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ITEM 147
Otites infectieuses de l'adulte et de l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

- Connaître les agents infectieux responsables de l'otite moyenne aiguë (OMA) et leur profil de sensibilité.

- Connaître les éléments diagnostiques et la stratégie de prise en charge d'une OMA purulente, d'une otite externe, d'une otite séromuqueuse.

- Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une OMA purulente en première intention et en cas d'échec.

- Diagnostiquer une otite moyenne chronique dangereuse ou cholestéatomateuse

 

Les otites sont une pathologie fréquente résultat de l'inflammation du conduit auditif externe (otite externe) ou de l'oreille moyenne (otite moyenne), le plus souvent en rapport avec une infection. Les formes simples sont les plus fréquentes mais les otites externes et moyenne peuvent se compliquer de formes invasives. Le recours aux antibiotiques n'est pas systématique. Il est particulièrement codifié pour le traitement de l'otite moyenne aiguë purulente pour laquelle les recommandations ont été mises à jour en 2016 (HAS & SPILF).

Otite externe diffuse

  • Généralités

    • Définition

      Dermo-épidermite aigue du conduit auditif externe et/ou du pavillon

    • Epidémiologie

      • Banale et fréquente 
      • 1ere cause d'otodynie chez l'adulte
    • Physiopathologie

      • Facteurs favorisants : 
        • Baignade
        • Traumatismes (coton-tiges)
      • Germes
        • Staphylococcus aureus et epidermis
        • Pseudomonas aeruginosa
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Signes fonctionnels : otalgie
        • Intense, insomniante
        • Augmentée à la palpation ou à la traction du tragus
      • Signes associés
        • Pas de fièvre
        • Parfois hypoacousie, acouphènes
        • Adénopathies en regard
    • Examen physique

      • Otoscopie bilatérale & comparative
      • Douleur à l'introduction du speculum, otorrhée blanchâtre
      • CAE inflammatoire & oedématié
      • Tympan normal mais peu visible
    • Examens complémentaires

      • Aucun, le diagnostic est clinique
  • Prise en charge

    • Ambulatoire
    • Traitement local

      • Nettoyage du CAE par aspiration +/- mousse (pop-oto-wick)

    • Traitement étiologique : antibiothérapie

      • Fluoroquinolone (Ofloxacine) en gouttes auriculaires 2/j x 7j

      • Chez adulte discuter corticoïde local associé - dexaméthasone

    • Mesures associées : éducation thérapeutique

      • Eviter les baignades durant le traitement

      • Lavage des oreilles doux, éviter les cotons-tiges

      • Reconsulter si persistance de la fièvre ou des otalgies

    • Surveillance clinique de la disparition des symptomes

Otite externe maligne

  • Généralités

    • Définition

      • Infection grave du conduit auditif externe
    • Physiopathologie

      • Exclusivement causée par le Pseudomonas Aeruginosa
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain : diabétique mal équilibré / immunodéprimé
      • Signes fonctionnels
        • Otalgie progressive, inconstante
        • Fièvre d’intensité variable
    • Examen physique

      • Otoscopie bilatérale et comparative
      • Sténose constante du CAE inflammation
      • Présence de tissu de granulation
      • Otorrhée verdâtre et fétide (pyocyanique)
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif : prélèvement local à visée bactériologique (Pseudomonas)
      • Evaluation du retentissement
        • Bilan biologique
          • NFS, VS, CRP
          • Glycémie à jeun pour recherche de diabète si non connu
      • Bilan d'extension : TDM rocher et base du crâne systématique 
  • Evolution

    • Evolution naturelle stéréotypée

      • Effraction puis cellulite du CAE

      • Evolue en l’absence de traitement vers l’ostéite et à terme l’ostéomyélite de la base du crâne

    • Complications au stade d'ostéomyélite

      • Neuroméningées (méningite, abcès, TVC septique)

      • Atteinte des nerfs crâniens (PF périphérique, hypoesthésie de la face)

  • Prise en charge

    • Hospitalisation en urgence en ORL
    • Mise en condition

      • Pose de VVP

      • Arrêt des ADO ; relais insulinothérapie IVSE

    • Traitement symptomatique : antalgique-antipyrétique paracétamol PO 1g x 4/j

    • Traitement étiologique

      • Triantibiothérapie probabiliste en urgence par voie intraveineuse efficace sur le Pseudomonas Aeruginosa, comprenant

        • C3G anti-pyocyanique (Ceftazidime)

        • Aminoside anti-pyocyanique (Tobramycine)

        • Fluoroquinolone type Ofloxacine

      • Puis relais par Oflocet seul PO > 8 semaines après obtention de l’apyrexie

    • Traitement chirurgical : discuter si ostéomyélite de la base du crâne

    • Surveillance efficacité et tôlérance du traitement

      • Clinique : fièvre, équilibre du diabète

      • Paraclinique : NFS-CRP

Otomycose externe

  • Généralités

    • Définition

      • Infection mycosique du conduit auditif externe
    • Physiopathologie

      • Facteurs favorisants
        • Dermatose sous jacente (eczéma atopique)

        • Antibiothérapie récente

      • Germes

        • Aspergillus

        • Candida albicans

  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Mime un tableau d’OED
      • Otalgies intenses, hypoacousie, pas de fièvre
      • Prurit très évocateur
    • Examen physique

      • Filaments blanchâtres cotonneux
      • Aspect en papier buvard
      • Parfois tâches noirâtres charbonneuses
    • Examens complémentaires

      • Aucun, le diagnostic est clinique
  • Evolution

    • Complications

      • Otomycose externe maligne
        • Coinfection aspergillus + pyocyanique
        • Tableau similaire à OE maligne mais moins bruyant
  • Prise en charge

    • Traitement ambulatoire sauf complication (complication cf. supra).
    • Traitement étiologique

      • Antifongique local en forme associée avec antibiotique+corticoïdes

      • Auricularum®

    • Traitement symptomatique

      • Nettoyage du CAE par aspiration

      • Antalgiques PO

    • Surveillance clinique

Otite moyenne aiguë

  • Généralités

    • Définition

      • Infection aiguë de l’oreille moyenne et de la caisse du tympan
    • Epidémiologie

      • Infection la plus fréquente chez l'enfant
      • 75% à 2 ans
    • Physiopathologie

      • Le plus souvent par contamination depuis les fosses nasales
      • Facteurs favorisants chez l’enfant
        • Immaturité immunitaire
        • Végétations hypertrophiées
        • Incontinence tubaire
      • Germes rencontrés 
        • Streptocoque pneumoniae (40%, attention aux PSDP : âge < 2 ans, collectivité, antibiothérapie récente)

        • Haemophilus influenza (30%)

        • Branhamella Catarrhalis (10%)

        • Staphylocoques dorés, autres streptocoques

  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Antécédents : épisodes d'OMA, calendrier vaccinal, carnet de santé
      • Anamnèse : épisode infectieux ORL récent (rhinopharyngite)
      • Signes fonctionnels
        • Fièvre intensité variable
        • Otalgie, irritabilité, pleurs, insomnie,
      • Signes associés
        • Signes digestifs si nourrisson
        • AEG (grognon)
    • Examen physique

      • Otoscopie bilatérale et comparative
        • OMA congestive : inflammation
          • Tympan hypervascularisé rose ou rouge
          • Diminution de la transparence
          • Disparition du triangle lumineux
        • OMA purulente : inflammation + épanchement
          • Stade collecté : tympan fermé
            • Tympan rouge violacé +/- opaque
            • Bombement et disparition des reliefs ossiculaires
          • Stade perforé : tympan ouvert
            • Perforation punctiforme du tympan (!!jamais visible)
            • Otorrhée purulente dans le CAE +/- abondante
      • Evaluation du retentissement
        • De la fièvre => déshydratation ? CCH ?
        • Complications => Sd. méningé, PFP, mastoïdite ?
      • Pour orientation étiologique
        • Recherche le foyer initial (angine/rhinopharyngite)
        • Pneumocoque = hyperalgique avec fièvre élevée
        • Haemophilus = conjonctivite, fièvre modérée
    • Examens complémentaires

      • Première intention : AUCUN si OMA non compliquée
      • Paracentèse (pour examen bactériologiques) : 3 indications
        • Echec du traitement avec fièvre persistante ou hyperalgie à J3
        • Nourrisson d’âge inférieur à 3 mois
        • Complication locorégionale associée
          • PFP
          • Méningite
          • Mastoïdite
          • Labyrinthite
      • TDM cérébral/rocher en urgence
        • Complication neuroméningée
        • Mastoïdite
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Si échec du traitement : indication à la paracentèse

      • Résistances bactériennes 

      • 70% des PSDP surtout si

        • Age < 18M

        • Vie en collectivité

        • OMA ou antibiothérapie récentes

    • Complications

      • Récidives

      • Evolution vers otite chronique : OSM voire cholestéatome

      • Facteurs de risque

        • Hypertrophie des végétations adénoïdes

        • Carence martiale

        • Allergie

        • Collectivité

        • Tabagisme passive

        • RGO

      • Complications loco-régionales

        • PFP

        • Labyrinthite

        • Neuroméningées habituelles

      • Mastoïdite : rare et grave

        • Clinique

          • Altératon marquée de l’état général

          • Fièvre élevée au décours d'une OMA

          • Tuméfaction rétro-auriculaire douloureuse +/- fluctuante

          • Comblement du sillon rétro-auriculaire décollant l'auricule en bas et en avant

        • Paraclinique

          • Paracentèse en urgence à visée diagnostique et thérapeutique

          • TDM rocher + TDM cérébral

          • Hémocultures avant le début de l'ATBthérapie, NFS-CRP

  • Prise en charge

    • En ambulatoire sauf OMA compliquée
    • Traitement symptomatique
      • Antalgique & antipyrétique paracétamol 60mg/kg/j (enfant) ou 1g x 3/j adulte
      • Désobstruction rhinophrayngée ; lavage au serum phy + mouchage
      • Si enfant découvrir, hydrater
      • Contre indication aux AINS et corticoïdes
    • Traitement étiologique : antibiothérapie
      • Indications
        • OMA congestive : pas d'antibiothérapie systématique, reconsulter à J3 si les symptomes persistent
        • OMA purulente : antibiothérapie recommandée
      • Modalités
        • Adulte :
          • OMA purulente confirmée : Amoxicilline 3 g/j, pendant 5 jours
          • Otite-conjonctivite (Haemophilus influenzae) : Augmentin 3 g/j, pendant 5 jours.
          • Allergie aux pénicillines : céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j, ou céfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours
          • Allergie aux bétalactamines : sulfaméthoxazole, 800 mg//j + triméthoprime, 160 mg/j, pendant 5 jours, ou pristinamycine 2 g/j en 2 prises par jour pendant 5 jours
        • Enfant : 
          • enfant > 2 ans avec symptômes peu bruyants : pas d’antibiotique 
          • enfant <2 ans ou > 2 ans avec symptômes bruyants 
            • OMA purulente confirmée : amoxicilline, 80 ou 90 mg/kg/j, pendant 5 jours.
            • Otite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique, 80 mg/kg/j, pendant 8-10 jours
            • Allergie aux pénicillines : cefpodoxime proxétil, 8 mg/kg/j, pendant 5 jours
            • Allergie aux bétalactamines : œ érythromycine, 50 mg/kg/j + sulfafurazole, 150 mg/kg/j, pendant 10 jours, œou sulfaméthoxazole, 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j, pendant 5 jour.
      • Si persistance des symptomes à 72h d'antibiothérapie :

        • Echec thérapeutique

        • Paracentèse ; envoi en microbiologie

        • Identification du germe + antibiogramme

    • Traitement des complications

      • Mastoïdite

        • Biantibiothérapie parentérale en urgence

        • Ceftriaxone + fosfomycine

        • Traitement chirurgical

          • Mastoïdectomie

          • Drainage si extériorisé

      • Paralysie faciale périphérique

        • Régression spontanée en RG

        • Protection oculaire et mesures associées

      • OMA récidivante ( > 6/an)

        • Recherche et contrôle des facteurs favorisants

          • Eviction de la crèche

          • Lutte contre tabagisme passive

          • Traitement d’un RGO

        • Si échec

          • Adénoïdectomie

          • Pose d'aérateurs transtympaniques (ATT)

      • Mesures associées

        • Mise à jour du carnet de santé si enfant

        • ETP : reconsulter si fièvre à 48h

    • Surveillance

      • Clinique : pas de consultation de contrôle sauf complication ou abstention thérapeutique

    Paraclinique : paracentèse pour antibiogramme en cas d’échec du traitement initial

Otite séro-muqueuse

  • Généralités

    • Définition

      • Otite chronique > 3 mois avec épanchement rétro-tympanique stérile
    • Epidémiologie

      • Très fréquente chez l’enfant
      • Age moyen 5 ans
    • Physiopathologie

      • Dysfonctionnement tubaire chronique
    • Facteurs de risque

      •  Enfant
        • Hypertrophie adénoïde
        • Tabagisme passive
        • Carence martiale
        • Allergie
        • RGO
      • Adulte : rechercher une tumeur du cavum
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      •  Antécédents
        • Enfant
          • Otites multiples
          • Facteurs favorisants
        • Adulte : tumeur du cavum
      • Signes fonctionnels
        • Hypoacousie bilatérale
        • Obstruction nasale, rhinorrhée
      • Rq.
        • Rechercher une OSM devant tout retard d'acquisition du langage
        • Pas de signes généraux, pas de fièvre (différentiel de l’OMA)
    • Examen physique

      • Diagnostic positif sur otoscopie bilatérale et comparative
        • Tympan épaissi +/- rétracté/jaunâtre/le plus souvent bilatéral
        • Présence d'un niveau ou de bulles = épanchement rétrotympanique
        • Signes négatifs +++ : reliefs ossiculaires conservés +++
      • Etiologique : naso-fibroscopie
        • Recherche hypertrophie adénoïde chez l'enfant
        • Recherche tumeur du cavum chez l'adulte
      • Retentissement : acoumétrie
        • Test de Weber : latéralisé si unilatéral, non latéralisé si bilat.
        • Test de Rinne négatif CO>CA
    • Examens complémentaires

      • Audiométrie tonale recherche une surdité de transmission
      • Impédancemétrie
        • Tympanogramme : courbe aplatie car épanchement
        • Test de Metz : réflexe stapédien présent
      • Bilan complémentaire
        • Recherche de FdR
        • Evaluation du retentissement : bilan orthophonique chez l'enfant
  • Evolution

    • Résolution spontanée le plus souvent mais récidives fréquentes
    • Risque de retard du langage secondaire

  • Prise en charge

    • En ambulatoire
      • Première intention = correction des FdR et désobstruction rhinophrayngée simple +/- corticothérapie associée

    • Traitement chirurgical = aérateurs transtympaniques

      • 3 indications
        • OMA récidivante (>3 épisodes / hiver)

        • Surdité de transmission > 30dB ou retarde langage

        • Rétraction tympanique persistante

        • En pratique : OSM > 3 mois résistante au TTT médicamenteux

      • Modalités
        • Pose d'ATT

        • Associée à adénoïdectomie bilatérale systématique

    • Mesures associées

      • Mise à jour du carnet de santé

      • Orthophonie en cas de retard de langage

      • Surveillance = clinique otoscopie & dépistage de la surdité


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