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ITEM 145Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant
Objectifs CNCI
- Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic.
- Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite.
- Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite.
- Diagnostiquer et connaître les complications et les principes du traitement d'une ethmoïdite aiguë du nourrisson et de l'enfant.
En cours de rédaction !
Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant
Généralités
Définition
- Infection des cavités sinusiennes, d'origine virale ou bactérienne
Anatomie
- Chez l'enfant, la pneumatisation des cavités sinusiennes survient progressivement :
- Sinus ethmoïde : dès les premiers mois
- Sinus maxillaire : 3 - 4 ans
- Sinus frontal : 5 - 10 ans
- Sinus sphénoïdal : 10 - 15 ans
Physiologie
- Colonisation des cavités par une flore mixte nasale & rhinopharyngée :
- SGA
- Haemophilus influenzae sp.
- Streptocoque pneumoniae
- Staph doré
Physiopathologie
-
Situations cliniques de l’enfant à connaître
- Rhinosinusopharyngite aiguë
- Rhinosinusite aiguë maxillaire de l’enfant
- Ethmoïdite aiguë
-
Germes en cause
- Haemophilus, pneumocoque, staphylocoque, streptocoque
- Moraxella catarrhalis (BGN aérobie)
- Anaerobies
-
Diagnostic
Examen physique
- Rhinosinusopharyngite aiguë
-
Correspond à une rhinopharyngite aiguë non compliquée
-
Atteinte des muqueuses sinusiennes associée fréquente
-
Rhinosinusite aiguë
-
Classique sinusite maxillaire
-
Donc surtout après 3 ans
-
Deux formes cliniques à noter
-
Subaigue si persistance des signes de rhinopharyngite associés > 10 j
-
Aigue sévère si fièvre > 39°C + céphalées + rhinorrhée purulente + oedème péri-orbitaire
-
Ethmoïdite aiguë
-
Rare mais grave
-
Age médian de deux ans et demi
-
Deux stades
-
Fluxionnaire
-
Apparition d’un oedème palpébral unilatéral avec douleur & fièvre
-
A la faveur d’un épisode de RPite aigue du jeune enfant
-
Chémosis & discrète protrusion du globe occulaire sont possibles
-
Suppuré
-
Fièvre élevée, douleur majeure, chémosis majeur, ouverture palpébrale quasi-impossible
-
Evolution possible vers abcès sous périosté, phelgmon voire cellulite orbitaire
-
Signes de gravité à rechercher
-
Immobilité du globe (III, IV, VI)
-
Pupille en mydriase aréactive (III intrinsèque)
-
Anesthésie cornéenne (V)
-
==> Leur présence implique un pronostic visuel engagé
Examens complémentaires
-
Cas classique
- Diagnostic clinique
- Rhinopharyngite aiguë : pas d’examen complémentaire
-
Indication au scanner des sinus
- Rhinosinusite persistante sous traitement adapté
- Rhinosinusite compliquée
- Ethmoïdite aiguë extériorisée
- Sinusite récidivante ou chronique (avis spécialisé)
- Echographie orbitaire si TDM inaccessible et doute sur ethmoïdite AE
-
Evolution
Complications
-
Variables selon l’atteinte
- Redouter au décours des ethmoïdites aiguës & des sinusites frontales
- Exceptionnelles en cas de sinusite maxillaire
-
Principales complications des ethmoïdites aiguës de l’enfant
- Orbitaires (évolution par pallier)
- Abcès sous périosté
- Dermo-hypodermite orbitaire
- Abcès ophtalmique
- Fonte purulente de l’oeil
- Neuro-méningées
- Méningite
- Abcès cérébral
- Empyème
- Thrombophlébite cérébrale
-
Sinusite chronique - facteurs favorisant
- Atopie
- Tabac passif
- RGO
- Mauvaise hygiène BD
- Polypose nasosinusienne
-
Prise en charge
Modalités
- Prise en charge ambulatoire dans les cas classiques
- Avis spécialisé ORL si
- Rhinosinusite aiguë compliquée
- Ethmoïdite aiguë extériorisée
- Sinusite récidivante ou chronique
- Ethmoïdite = hospitalisation systématique
Thérapeutique
-
Traitement étiologique : antibiothérapie
- Chez l'adulte
- Sinusite maxillaire aiguë purulente non compliquée
- Avec au moins des 3 critères :
- persistance de douleurs infraorbitaires à 48 heures
- douleur unilatérale augmentée tête penchée en avant ; pulsatile ; acmé en fin d’après-midi et la nuit
- augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence.
- Amoxicilline 3 g/j, pendant 7 jours
- Sinusite maxillaire unilatérale + infection dentaire homolatérale
- Amoxicilline+acide clavulanique 3 g/j, pendant 7 jours
- Allergie à la pénicilline : céfotiam hexétil 400 mg/j, pendant 5 jours
- Contre indication aux beta-lactamines : Lévofloxacine 500 mg/j, pendant 4 jours
- Sinusite frontale, éthmoïdale, sphénoïdale
- Amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 7 jours
- Allergie à la pénicilline : idem. ci-dessus
- Chez l'enfant
- Indications
- Formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale
- Tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d’amélioration ou se réaggravant secondairement
- Modalités
- Amoxicilline 80-90 mg/kg/j pendant 8-10 jours
- Allergie à la pénicilline : Cefpodoxime
- Contre indication aux béta-lactamines : Cotrimoxazole
-
Traitement symptomatique
- Désobstruction rhinopharyngée
- Prise en charge de la fièvre
-
Mesures associées au traitement
- Eviction du tabagisme passif
- Mise à jour du carnet de santé
Surveillance
- Evolution en règle favorable sous 5 - 10 jours
- Parents informés des signes devant pousser à reconsulter en urgence
- Echec du traitement défini par persistance voire aggravation après 3 - 4 jours de traitement