • Traitement étiologique : antibiothérapie
        • Chez l'adulte
          • Sinusite maxillaire aiguë purulente non compliquée
            • Avec au moins  des 3 critères :
              • persistance de douleurs infraorbitaires à 48 heures
              • douleur unilatérale augmentée tête penchée en avant ; pulsatile ; acmé en fin d’après-midi et la nuit
              • augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence.
            • Amoxicilline 3 g/j, pendant 7 jours
          • Sinusite maxillaire unilatérale + infection dentaire homolatérale
            • Amoxicilline+acide clavulanique 3 g/j, pendant 7 jours
            • Allergie à la pénicilline : céfotiam hexétil 400 mg/j, pendant 5 jours
            • Contre indication aux beta-lactamines : Lévofloxacine 500 mg/j, pendant 4 jours
          • Sinusite frontale, éthmoïdale, sphénoïdale
            • Amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 7 jours
            • Allergie à la pénicilline : idem. ci-dessus
        • Chez l'enfant 
          • Indications 
            • Formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale
            • Tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d’amélioration ou se réaggravant secondairement
          • Modalités
            • Amoxicilline 80-90 mg/kg/j pendant 8-10 jours
            • Allergie à la pénicilline : Cefpodoxime 
            • Contre indication aux béta-lactamines : Cotrimoxazole 
      • Traitement symptomatique
        • Désobstruction rhinopharyngée
        • Prise en charge de la fièvre
    • Mesures associées au traitement

      • Eviction du tabagisme passif
      • Mise à jour du carnet de santé
    • Surveillance

      • Evolution en règle favorable sous 5 - 10 jours
      • Parents informés des signes devant pousser à reconsulter en urgence
      • Echec du traitement défini par persistance voire aggravation après 3 - 4 jours de traitement

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