Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant

• Généralités

  • Définition

    • Infection des cavités sinusiennes, d'origine virale ou bactérienne

  • Anatomie

    • Chez l'enfant, la pneumatisation des cavités sinusiennes survient progressivement :
    • Sinus ethmoïde : dès les premiers mois
    • Sinus maxillaire : 3 - 4 ans
    • Sinus frontal : 5 - 10 ans
    • Sinus sphénoïdal : 10 - 15 ans

  • Physiologie

    • Colonisation des cavités par une flore mixte nasale & rhinopharyngée :
    • SGA
    • Haemophilus influenzae sp.
    • Streptocoque pneumoniae
    • Staph doré

  • Physiopathologie

    • Situations cliniques de l’enfant à connaître

    • Rhinosinusopharyngite aiguë
    • Rhinosinusite aiguë maxillaire de l’enfant
    • Ethmoïdite aiguë

    • Germes en cause

    • Haemophilus, pneumocoque, staphylocoque, streptocoque
    • Moraxella catarrhalis (BGN aérobie)
    • Anaerobies

• Diagnostic

  • Examen physique

    • Rhinosinusopharyngite aiguë

    • Correspond à une rhinopharyngite aiguë non compliquée

    • Atteinte des muqueuses sinusiennes associée fréquente

    • Rhinosinusite aiguë

    • Classique sinusite maxillaire

    • Donc surtout après 3 ans

    • Deux formes cliniques à noter

    • Subaigue si persistance des signes de rhinopharyngite associés > 10 j

    • Aigue sévère si fièvre > 39°C + céphalées + rhinorrhée purulente + oedème péri-orbitaire

    • Ethmoïdite aiguë

    • Rare mais grave

    • Age médian de deux ans et demi

    • Deux stades

    • Fluxionnaire

    • Apparition d’un oedème palpébral unilatéral avec douleur & fièvre

    • A la faveur d’un épisode de RPite aigue du jeune enfant

    • Chémosis & discrète protrusion du globe occulaire sont possibles

    • Suppuré

    • Fièvre élevée, douleur majeure, chémosis majeur, ouverture palpébrale quasi-impossible

    • Evolution possible vers abcès sous périosté, phelgmon voire cellulite orbitaire

    • Signes de gravité à rechercher

    • Immobilité du globe (III, IV, VI)

    • Pupille en mydriase aréactive (III intrinsèque)

    • Anesthésie cornéenne (V)

    • ==> Leur présence implique un pronostic visuel engagé

  • Examens complémentaires

    • Cas classique

    • Diagnostic clinique
    • Rhinopharyngite aiguë : pas d’examen complémentaire

    • Indication au scanner des sinus

    • Rhinosinusite persistante sous traitement adapté
    • Rhinosinusite compliquée
    • Ethmoïdite aiguë extériorisée
    • Sinusite récidivante ou chronique (avis spécialisé)
    • Echographie orbitaire si TDM inaccessible et doute sur ethmoïdite AE

     

• Evolution

  • Complications

    • Variables selon l’atteinte

    • Redouter au décours des ethmoïdites aiguës & des sinusites frontales
    • Exceptionnelles en cas de sinusite maxillaire

    • Principales complications des ethmoïdites aiguës de l’enfant

    • Orbitaires (évolution par pallier)
    • Abcès sous périosté
    • Dermo-hypodermite orbitaire
    • Abcès ophtalmique
    • Fonte purulente de l’oeil
    • Neuro-méningées
    • Méningite
    • Abcès cérébral
    • Empyème
    • Thrombophlébite cérébrale

    • Sinusite chronique - facteurs favorisant

    • Atopie
    • Tabac passif
    • RGO
    • Mauvaise hygiène BD
    • Polypose nasosinusienne

• Prise en charge

  • Modalités

    • Prise en charge ambulatoire dans les cas classiques
    • Avis spécialisé ORL si
    • Rhinosinusite aiguë compliquée
    • Ethmoïdite aiguë extériorisée
    • Sinusite récidivante ou chronique
    • Ethmoïdite = hospitalisation systématique

  • Thérapeutique

    • Traitement étiologique : antibiothérapie

    • Chez l'adulte
    • Sinusite maxillaire aiguë purulente non compliquée
    • Avec au moins  des 3 critères :
    • persistance de douleurs infraorbitaires à 48 heures
    • douleur unilatérale augmentée tête penchée en avant ; pulsatile ; acmé en fin d’après-midi et la nuit
    • augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence.
    • Amoxicilline 3 g/j, pendant 7 jours
    • Sinusite maxillaire unilatérale + infection dentaire homolatérale
    • Amoxicilline+acide clavulanique 3 g/j, pendant 7 jours
    • Allergie à la pénicilline : céfotiam hexétil 400 mg/j, pendant 5 jours
    • Contre indication aux beta-lactamines : Lévofloxacine 500 mg/j, pendant 4 jours
    • Sinusite frontale, éthmoïdale, sphénoïdale
    • Amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 7 jours
    • Allergie à la pénicilline : idem. ci-dessus
    • Chez l'enfant 
    • Indications 
    • Formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale
    • Tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d’amélioration ou se réaggravant secondairement
    • Modalités
    • Amoxicilline 80-90 mg/kg/j pendant 8-10 jours
    • Allergie à la pénicilline : Cefpodoxime 
    • Contre indication aux béta-lactamines : Cotrimoxazole 

    • Traitement symptomatique

    • Désobstruction rhinopharyngée
    • Prise en charge de la fièvre

  • Mesures associées au traitement

    • Eviction du tabagisme passif
    • Mise à jour du carnet de santé

  • Surveillance

    • Evolution en règle favorable sous 5 - 10 jours
    • Parents informés des signes devant pousser à reconsulter en urgence
    • Echec du traitement défini par persistance voire aggravation après 3 - 4 jours de traitement