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ITEM 155
Tuberculose de l'adulte et de l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Connaître les populations à risque de tuberculose et l'épidémiologie de la résistance du BK
  • Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interféron gamma
  • Diagnostiquer une primo infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes localisations et chez l'immunodéprimé.
  • Connaître les principes du traitement d'une tuberculose dans ses différentes localisations, et de sa surveillance notamment de l'observance.
  • Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l'entourage d'un patient atteint de tuberculose.

La tuberculose est maladie infectieuse due à Mycobacterium Tuberculosis (ou bacille de Koch). Transmise par voie aérienne et touchant principalement l'appareil respiratoire, la maladie évolue en deux phases : l'infection tuberculeuse latente souvent asymptomatique, puis la tuberculose maladie. Les signes cliniques sont peu spécifiques, mais l'association altération de l’état général, toux et fièvre doit alerter. Parmi les signes radiologiques, la caverne, les nodules et les infiltrats sont très caractéristiques.

La confirmation diagnostique est bactériologique, avec mise en évidence de BAAR (bacille acido-alcoolo-résistant) sur BK-crachat ou tubage, à l'examen direct et en culture (milieu de Lowenstein). L’anatomopathologie met en évidence des granulomes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Le diagnostic est difficile, d'où la nécessité de multiplier les prélèvements.

Le traitement repose sur une quadri-antibiothérapie prolongée dont vous devez connaître les effets secondaires et les modalités de surveillance. L'antibiogramme est indispensable devant l'émergence de souches résistantes au traitement de première ligne. Ne pas oublier par ailleurs deux mesures capitales : l’isolement respiratoire initial et la déclaration obligatoire. 

Tuberculose de l'adulte

  • Généralités

    • Définition

      • Agents = Mycobacterium Tuberculosis ++ (surtout Homini = bacille de Koch, parfois M. Bovis ou M. Africanum)
      • Bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), multiplication intra et extra cellulaire à croissance lente et métabolisme aérobie strict
      • Principale localisation = pulmonaire, peut toucher potentiellement n'importe quel organe (os/articulation, ganglion, système nerveux/méninges, plèvre, intestins)
    • Epidémiologie

      • Incidence en France = 8,2/100 000 cas/habitants, répartition très inégale
      • 8,8 millions de nouveaux cas de tuberculose maladie par an dans le monde
      • Incidence élevée  
        • En Île-de-France
        • En Guyane
        • Chez patients originaires d’Afrique sub-saharienne
        • Chez patients sans-domicile fixe
      • 5e cause de décès par maladie dans le monde
      • 5% de formes multirésistantes dans les cas incidents
    • Physiopathologie

      • Transmission aérienne par gouttelettes
        • A partir d’une personne bacillifère
        • Risque proportionnel
          • A la charge bactérienne
          • A la toux
          • A la forme (miliaire = non contaminant, caverne = très contaminant)
          • A la durée d’exposition
      • Primo-infection tuberculeuse (PIT)
        • Asymptomatique (le plus fréquent)
        • Patente : altération de l’état général, toux, dyspnée, érythème noueux, kératoconjonctivite, adénopathies cervicales
      • Infection Tuberculeuse Latente (ITL)
        • Contrôle de l’infection par la réaction immunitaire : donc asymptomatique le plus souvent
        • Phagocytose des bacilles par les macrophages au niveau du foyer primaire
        • Drainage vers l’adénopathie satellite
        • Foyer primaire + adénopathie satellite = complexe primaire
        • Dissémination = foyers secondaires
        • Développement d’une réponse immune de type cellulaire avec afflux de monocytes d’allure épithélioïde
        • Formation de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec foyer de nécrose caséeuse
      • Tuberculose Maladie si facteurs favorisants
        • Précarité
        • Dénutrition, alcool, tabac, toxicomanie
        • Immunodépression, diabète, insuffisance rénale
        • Âges extrêmes
  • Tuberculose maladie

    •  Formes pulmonaires

      • Tuberculose pulmonaire commune = forme classique
        • Physiopathologie
          • Formation à partir d’un foyer primaire ou secondaire, par fonte du caséum, d’une caverne fistulisée à l’arbre bronchique
          • Dissémination bronchogène au reste du poumon, essentiellement en postérieur et supérieur
        • Clinique
          • Pas de symptomes spécifiques
          • Evolution sur plusieurs semaines à plusieurs mois
          • Début généralement insidieux
          • Signes généraux
            • Altération de l’état général +++
            • Fébricule à prédominance nocturne
            • Sueurs nocturnes
          • Signes fonctionnels
            • Toux sur plusieurs semaines
            • Hémoptysie
            • Dyspnée tardive
            • Douleur thoracique si pleurésie associée
          • Signes physiques : généralement absents
            • Possible syndrome pleural (pleurésie tuberculeuse)
            • Syndrome de condensation alvéolaire (pneumonie aiguë tuberculeuse)
        • Imagerie : 3 types de lésions radiologiques évocatrices , éventuellement associées
            • Nodules, isolés ou multiples, +/- confluents
            • Infiltrats
            • Lésions excavées (caverne)  
      • Miliaire tuberculeuse
        • Physiopathologie
          • Dissémination hématogène dans les deux champs et les autres organes
          • Lors de la phase de bacillémie initiale ou par érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse
        • Clinique
          • Altération de l’état général
          • Souvent fébrile
          • Dyspnée
        • Imagerie : radiographie thoracique et scanner
          • Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire
          • Bilatérale et symétrique
          • Lésions macronodulaires dans les formes évoluées
      • Pleurésie tuberculeuse
        • Physiopathologie : secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous-pleural, souvent infra radiologique
        • Imagerie : épanchement unilatéral
        • Cytologie : pleurésie exsudative et lymphocytaire
        • Aspect clinique et radiologique non spécifique
        • Diagnostic
          • Bactériologie
            • Examen direct positif dans moins de 10% des cas
            • Culture (liquide pleural ou biopsie pleurale) positive dans environ 30% des cas
          • Anatomopathologie (biopsie pleurale) : positive dans environ 90%
      • Pneumopathie aiguë tuberculeuse
        • Physiopathologie
          • Forme aiguë secondaire à un ensemencement massif à partir d’une lésions excavée
          • Associée à un réaction inflammatoire intense
        • Tableau radiologique
          • Comparable à celui d’une pneumopathie aiguë communautaire
          • Avec parfois de petites excavations présentes dans le foyer de condensation
      • Séquelles pulmonaires d’infection tuberculeuse
        • Lésions fibreuses rétractiles
        • Dilatation des bronches
        • Aspergillome
        • Chancre d’inoculation calcifié
    • Formes extra-pulmonaires de tuberculose

      • Moins fréquentes que les formes pulmonaires
      • Peuvent toucher tous les organes, notamment
        • Tuberculose ganglionnaire (50% des localisations extra-pulmonaires)
        • Tuberculose ostéo-articulaire (mal de Pott ++)
        • Tuberculose génito-urinaire
        • Tuberculeuse neuroméningée
    • Diagnostic

      • Penser au diagnostic devant tout signe clinique ou radiologique évocateur sur un terrain compatible
      • Diagnostic positif = mise en évidence du BK
        • Prélèvement respiratoires systématiques quelle que soit l'atteinte d'organe
        • Prélèvements multiples ++
        • En première intention, faire 3 jours de suite
          • Si le patient crache : examen cytobactériologique des crachats (ECBC) : recherche de BK (si direct positif : contagiosité forte ++)
          • Si le patient ne crache pas : tubage gastrique : recherche de BK, le matin à jeûn au lever
          • Si échec : fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée puis lavage broncho-alvéolaire
        • Si suspicion de miliaire, joindre aux prélèvements respiratoires :
          • Hémocultures sur milieu Isolator (milieu spécifique pour mycobactéries)
          • Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
          • Myélogramme si leuco-neutropénie
        • Pour toute atteinte extra-pulmonaire
          • Ganglionnaire : ponction ou biopsie-exérèse
          • Neuroméningée : ponction lombaire avec au moins 2 mL de LCR
          • Génito-urinaire : prélèvements urinaires 3 jours de suite
        • Bactériologie
          • 1ère étape : recherche de BAAR : examen direct avec coloration au Ziehl-Niessen
            • Si positif = haute concentration de bacille ++
            • Si négatif = n’élimine pas le diagnostic ! D'où la nécessité de multiplier les prélèvements
          • 2e étape : culture sur milieu enrichi de Lowenstein, solide (30 j) ou liquide (15 j)
          • 3e étape : identification de l’espèce par biochimie ou PCR (pour l'instant seuls des BAAR sont identifiés, il s'agit désormaus de distinguer Mycobacterium tuberculosis des autres mycobactéries atypiques)
          • 4e étape : antibiogramme obligatoire +++
            • Mise en culture sur milieu imprégné d'ATB, ou mise en évidence de mutation du gène codant la protéine cible des antibiotiques (rifampicine et INH) 
        • Anatomopathologie
          • Granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse (non pathognomonique)
          • Coloration spécifique par le Ziehl-Nielssen pour rechercher les bacilles acido-alcoolo-résistants dans le tissu
    • Prise en charge

      •  Traitement antituberculeux
        • Isoniazide (Rimifon®) (INH)
          • 3 à 5 mg/kg/j
          • Effets secondaires
            • Troubles digestifs
            • Hépatite médicamenteuse : surveillance transaminases
            • Polynévrite sensitivo-motrice par carence en B6 associée
        • Rifampicine (Rifadine®) (RMP)
          • 10 mg/kg/j
          • Puissant inducteur enzymatique +++ : attention aux interactions médicamenteuses (anticoagulants oraux, contraception... ++)
          • Effets secondaires
            • Troubles digestifs
            • Accidents immunoallergiques possibles : surveiller NFS
            • Coloration des larmes/sperme/urines en orange
        • Ethambutol (Myambutol®) (EMB)
          • 20 mg/kg/j
          • Effet secondaire : risque de névrite optique rétro-bulbaire (surveillance ophtalmologique avant le traitement puis tous les mois : champ visuel, acuité visuelle et vision des couleurs)
        • Pyrazinamide (Pirilène®) (PZA)
          • 30 mg/kg/j
          • Contre-indiqué si insuffisance hépatique ou rénale
          • Effets secondaires à connaitre
            • Cytolyse hépatique
            • Hyperuricémie : souvent asymptomatique, toujours présente donc permettant d’évaluer l’observance du patient
            • Rash vasomoteur
        • Aminosides : Streptomycine ou Amikacine
        • Fluoroquinolones : Moxifloxacine
      • Schéma classique de traitement
        • Schéma
          • Quadrithérapie pendant 2 mois : INH + RMP + EMB + PZA
          • Bithérapie pendant 4 mois : INH + RMP
        • Bilan pré-thérapeutique
          • NFS, plaquettes
          • Créatininémie
          • Bilan hépato-cellulaire complet
          • Uricémie
          • Acuité visuelle, champ visuel, vision des couleurs
        • Règles de surveillance
          • Clinique
            • J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
            • Consultation ophtalmologique : mensuelle tant que traitement par ethambutol
          • Bactériologie : J15, M1 (jusqu’à négativation), M2, M6
          • Biologique
            • Hebdomadaire le premier mois
            • BHC, puis adapter le suivi selon les résultats du premier dosage
            • CAT en cas de cytolyse
              • ASAT < 3N
                • Vérifier les posologies
                • Surveillance rapprochée jusqu’à normalisation
              • ASAT entre 3 et 6 N
                • Arrêt Pyrazinamide
                • Poursuite trithérapie
                • Prolonger la bithérapie de 3 mois (donc 5 mois de bithérapie)
                • Surveillance
              • ASAT > 6N
                • Arrêt Pyrazinamide et Isoniazide jusqu’à normalisation du bilan hépatique
                • Possible reprise Isoniazide à dose réduite lors de la normalisation
                • Sinon introduction antituberculeux de 2ème ligne (aminoside, fluoroquinolone)
          • Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18, M24
      • Traitement adjuvant
        • Adjonction de corticothérapie possible dans les formes sévères
          • Miliaire hématogène fulminante
          • Méningite tuberculeuse
          • Péricardite
      • Mesures associées au traitement
        • Isolement respiratoire : maintenir pendant 15 jours de traitement plein
        • Prise en charge à 100%
        • Déclaration Obligatoire +++
          • Cas à déclarer
            • Tuberculose maladie confirmée ou suspectée
            • ITL avant 15 ans
          • Notification anonyme à l’Agence Régionale de Santé (ARS)
          • Signalement nominatif au Centre de Lutte Anti-Tuberculose (CLAT) : déclenche l’enquête autour du cas
  • Infection tuberculeuse latente

    • Dépistage

      • Dépister tous les cas contact (lors de l’enquête autour d’un cas)
        • Toute personne ayant eu des contacts répétés et rapprochés avec le sujet
        • Le risque dépend de
          • La contagiosité du sujet
          • L’étroitesse
          • La durée du contact
          • Du profil de sensibilité du sujet contact
        • Au total, dépister
          • Les personnes en contact régulier et étroit
          • Les immunodéprimés en contact
          • Les professionnels de santé
      • Moyens de détection
        • Radiographie de thorax
        • Interferon Gamma Release Assays (IGRA)
          • QuantiFERON ou T-SPOT.TB
          • Principe
            • Mise en évidence de la production d’interféron gamma
            • Par les lymphocytes du sujet
            • En présence d’antigènes spécifiques du génome de M. Tuberculosis
          • Avantages
            • Réalisation facile
            • Non opérateur dépendant (prise de sang)
            • Interprétation rapide
            • Une seule visite
            • Moins de faux positifs que le BCG
          • 4 indications reconnues par l’HAS en remplacement de l’IDR
            • Enquête autour d’un cas d’un adulte de plus de 15 ans
            • Avant la mise en route d’un traitement par anti TNFa
            • Professionnels de santé à l’embauche et ceux travaillant dans un service à risque
            • Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires
        • Intra-dermo réaction à la tuberculine (IDR)
          • Principe
            • Mise en évidence d’une réaction cutanée après injection locale d’antigènes Mycobactériens
            • Preuve de l’acquisition d’une immunité cellulaire
          • Réalisation : injection intradermique de 0,1 mL de tuberculine (Tubertest)
          • Lecture
            • A 72h
            • Interpréter selon les antécédents connus (PIT, immunodépression, vaccination )
            • IDR négative si diamètre < 5 mm
            • IDR positive si diamètre > ou = à 5 mm
            • Suspicion ITL si
              • IDR > 10 mm en l’absence de vaccination antérieure
              • Virage tuberculinique: augmentation du diamètre de l’induration de plus de 10mm entre 2 IDR à 3 mois d’intervalle
            • Faux positifs, possible en cas de
              • Vaccination par le BCG
              • Infection par d’autres mycobactéries atypiques
            • Faux négatifs (anergie tuberculinique), possible en cas de :
              • Infections virales
              • Sarcoïdose
              • Hémopathies ou tumeur solide
              • Immunodépression sévère...
    • Prise en charge

      • Indications
        • Chimioprophylaxie primaire
          • Enfant de moins deux ans ou tout sujet immunodéprimé
          • Exposé à un sujet ayant une tuberculose maladie
          • Quelque soit le résultat des tests tuberculiniques
        • Chimioprophylaxie secondaire (patients à risque augmenté de passer à la tuberculose maladie)
          • ITL chez l’enfant de moins de 15 ans
          • ITL dépistée lors d’une enquête autour d’un cas ou lors d’une surveillance chez les personnes exposées
          • ITL chez un sujet nécessitant la mise en route d’un traitement anti-TNF alpha
          • Séquelle tuberculeuse chez un patient sans signe de maladie évolutive
      • Modalités
        • Isoniazide 5mg/kg/j + Rifampicine 10mg/kg/j per os pendant 3 mois
        • Ou INH 5mg/kg/j en monothérapie 6-9 mois
        • Même précautions et surveillance qu’un traitement curatif
        • Déclaration Obligatoire des ITL si enfant de moins de 15 ans
  • Vaccination

    • Objectifs

      • Limiter les risques de formes graves (neuro-méningée, miliaire)
      • Ne prévient le risque de tuberculose pulmonaire commune que dans 50% des cas
    • Indications

      • Non obligatoire
      • Conseillé pour les enfants avant 15 ans vivant dans une zone à risque
        • Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse
        • Enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays
        • Enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays
        • Enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)
        • Enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane
        • Enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment
          • Enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …)
          • Enant en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie
      • Antécédents familiaux
      • Risque d’exposition
    • Modalités

      • En intra-dermique dans le muscle deltoïde
      • Jusqu’à 15 ans après contrôle du statut par IDR (sauf nourrisson avant 3 mois)
    • Complications

      • Réaction locale
      • Adénopathies axillaires réactionnelles
      • BCGite disséminée (exceptionnelle)
    • Contre-indications (vaccin vivant atténué)

      • Infection VIH
      • Déficit immunitaire congénital
      • Traitement immunosuppresseur
      • Dermatose étendue évolutive
  • Cas particuliers

    • Grossesse

      • Aucun médicament tératogène
      • Eviter l’allaitement
      • Posologie selon le poids avant la grossesse
      • Trithérapie IRE avec vitamine B6 ou quadrithérapie si risque de résistance
    • Insuffisance rénale

      • Diminuer les doses INH, EMB & PZA si Cl < 30 mL/min
    • Insuffisance hépatique

      • Contrôler le traitement selon le taux de transaminases
    • VIH

      • Classant en stade SIDA
      • Taux CD4 < 200/mm3, risque de passage à une forme hématogène très élevé
    • Traitement par anti-TNF

      • Avant tout traitement, bilan mycobactériologique
      • Interrogatoire + examen physique
      • Radiographie thoracique
      • Quantiféron + IDR tuberculine
    • Tuberculose multi-résistante

      • MDR (multidrug resistant) : résistance à INH + RMP
      • XDR (extensively drug-resistant) : résistance à INH, RMP, toutes les fluoroquinolones et au moins 1 aminoside ; mortalité ++, très rare en France

Tuberculose de l'enfant

  • Généralités

    • Risque de progression majoré
      • Avant 5 ans
      • Si immunodépression
    • Difficulté diagnostique et gravité majorée des formes avant 2 ans +++
  • Diagnostic

    • Evoquer devant :

      • Notion de contage, cas dans l’entourage (dépistage autour d’un cas organisé par le CLAT)
      • Infection bronchopulmonaire persistante
      • Cassure staturo-pondérale
      • Etat subfébrile prolongé
      • IDR positif quelque soit le motif
      • Adénopathie sur une radiographie de thorax
    • Diagnostic positif

      • Examen clinique complet
      • Radiographie de thorax de face
      • IDR dans les détections de cas contage
      • Si tuberculose suspectée (à l’imagerie ++)
        • Fibroscopie bronchique : difficilement réalisable chez les tout-petits, réalisation de tubage (sur ce terrain la sensibilité du tubage est la même)
        • BK tubages 3 jours de suite
        • TDM thoracique
    • Remarques sur l’IDR

      • Enfant non vacciné
        • Positif si > 10 mm
        • > 5mm si risque important de contamination (cas index très bacillifère)
      • Enfant vacciné
        • Positif si > 15 mm
        • > 10 mm : idem supra
  • Prise en charge

    •  Contage et infection latente / âge < 2 ans quelque soit l’imagerie /immunodépression

      • Isoniazide 5 mg/kg/j avant 2 ans ; 10 mg/kg/j après 2 ans
      • Rifampicine 10-15 mg/kg/j
      • Pendant 3 mois
    • Tuberculose-maladie

      • Trithérapie INH+RMP+PZA pendant 2 mois
        • Isoniazide - dose id.
        • Rifampycine - dose id.
        • Pyrazinamide - 20-30 mg/kg/j
      • Puis bithérapie INH+RMP pendant 4 mois
    • Mesures associées

      • Isolement respiratoire
      • Education thérapeutique des parents
        • Observance +++
        • Effets indésirables fréquents
        • Motifs devant conduire à reconsulter
      • Prise en charge à 100%
      • Déclaration obligatoire ARS + notification au CLAT
      • Eviction scolaire obligatoire jusqu’à certificat de non contagiosité
    • Surveillance clinique mensuelle +++


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