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ITEM 153
Infections ostéo articulaires de l'adulte et de l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l'âge, le terrain et leur profil de résistance.
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une arthrite avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel.
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique.

Les infections ostéo-articulaires recouvrent de nombreuses entités dont les principales : l’arthrite septique, l’ostéomyélite, l’ostéite, la spondylodiscite, l’infection sur matériel et l’infection du pied diabétique sont traitées dans ce cours. Les signes radiographiques sont à connaître afin d’orienter le diagnostic positif, mais apparaissent généralement tardivement. L'identification du germe responsable de l'infection est capitale, les prélèvements bactériologiques (hémocultures ou ponction articulaire ou osseuse) sont donc impératifs avant tout traitement antibiotique, généralement sur une période prolongée (entre 4 et 6 semaines) et associée ou non à un traitement chirurgical.

Infections ostéoarticulaires de l'adulte et de l'enfant

  • Généralités

    • Toute boîterie fébrile est une infection ostéo articulaire jusqu’à preuve du contraire
    • Evolution aiguë si < 1 mois
    • Evolution chronique si > 1 mois
    • Physiopathologie

      • Inoculation directe via plaie (fracture ouverte +++), morsure, piqûre, au décours d’un geste (pose de matériel)
      • Contamination hématogène à partir d’une porte d’entrée régionale ou à distance, au cours d’une bactériémie
      • Contamination par contiguité : par exemple ostéite sur infection du pied diabétique
    • Bactériologie

      • Les germes incriminés sont différents selon
        • La localisation de l’infection
        • Le mode de contamination
        • L'âge
        • Le terrain : infection très souvent poly-microbienne chez le diabétique
      • Staphylocoque doré : le plus fréquent, à tout âge et quelle que soit la localisation
      • Streptocoques
        • Streptocoque A et B : chez l'enfant
        • Streptocoque D : penser à la porte d’entrée digestive (cancer colique +++)
        • Contexte de septicémie : évoquer une endocardite infectieuse (greffe septique)
      • Salmonella non typhii : chez le patient drépanocytaire
      • Bacilles Gram Négatif : portes d’entrée digestive ou urinaire
    • Principales présentations cliniques

      • Arthrite aiguë
      • Ostéomyélite
      • Spondylodiscite
      • Infection de prothèse ostéo-articulaire
      • Ostéite ou ostéo-arthrite post-opératoire
      • Ostéite sur infection du pied diabétique
    • Notions élémentaires de diagnostic et de prise en charge

      • Diagnostic
        • Clinique
          • Fièvre en phase aigue, souvent absente en cas de chronicité
          • Douleur et signes inflammatoires localisés
          • Contexte évocateur
            • Traumatisme ou chirurgie récente
            • Porte d’entrée régionale
            • Bactériémie
            • Endocardite
        • Biologie
          • Syndrome inflammatoire franc dans les formes aiguës ; souvent absent dans les formes chroniques
          • Contrôle systématique de la glycémie : fréquence des infections ostéo-articulaire chez patient diabétique
        • Imagerie
          • Radiographies standard : dissociation radio-clinique avec apparition des signes radiologiques retardée de 15 jours.
            • Images d’ostéolyse
            • Arguments pour diagnostic différentiel
          • Echographie : recherche d’une collection et aide à un geste de ponction
          • Scintigraphie : irradiante et peu spécifique, de positivation précoce, permettant de rechercher d’autres localisations
          • IRM : anomalies visibles précocément, non irradiante, renseignant sur une atteinte des parties molles
          • Scanner sans puis avec injection de produit de contraste : plus performant que l’IRM pour l’étude des structures osseuses
        • Bactériologie
          • L'identification du germe est essentielle ++
          • Hémocultures
          • Prélèvements locaux
      • Traitement
        • Préventif
          • Limitation de la contamination pour tous les gestes chirurgicaux orthopédiques : mesures d’asepsie stricte
          • Antibioprophylaxie pré et post-opératoire
        • Curatif
          • Antibiothérapie parentérale, initialement double et probabiliste, adaptée secondairement aux résultats des examens bactériologiques
          • Traitement médical le plus souvent suffisant pour les spondylodiscites
          • Traitement chirurgical associé au traitement médical
            • Lavage chirurgical si arthrite septique
            • Détersion chirurgicale si ostéite
            • Lavage voire ablation du matériel après 1 mois si infection de prothèse

       

       

      Pénétration osseuse des antibiotiques

      Bonne diffusion osseuse

      Diffusion osseuse moyenne/faible

      Rifampicine

      Fluoroquinolones

      Acide fusidique

      Bactrim

      Métronidazole

      Bêta lactamines

      Aminosides

      Vancomycine

       

  • Arthrite septique

    • Généralités

      • Toute arthrite fébrile est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
      • Urgence diagnostique et thérapeutique
    • Diagnostic

      • Clinique
        • Typiquement monoarthrite inflammatoire (genou le plus souvent)
        • Douleur articulaire intense de survenue brutale avec impotence fonctionnelle totale
        • Signes inflammatoires locaux et généraux francs
        • Recherche d’une porte d’entrée et d’une autre localisation infectieuse
      • Diagnostics différentiels
        • Arthrite microcristalline
        • Arthrite réactionnelle (Shigelle, Salmonelle, Chlamydia)
        • Arthrite à agent infectieux atypiques (maladie de Lyme, rubéole)
        • Maladie systémique, spondylarthropathie
      • Examens complémentaires
        • Biologie
          • Hémogramme : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
          • CRP : syndrome inflammatoire biologique
        • Bactériologie
          • Ponction articulaire avant toute antibiothérapie, en urgence
            • Liquide articulaire trouble, hypercellularité > 10 000 éléments/mm3 à polynucléaires neutrophiles prédominants
            • Analyse bactériologique : examen direct, culture
            • Les arthrites inflammatoires pouvant produire un liquide articulaire puriforme, les analyses cytologique, biochimique et bactériologique sont indispensables
          • Hémocultures
            • Première série de prélèvements avant toute antibiothérapie
            • Répetées lors des pics fébriles
          • Prélèvement de la porte d’entrée retrouvée (urinaire, cutanée…)
        • Radiologie
          • Radiographies de l’articulation
            • Dissociation radio-clinique : cliché initialement normal, puis pincement de l’articulation et déminéralisation sous-chondrales après 3-4 semaines
          • Echographie
            • Confirmation de la présende d’un épanchement articulaire
            • Utile si articulation profonde et difficilement palpable : hanche ++
          • IRM en cas de radiographie normale ou de doute diagnostique, ou en cas de localisation atypiques (sterno claviculaire, sacro iliaque…)
            • Lésion de hyposignal T1, hypersignal T2 de l’os sous-chondral
            • Epanchement articulaire
            • Tuméfaction des parties molles adjacentes
    • Prise en charge

      • Antibiothérapie +++
        • Probabiliste dès la réalisation des prélèvements
        • Ciblant staphylocoque doré en l’absence de documentation initiale
        • Durée : 3-4 semaines
      • Traitement local +++
        • Drainage du pus (analyse bactériologique)
        • Lavage articulaire si possible sous arthroscopie, à défaut chirurgical (arthrotomie)
      • Mesures associées
        • Prévention maladie thrombo-embolique veineuse si atteinte du membre inférieur
        • Mise en décharge de l’articulation par attelle en position de fonction
        • Mobilisation et rééducation dès la disparition des signes inflammatoires, remise en charge progressive précoce
  • Infection ostéo articulaire sur matériel prothétique

    • Généralités

      • Matériel utilisé en chirurgie orthopédique
        • Matériel d’ostéosynthèse
          • Matériel interne
            • Apposé à l’os ou en position centro-médullaire (tiges, vis, ligaments artificiels)
            • Ablation souvent impossible ou à différer dans le temps
          • Fixateurs externes : colonisation constante par la flore cutanée des orifices des fiches communiquant avec l’extérieur
        • Prothèses
          • Matériel considéré comme définitif
          • Ablation entraînant une dégradation fonctionnelle
        • Substituts osseux et allogreffes : ablation du matéreil toujours nécessaire pour assurer la guérison d’une infection sur substitut osseux
      • Modes de contamination
        • Contamination directe : geste invasif ou post-traumatique avec exposition à l’air de l’os et son matériel
        • Contamination hématogène
          • Foyer infectieux distant entraînant une bactériémie à l’origine d’une arthrite septique : contamination du matériel prothétique et de l’interface os-ciment
          • Tout matériel étranger orthopédique pouvant être colonisé par voie hématogène
        • Contamination par contiguïté : propagation aux structures ostéoarticulaires d’une infection des parties molles à proximité
      • Germes incriminés
        • Infections mono-microbiennes (90% des cas)
        • Les plus fréquents
          • Staphylocoque doré
          • Staphylocoque epidermidis à coagulase négative
        • Moins fréquents
          • Streptocoques (bêta-hémolytiques ou non hémolytiques)
          • Entérocoques
          • Pseudomonas aeruginosa
          • Entérobactéries
        • Infection fongique possible
      • Classification en fonction du délai de survenue post opératoire
        • Infection précoce : < 1 mois
        • Infection retardée : entre le 2e et le 6e mois
        • Infection tardive : > 6 mois
    • Diagnostic

      • Evoquer une infection sur matériel prothétique chez tout patient fébrile porteur de matériel, surtout en l’absence d’autre point d’appel infectieux, quelle que soit la date de la pose
      • Infection post-opératoire précoce (< 1 mois)
        • Signes généraux : fièvre, frissons
        • Douleur d’intensité anormale ou réapparition d’une douleur après intervalle libre
        • Au niveau cicatrici1el
          • Fistulisation à la peau +++
          • Ecoulement purulen
          • Signes d’inflammation locaux
          • Désunion/nécrose
      • Infection post-opératoire retardée ou tardive > 1 mois
        • Signes généraux et locaux plus rares : importance des signes radiologiques +++
        • Persistance prolongée d’une douleur post-opératoire, sans intervalle libre
        • Réapparition d’une douleur ou fistulisation à la peau après intervalle libre > 1 mois (voire plusieurs années)
      • Contamination hématogène/infection secondaire (précoce ou tardif)
        • Syndrome fébrile, douleur articulaire, impotence fonctionnelle après intervalle libre d’apparition brutale (tableau d’arthrite septique aiguë sur prothèse)
        • Contexte évocateur
          • Terrain à risque : âge, diabète, immunosuppression
          • Foyer infectieux ORL, dentaire urinaire, cutané, dentaire, endocardite
      • Examens complémentaires
        • Biologie : syndrome inflammatoire inconstant
        • Imagerie
          • Radiographie standard
            • Pouvant être normale ++
            • Descellement radiologique
            • Signes d’ostéolyse (tardifs)
            • Liseré clair périphérique évolutif (> 2 mm sur 1 an)
            • Apposition périostées extensive circonférentielle
            • Présence de gaz intra-articulaire
          • Scanner injecté
            • Examen le plus performant : analyse de l’os périphérique et des parties molles
            • Interprétation difficile en raison du matériel : artéfacts ++
            • Signes radiologiques
              • Appositions périostées
              • Zones d’ostéolyse périprothétiques, mal délimitées
              • Atteinte des tissus mous adjacents, collections
              • Epanchement intra-articulaire : si absent, éliminant quasiment le diagnostic (VPN = 96%)
          • IRM avec injection de gadolinium
            • Même difficulté que le scanner pour l’étude des structures osseuses (artefacts)
            • Etude des parties molles +++
              • Visualisation en hypersignal T2 et réhaussement après injection de gadolinium
                • Oedème inflammatoire des parties molles
                • Collection des tissus mous ou intra-osseuse (rehaussement annulaire)
                • Visualisation des trajets fistuleux
            • Epanchement intra-articulaire en hypersignal T2 sans prise de contraste après injection
            • Séquestre osseux en hyposignal (toute séquence)
          • Echographie : recherche
            • D’un épanchement intra-articulaire
            • D’une collection
            • D’une hypervascularisation (doppler)
        • Bactériologie : indispensable +++
          • Ponction articulaire/ponction d’une collection au contact du matériel
            • En condition d’asepsie stricte
            • Avec analyse bactériologique
            • Avant tout traitement antibiotique
            • Echo/radio-guidée
          • Prélèvements per-opératoires
            • Recherche de pus au contact de la prothèse
            • Prélèvements à la curette : au moins 5 car risque de contamination par la flore cutanée
            • 3 prélèvements positifs au même germe affirmant sa nature pathogène
          • Hémocultures répétées si fièvre
          • Prélèvement des autres sites infectieux identifiés
    • Prise en charge

      • Traitement préventif : asepsie stricte au bloc opératoire lors d’une pose de prothèse
      • Traitement curatif
        • Traitement chirurgical : en fonction de la durée de l’infection et de la nature du matériel incriminé
          • Infection précoce
            • Lavage du matériel
            • Matériel laissé en place
          • Infection tardive
            • Ablation du matériel
            • Repose immédiate du matériel
        • Antibiothérapie
          • Débutée dès les prélèvements per opératoires effectués
          • Initialement probabiliste, efficace contre le staphylocoque doré sensible à la méticilline, puis adaptée aux résultats des analyses bactériologiques
          • Association en intraveineux sur 15 jours puis per os, 6 semaines minimum
  • Ostéite

    • Diagnostic

      • Clinique
        • Contexte clinique évocateur : contamination directe post-traumatique, post-opératoire
        • Fièvre inconstante, manifestations locales au 1er plan avec douleur, chaleur et rougeur en regard du site infecté
        • En post-opératoire : écoulement purulent par la cicatrice, fistulisation, défaut de cicatrisation, instabilité du foyer fracturaire
      • Examens complémentaires
        • Biologie : syndrome inflammatoire biologique inconstant
        • Imagerie
          • Radiographies standard : retard de consolidation, pseudarthrose septique, géodes
          • Scanner/IRM pour bilan des lésions osseuses et des parties molles en regard
          • Prélèvements bactériologiques per opératoires profonds si possible avant toute antibiothérapie
    • Prise en charge

      • Traitement préventif : antibioprophylaxie devant toute fracture ouverte, asepsie stricte au cours du geste chirurgical
      • Traitement curatif : médico-chirurgical
        • Chirurgical
          • Ablation d'un éventuel matériel d’ostéosynthèse
          • Excision du foyer d’ostéite
          • Drainage des collections
          • Si pseudarthrose : mise en place d’un fixateur externe
          • Greffe osseuse +/- plastie musculocutanée de recouvrement
        • Médical
          • Antibiothérapie probabiliste à bonne diffusion osseuse, de durée prolongée > 6 semaines
          • Mesures générales
            • Prévention des malades thrombo-emboliques veineuses
            • Contention adaptée au siège et au type de la lésion
  • Spondylodiscite

    •  Généralités

      • Infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
      • Survient typiquement chez l’homme âgé > 50 ans
      • Evocation du diagnostic devant une douleur rachidienne persistante après un geste intra-discal
      • Evolution aiguë : infection à pyogènes
      • Evolution chronique : infection tuberculeuse (mal de Pott)
    • Diagnostic

      • Clinique
        • Signes fonctionnels
          • Fièvre, inconstante
          • Douleur rachidienne (quasi-constante) d’horaire inflammatoire
          • Raideur rachidienne (quasi-constante) : limitation douloureuse de la mobilisation rachidienne
        • Recherche d’une urgence neurologique : recherche d’un syndrome de compression médullaire
        • Recherche d’une porte d’entrée infectieuse et un terrain favorisant
        • Arguments d’orientation étiologique
          • Pyogènes
            • Infection hématogène le plus souvent post-opératoire
            • Surtout chez l’adulte après 50 ans, au niveau du rachis lombaire
            • Evolution rapide, fièvre marquée, altération rapide de l’état général
            • Atteinte uni-étagée, abcès de petite taille (découverte précoce)
          • Tuberculose
            • Terrain évocateur
            • Evolution sub aiguë ou chronique
            • Douleur vertébrale d’horaire inflammatoire avec syndrome rachidien
            • Atteinte multi-étagée, abcès de grande taille (découverte tardive)
          • Exceptionnellement  : Brucella, Coxiella Burnetti, Bartonella Henselae
      • Diagnostics différentiels
        • Tassement vertébral ostéoporotique
        • Spondylarthropathie inflammatoire
        • Myélome
        • Métastase révélatrice de cancer
      • Examens complémentaires
        • Biologie
          • Syndrome inflammatoire inconstant
          • Hémocultures systématiques
        • Imagerie
          • Radiographies standard face + profil
            • Centrée sur la zone douloureuse
            • Positivation des signes tardive
              • Erosion du plateau vertébral avec pincement discal
              • Effacement du liseré cortical
              • Epaississement des parties molles
          • IRM rachidienne, T1 + T1 avec injection de Gadolinium + T1 FAT-SAT + T2
            • En 1ère intention, même si les radiographies sont normale
            • < 6h si signe de déficit neurologique, sinon dans les 72 heures
            • Positivation précoce des images
              • Effacement en miroir du corps vertébral supérieur et inférieur (hyposignal T1 et hypersignal T2)
              • Disque intervertébral en hyposignal T1 et hypersignal T2 avec réhaussement hétérogène
              • Signes d’épidurite : épaississement des parties molles +/- associé à abcès paravertébral (réhaussement périphérique et absence de réhaussement central)
            • Orientation étiologique pyogène ou tuberculose (abcès volumineux à paroi fine)
            • Recherche de complication
            • Si contre-indication à l’IRM : scintigraphie osseuse et/ou scanner
        • Bactériologie
          • Hémocultures : 3 séries, même en l’absence de fièvre
          • Ponction-biopsie discovertébrale : si hémocultures négatives
            • Radioguidée ou au bloc opératoire
            • Prélèvements multiples, comprenant étage supérieur et inférieur
            • Examens bactériologique et anatomopathologique
    • Prise en charge

      • Thérapeutique

         

        • Antibiothérapie
          • Débutée après les prélèvements bactériologiques en l’absence de signe de gravité (choc septique/sepsis sévère)
          • 6 à 12 semaines pour les spondylodiscites à pyogènes
            • Probabiliste en cas de forme simple : Oxacilline + Gentamycine en intraveineux
            • Adaptation secondaire des molécules et mode d’administration
          • 9 à 12 mois de traitement antituberculeux pour les spondylodiscites tuberculeuses (cf. item 155)
      • Mesures associées au traitement
        • Chirurgie de décompression et/ou drainage en cas de déficit neurologique associé
        • Antalgiques
        • Repos au lit strict 1 à 3 semaines puis verticalisation progressive
        • Contention par corset lors de la verticalisation
        • Kinésithérapie précoce
        • Prévention maladie thrombo-embolique veineuse
  • Infection ostéo-articulaire du pied diabétique

     

    • Généralités

      • Infection osseuse fréquente chez le diabétique (30 à 80 % des cas selon la gravité de l’infection)
      • Localisation préférentielle : avant-pied
      • Par contiguïté à partir d’une plaie
      • Formes cliniques fréquentes : ostéo-arthrite ou ostéite isolée (orteils, calcanéum) > arthrites septiques isolées (rares)
      • Origine hématogène exceptionnelle
      • Facteurs favorisants
        • Plaie chronique
          • En regard d’une structure ostéo-articulaire
          • Surface > 2 cm², profondeur > 3 mm
        • Gravité de l’infection du pied diabétique préxistante
      • Education thérapeutique dans la prévention des ostéites sur pied diabétique et plus généralement de l’infection sur ulcération pied diabétique +++
    • Diagnostic

       

      • Clinique
        • Fièvre et douleur généralement absents
        • Atteinte ostéo-articulaire devant
          • Résistance au traitement d’une plaie du pied diabétique : évolution défavorable ou traînante malgré une prise en charge optimale et un apport artériel satisfaisant
          • Récidive de l’infection d’une ulcération en regard d’un relief osseux
        • Autres signes cliniques
          • Exposition osseuse
          • Contact osseux à rechercher grâce à l’introduction d’une sonde métallique stérile à pointe mousse au travers de l'ulcération
          • Orteil en “saucisse” : aspect érythémateux œdématié d’un orteil avec mobilité anormale
      • Examens complémentaires

         

        • Imagerie
          • Radiographie standard
            • Demandée en 1e intention, pouvant être initialement normale
            • Signes radiologiques  
              • Ostéolyse
              • Réaction périostée
              • Apparaissent après plusieurs semaines d’évolution associée à une absence de plainte fonctionnelle
          • IRM : examen le plus performant, pouvant guider un éventuel geste chirurgical
        • Bactériologie sur biopsie osseuse
          • Méthode de référence
          • Indiquée en cas d’échec d’une 1e antibiothérapie
          • Modalité : ponction percutanée en peau saine après 15 jours de fenêtre thérapeutique, condition d’asepsie stricte
    • Prise en charge

      • Thérapeutique

         

        • Antibiothérapie +/- associée à résection des tissus osseux infectés selon rapport bénéfice risque (geste parfois très délabrant, avec séquelle fonctionnelle majeure (amputation...))
          • Molécules à forte diffusion intra-osseuse, en association
          • Plusieurs schémas thérapeutiques pouvant être proposés
            • Ofloxacine + Rifampicine si ostéite à staphylocoque doré sensibles à la méticilline
            • Rifampicine + Acide fucidique si ostéite à staphylocoque doré résistants à la méticilline
            • Cefotaxime + Ciprofloxacine si ostéite à entérobactérie
          • Relai per os dès que possible
          • Durée du traitement : en fonction de la quantité de tissu infecté résiduelle
            • Os infecté complètement excisé, tissus mous environnants non infectés : antibiothérapie de 48 à 72 heures
            • Tissus osseux infectés excisés, infection persistante des parties molles : antibiothérapie de 2 à 4 semaines
            • Résection partielle du tissu osseux infecté : antibiothérapie de 4 à 6 semaines
            • Absence d’exérèse chirurgicale : antibiothérapie de 6 semaines
      • Mesures associées au traitement

         

        • Prise en charge du diabète, rééquilibration glycémique
        • Décharge de la plaie, soins locaux, débridement
        • Vérification du statut vaccinal antitétanique (VAT)
        • Bilan vasculaire, soins locaux adaptés 6 à 12 semaines si ostéite
        • Mesures de prévention +++
          • Dépistage des patients diabétiques à risque : facteurs de risque
            • Antécédents d’ulcération ou d’amputation
            • Perte de sensibilité du pied au test au monofilament,
            • Artériopathie des membres inférieurs
            • Déformations des pieds
          • Education du patient et de son entourage
            • Prise de conscience des conséquences de la mauvaise circulation, de la neuropathie, de leurs conséquences
            • Auto-examen des pieds,
            • Chaussage de qualité non traumatisant adapté, orthèses adaptées
            • Hygiène et entretien des pieds, consultation régulière avec pédicure-podologue

Spécifités pédiatriques

  • Généralités

    • Toute boiterie fébrile de l’enfant est une infection ostéoarticulaire jusqu’à preuve du contraire
    • Tout refus de la position assise chez l’enfant est une spondylodiscite jusqu’à preuve du contraire
    • Bactériologie

      • A tout âge : staphylocoque doré  (50% des cas)
      • Jeune nourrisson : streptocoque B et E. Coli (K1)
      • Avant 3 ans : Kingella Kingae, streptocoque A
      • Enfant drépanocytaire : Salmonelle sp.
    • Principaux tableaux cliniques

      • Arthrite septique
      • Ostéomyélite
      • Spondylodiscite
  • Ostéomyélite aiguë

    • Généralités

      • Infection de l’os en croissance par par contamination hématogène (bactériémie, septicémie)
      • Atteinte préférentielle des métaphyses des os longs : “près de genoux, loin des coudes”
      • Risque en l’absence de traitement rapide bien conduit : lésions séquellaires
        • Inégalité de longueur des membres
        • Déviation axiales du membre atteint
    • Diagnostic

      • Clinique
        • Fièvre brutale et élevée > 39°C
        • Douleur en regard du site infecté, majorée par la palpation, circulaire
        • Localisation au niveau des cartilages de croissance (cartilage inférieur du fémur, cartilage supérieur du tibia)
        • Impotence fonctionnelle totale
        • Mobilisation douce de l’articulation adjacente possible = différentiel avec arthrite septique
        • Examen clinique complet : recherche d’une otite moyenne aigue, d’une porte d’entrée cutanée, des adénopathies
      • Examens complémentaires
        • Biologie
          • Syndrome inflammatoire biologique, CRP très élevée
          • Hémocultures : 2 prélèvements à 10 minutes d’intervalle, à répéter lors des pics fébriles
          • Biopsie osseuse utile (pour bactériologie et anatomopathologie) surtout en cas de forme chronique
        • Imagerie
          • Radiographies standard
            • Normales en phase initiale
            • Géode
            • Zone d’ostéolyse avec apposition périosté si vu tardivement ou insuffisamment traitée/évolution défavorable
          • Echographie
            • Normale en phase initiale
            • Détectant un abcès sous-périosté plus précocément que la radiographie
            • Etude de l’articulation adjacente (épanchement articulaire ?) pour diagnostic différentiel +++
          • IRM
            • Examen le plus performant
            • Signes plus précoces : zones métaphusaires en hyposignal T1 et hypersignal T2 métaphysaire
            • Difficulté de réalisation chez l’enfant surtout en bas âge
            • Utile pour l’étude des parties molles et le suivi radiologique si chronicisattion
          • Scintigraphie osseuse au technétium
            • Foyer d’hyperfixation osseuse métaphysaire aspécifique
            • Utile si le bilan d’imagerie en 1e intention négatif
            • Utile en cas pour recherche des localisations multiples
    • Evolution

      • En cas de diagnostic précoce + instauration rapide d’un traitement efficace
        • Evolution favorable dans la majorité des cas : régression rapide de la fièvre, de la douleur, du syndrome inflammatoire biologique
        • Absence de séquelle
      • En cas de retard diagnostic, de résistance au traitement
        • Ostéomyélite chronique
          • Rare dans les pays développés (diagnostic et traitement rapides)
          • Recherche des germes rares (salmonelle, haemophilus, bacille de Koch)
          • Traitement médico-chirurgical
            • Antibiothérapie prolongée
            • Exérèse de l’os nécrotique
            • Lavage/débridement des parties molles adjacentes touchées
        • Destruction du cartilage de croissance avec épiphysiolyse  épiphysiodèse avec à terme : asymétrie de croissance des membres ou déviation axiale avec séquelles fonctionnelles
      • Récidives possibles mais rares
    • Prise en charge

      • Hospitalisation
      • Antibiothérapie
        • Initialement probabiliste, double, parentérale et active contre le staphylocoque doré
        • Débutée en urgence (pronostic fonctionnel +++) après prélèvements bactériologiques
        • Relai per os possible une fois l’infection contrôlée
          • Disparition de la fièvre et des douleurs, diminution significative de la CRP
          • Durée : 4 à 6 semaines
        • Exemple :
          • Rifampicine + Claforan 72h en intraveineux
          • Puis relais per os Rifampicine + Augmentin pendant 45 jours
      • Chirurgie
        • Drainage d’un abcès sous périosté
        • Prélèvement per opératoire envoyé en bactériologie pour analyse
      • Mesures associées
        • Immobilisation antalgique de l’articulation par attelle en position de fonction
        • Mobilisation et rééducation dès la disparition des signes inflammatoires, remise en charge progressive précoce, rééducation à distance
        • Chez l’enfant : mesures de lutte contre l’hyperthermie +++
          • Traitement antipyrétique : paracétamol 60mg/kg/jour fractionné en 4 prises toutes les 6h
          • Mesures physiques
        • Surveillance puis tout au long de la croissance

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