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ITEM 157
Infections urinaires de l'adulte et de l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines
  • Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë
  • Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante
  • Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
  • Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
  • Expliquer la place de l'antibiothérapie chez un patient porteur d'une sonde urinaire

Sont détaillées dans cette fiche la prise en charge diagnostique et thérapeutique des infections urinaires de l'adulte : cystite, prostatite, et pyélonéphrite.  Cette fiche a été mise à jour d'après les recommandations de 2015 de la Société de Pathologies Infectieuses de Langue Française, précisant notamment la nouvelle terminologie en vigueur (cystites récidivantes, infections urinaires à risque de complication), la place de l'ECBU dans le diagnostic et le suivi des infections urinaires, et la prise en compte de l'émergence de bactéries résistantes (entérobactéries BLSE) dans le choix de l'antibiothérapie en fonction des situations.

Infections urinaires de l'adulte

  • Généralités

    • Définition

      • Infections urinaires simples : IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication (cf infra)
      • Infections urinaires à risque de complication : IU chez des patients présentant au moins un facteur de risque de complication :
        • Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (lithiase, tumeur, résidus post mictionnel..
        • Sexe masculin
        • Grossesse 
        • Sujet âgé de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité 
          • perte de poids involontaire au cours de la dernière année
          • vitesse de marche lente
          • faible endurance -faiblesse/fatigue
          • activité physique réduite
        • Immunodépression grave
        • Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min). * 
      • Infections urinaires graves
        • Ce sont les PNA et les IU masculines associées à :
          • Un sepsis sévère ou choc septique
          • Une indication de drainage chirurgical ou interventionnel
      • Colonisation urinaire = bactériurie asymptomatique
        • présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.
        • Il n’y a pas de seuil de bactériurie sauf chez la femme enceinte (10^5 UFC/ml)
        • La leucocyturie n'est pas prise en compte dans la définition.  
    • Physiopathologie

      • Modes de contamination
        • Arbre urinaire : physiologiquement stérile
        • Origine infectieuse
          • Voie ascendante, à partir de la flore urétrale
          • Origine hématogène pour pyélonéphrites : rare, dans le cadre d’une bactériémie (notamment à Staphylocoque ou à Candida)
          • Cas des prostatites
            • Favorisées par l’existence d’un obstacle sous-urétral avec mauvaise vidange vésicale
              • Hypertrophie bénigne de prostate
              • Cancer de prostate
              • Sténose urétrale)
            • Origine iatrogène après biopsies de prostate écho-guidées
      • Bactériologie
        • Escherichia coli
          • 60 à 80 % des cas, toutes formes cliniques confondues
          • 90% des cystites simples
          • 85 à 90 % des pyélonéphrites aiguës
        • Autres germes fréquents
          • Entérocoque
          • Staphylocoque
          • Pseudomonas

       

  • Cystite aiguë

    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Terrain : rechercher les arguments en faveur d'une IU à risque de complication (cf définition) ++
          • Toute anomalies organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
          • Terrain particulier
            • Homme
            • Enfant
            • Femme enceinte
            • Immunodépression
            • Insuffisance rénale
            • Sujet âgé polypathologique
        • Antécédents : cystites récidivantes
          • Définies par la survenue d'au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs
          • Facteurs favorisants +++
            • Relations sexuelles
            • Boisson insuffisante
            • Mictions rares
            • Constipation
            • Ménopause
        • Troubles urinaires du bas appareil (TUBA)
          • Brûlures mictionnelles
          • Pollakiurie
          • Urines troubles ou hématuriques
      • Examen physique
        • Pas de signes généraux  
          • Pas de fièvre
          • Pas de frissons
        • Absence de signes d’atteinte parenchymateuse
          • Pas de lombalgies
          • Pas de douleurs à la percussion des fosses lombaires
      • Examens complémentaires
        • Bandelette urinaire
          • Seul examen paraclinique demandé
          • Valeur d’orientation
            • Détection de leucocytes et de nitrites
            • Attention ! Certains germes sont dépourvus de nitrate réductase, d’où absence de nitrites
              • Cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque)
              • BGN aérobie (pseudomonas, acinetobacter)
          • Méthode  
            • Urines fraîches
            • Temps de lecture avant interprétation
          • Très bonne valeur prédictive négative chez la femme symptomatique (VPN > 95%) non immunodéprimée : une BU négative doit dans ce cas faire rechercher un autre diagnostic 
        • Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
          • Indications
            • Inutile si cystite simple
            • Systématique si cystite récidivante ou à risque de complication
          • Réalisation
            • Conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique),
            • Analyse au laboratoire idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4°C)
            • Examen direct, mise en culture et antibiogramme
          • Résultats positifs
            • Leucocyturie > 10 éléments/mm3 soit 10^4 éléments/mL
            • Bactériurie ≥ 10^3 UFC/mL pour cystites à E. coli ou S. saprophyticus
            • Bactériurie ≥ 10^4 UFC/mL pour les autres entérobactéries, pseudomonas, staphylococcus aureus
        • Imagerie : non nécessaire
    • Prise en charge

      • Mesures de prévention : mesures hygiéno-diététiques
        • Diurèse ≥ 1,5 L/j
        • Mictions non retenues
        • Régulation du transit intestinal
        • Sous-vêtements en coton
        • Essuyage d’avant en arrière
        • Prise continue de produits à base de canneberge avec 36 mg de proanthocyanidines de type A
        • Cystites postcoïtales
          • Miction postcoïtale systématique
          • Arrêt des spermicides
          • Si échec, antibioprophylaxie soit avant, soit jusqu’à 2 heures après le rapport
      • Cystite aiguë simple
        • Antibiothérapie de 1ère intention
          • Fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique
          • Avantages
            • Meilleure observance (monoprise, bonne tolérance)
            • Résistance très rare et non croisée avec les autres antibiotiques
            • Bons coefficients d’éradication clinique et microbiologique
        • Antibiothérapie de 2e intention
        • Antibiothérapie de troisième intention
          • Fluoroquinolone en dose unique : ciprofloxacine (Uniflox® 500 mg), ofloxacine (Monoflocet® 400 mg)
          • Nitrofurantoïne pendant 5 jours  
        • Surveillance
          • Atténuation des signes fonctionnels en 2 à 3 jours : pas de contrôle systématique à prévoir (ni consultation, ni BU/ECBU)
          • Si évolution défavorable = persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive précoce dans les deux semaines
            • ECBU : recherche E. coli producteur de BLSE
            • Adapter le traitement en fonction de l'antibiogramme (amoxicilline-acide clavulanique, bactrim...)
      • Cystite aiguë à risque de complication
        • Antibiothérapie adaptée d’emblée : si le traitement peut être différé avant l’obtention des résultats de l’antibiogramme (haut risque de résistance dans ce contexte)
        • Sinon (patiente très symptomatique, immunodrépression), antibiothérapie probabiliste
          • Première intention : nitrofurantoïne pendant 7 jours
          • Seconde intention : céfixime ou fluoroquinolone 5 jours
          • Fréquence élevée de récidive
        • Pas de contrôle systématique à prévoir (ni consultation, ni BU/ECBU)
        • Consultation + ECBU si persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive précoce dans les deux semaines
      • Cystite récidivante
        • Antibiothérapie
          • Cf. cystite aiguë simple
          • Veiller à changer de molécule
        • Si épisodes très fréquents ou invalidants
          • Antibioprophylaxie continue au moins 6 mois
          • Eviter les fluoroquinolones et les céphalosporines de 3e génération (épargne pour traitement curatif)
        • Mesures de prévention des récidives ++
  • Pyélonéphrite aiguë

    • Diagnostic

      • Formes cliniques
        • Pyélonéphrite aiguë simple
        • Pyélonéphrite aiguë à risque de complication = sur un terrain “d’infection urinaire à risque de complication” - cf supra
        • Pyélonéphrite aiguë grave = associée à un sepsis sévère, un choc septique ou une indication à un drainage chirurgical
      • Interrogatoire
        • Signes généraux : fièvre et frissons
        • Troubles urinaires du bas appareil
        • Douleur typique +++
          • Topographie : fosse lombaire ou angle costo-lombaire
          • Unilatérales
          • Irradiant vers le pubis et les organes génitaux externes
      • Examen physique
        • Signes de gravité : hémodynamique,respiratoire
        • Douleur à la percussion des fosses lombaires
        • Bandelette urinaire : nitrites et leucocytes
      • Examens complémentaires
        • Pyélonéphrite aiguë simple
          • Biologie : examen cytobactériologique des urines (ECBU). Les hémocultures ne sont pas nécessaires en cas de PNA simple (utiles si doute diagnostic)
          • Imagerie : échographie rénale dans les 24h réservée pour les formes hyperalgiques (ne pas méconnaître une forme compliquée = PNA obstructive)
        • Pyélonéphrite aiguë compliquée ou sévère
          • Biologie
            • ECBU
            • Hémocultures aérobies et anaérobies
            • NFS, CRP : syndrome inflammatoire biologique
            • Fonction rénale : urée, créatinine plasmatiques
          • Imagerie : uroscanner
            • Foyer de néphrite : hypodensité triangulaire à base externe au temps sécrétoire, pathognomonique de la pyélonéphrite aiguë
            • Abcès rénal : collection infectieuse intraparenchymateuse
            • Phlegmon péri-néphritique : infection contenue dans le fascia péri-rénal
            • Pyonéphrose : fonte purulente du rein
            • Anomalies des voies excrétrices urinaires : dilatation des cavités pyélocalicielles en amont d’un obstacle (calcul, tumeur, compression extrinsèque)
    • Prise en charge

      • Pyélonéphrite aiguë simple & pyélonéphrite à risque de complication
        • Traitement ambulatoire, hospitalisation si un de ces critères est présent :
          • PNA hyperalgique
          • Doute diagnostique
          • Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale
          • Conditions socio-économiques défavorables
          • Doutes concernant l’observance du traitement
          • Antiobiothérapie de prescription"hospitalière" (carbapénèmes...)
        • Antibiothérapie probabiliste, au choix
          • Céphalosporines de 3ème génération intraveineux ou intramusculaire
            • Ceftriaxone ou céfotaxime
          • Fluoroquinolones per os
            • Ciprofloxacine ou ofloxacine
            • Contre indiqué si traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois (haut risque de résistance)
          • Si allergie : aminoside ou aztreonam
          • Traitement débuté immédiatement après ECBU, adapter à H48 à l'antibiogramme
          • Durée du traitement
            • PNA simple : 7 jours
            • PNA à risque de complication : 10 à 14 jours
        • Traitement symptomatique
          • Antalgiques per os
          • Antipyrétiques per os
      • Pyélonéphrite aiguë grave
        • Hospitalisation systématique
        • Traitement étiologique = Bi-antibiothérapie probabiliste
          • Choc septique = prendre en compte le risque d'enterobactérie BLSE
            • Facteurs de risque :
              • Colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 derniers mois
              • Antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, C2G, C3G, FQ, dans les 6 mois précédents
              • Voyage récent en zone d'endémie d'EBLSE
              • Hospitalisation dans les 3 derniers mois
              • MDV : établissement de long-séjour
            • Si 1 FDR = Imipénème + amikacine
          • Sepsis sévère et/ou indication à drainage chirurgical + colonisation à EBLSE ou IU à EBLSE dans les 6 derniers mois = Imipénème + amikacine
          • Dans les autres cas : 
            • Céphalosporines de 3ème génération + aminoside jusqu’à apyrexie (3 à 5 jours de bithérapie)
            • Durée totale de l'antibiothérapie : 10-14 jours
          • Traitement chirurgical
            • Indication = pyélonéphrite aiguë obstructive
            • Drainage chirurgical des voies urinaires du haut appareil
              • En urgence
              • Cathétérisme urétéral rétrograde (sonde urétérale)
              • Ou néphrostomie percutanée écho-guidée
              • Cause de l’obstruction (lithiase) toujours traitée secondairement
        • Traitement symptomatique
          • Antalgiques (sauf AINS)
          • Antipyrétiques
      • Surveillance
        • Clinique
          • Apyréxie
          • Sédation des douleurs lombaires
        • Paraclinique
          • Forme simple : ECBU de contrôle inutile
          • Formes compliquées ou sévères : ECBU de contrôle systématique
            • A J2-J3 après début de traitement
            • A 4-6 semaines
  • Prostatite aiguë

    • Tout tableau de « cystite chez l’homme », même d’allure banale, doit être considéré comme une prostatite
    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Signes généraux : fièvre et frissons
        • Douleurs
          • Pelviennes, périnéales, urétrales ou rectales
          • Intenses
          • Indépendantes de la miction
        • Troubles urinaires du bas appareil
          • Dysurie
          • Rétention aiguë d’urines
      • Examen physique
        • Toucher rectal +++ : prostate augmentée de volume, douloureuse
        • Recherche d’un globe vésical
        • Bandelette urinaire : nitrites et leucocytes
        • Pathologies associées à rechercher
          • Pyélonéphrite
          • Orchiépididymite
          • Urétrite
      • Examens complémentaires
        • Biologie
          • Bandelette urinaire :
            • Conforte le diagnostic en présence de signes cliniques évocateurs (VPP > 85%)
            • N'élimine pas le diagnostic si négative => ECBU indispensable
          • ECBU positif
            • Leucocyturie > 10 éléments/mm3 soit 10^4 éléments/mL
            • Bactériurie ≥ 10^4 UFC/mL
          • Hémocultures aérobies et anaérobies seulement si fièvre
          • NFS, CRP : syndrome inflammatoire biologique
        • Imagerie
          • Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne
            • En urgence si suspicion de rétention aiguë associée, de douleur lombaire
            • Non nécessaire sinon
          • IRM si évolution défavorable : recherche d’un abcès prostatique
    • Evolution

      • Complications
        • Rétention d’urines
        • Epididymite aiguë associée : infection ascendante par voie déférentielle
        • Abcès prostatique
          • Signes infectieux persistant malgré 48h d’antibiothérapie efficace
          • Zone fluctuante très douloureuse au toucher rectal
        • Sepsis grave, voire choc septique
        • Passage à la chronicité
    • Prise en charge

      • Critères d'hospitalisation
        • Si signes de gravité (sepsis sévère/choc)
        • Si au moins uncritère d'hospitalisation des PNA
          • Forme hyperalgique
          • Doute diagnostique
          • Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale
          • Conditions socio-économiques défavorables
          • Doutes concernant l’observance du traitement
          • Antiobiothérapie de prescription"hospitalière" (carbapénèmes...)
        • Si rétention aiguë d'urine et/ou immunodépression profonde
      • Antibiothérapie
        • Si sepsis sévère, état de choc
          • Antibiothérapie identique à celle des PNA graves : bithérapie C3G-aminoside
            • C3G injectable
              • Ceftriaxone (Rocéphine®) 1 g/j intraveineux, intramusculaire ou sous-cutané
              • Céfotaxime (Claforan®) 1 g × 3/j intraveineux ou intramusculaire
            • Aminoside 1 à 3 jours (jusqu’à l’apyrexie)
            • Relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme en privilégiant fluoroquinolone ou cotrimoxazole
        • Si fièvre, RAU, immunodépression = antibiothérapie identique à celle des PNA à risque de complication
        • Prostatite sans fièvre ni RAU ni immunodépression (prostatite pauci-symptomatique)
          • Différer le début du traitement antibiotique dans l'attente d'un antibiogramme
            • Si bactérie sensible : Fluoroquinolone : ofloxacine (Oflocet®) 200 mg × 2/j per os
            • Excellente diffusion prostatique ++
        • Durée totale de traitement : 14 à 21 jours
      • Traitement symptomatique
        • Antalgiques
        • Anti-pyrétiques
        • α-bloquants si dysurie
      • Surveillance
        • ECBU de contrôle non systématique seulement si évolution défavorable (persistance de la fièvre après 3 jours de traitement)
        • Bilan urologique au 2ème épisode ou d'emblée si suspicion d'anomalie de l'arbre urinaire à l'interrogatoire (antécédent de pollakiurie, dysurie, impériosité...)
          • Consultation d'urologie
          • Echographie réno-vésico-prostatique
            • Mesure du volume prostatique
            • Recherche d’un résidu post-mictionnel
          • +/- débit -métrie
    • Formes particulières

      • Prostatite iatrogène post-biopsies
        • Hospitalisation
        • ECBU et hémocultures
        • Bi-antibiothérapie intraveineuse probabiliste
          • C3G injectables et aminoside (sélection des germes par l’antibioprophylaxie par fluoroquinolone)
      • Prostatite chronique
        • Symptômes
          • Pesanteur pelvienne
          • Brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie, nycturie
          • Douleurs éjaculatoires, hémospermie
          • Irritations urétrales et accès fébriles
        • Examen physique : toucher rectal
          • Prostate inconstamment augmentée de volume
          • Irrégulière ou douloureuse
        • Examens complémentaires
          • ECBU après massage prostatique
          • Echographie réno-vésico-prostatique
            • Mesure du volume prostatique
            • Recherche d’un résidu post-mictionnel
          • Dosage des PSA si > 50 ans
          • Urétrocystoscopie, selon le contexte, à la recherche d’une sténose urétrale
      • Traitement : antibiothérapie prolongée
        • Remaniements scléro-fibreux rendent l’éradication bactérienne difficile
        • Fluoroquinololes ou cotrimoxazole
        • Durée du traitement
          • Mal codifiée
          • De 4 à 12 semaines
          • Traitement de facteur favorisant toujours envisagé

Particularités chez l'enfant

  • Diagnostic

    • Terrain

      • Facteurs de risque de sévérité
        • Age inférieur 3 mois
        • Existence d’une uropathie sous-jacente
        • Immunodépression
      • Cystite aiguë  
        • Filles âgées de plus de 3 ans
    • Examen physique

      • Cystite aigue
        • Cf. Adulte
      • Pyélonéphrite aigue : tableau trompeur chez le nouveau né et le nourrisson
        • Fièvre nue
        • Troubles digestifs
        • Altération de l’état général
    • Examens complémentaires

      • Cystite aiguë
        • Bandelette urinaire systématique
        • ECBU systématique
      • Pyélonéphrite aiguë
        • Bandelette urinaire
        • ECBU
      • Recherche systématique d’une uropathie sous-jacente
        • Dès le premier épisode d’infection urinaire
        • Etiologies
          • Reflux vésico-urétéral
          • Syndrome de jonction pyélo-urétérale
          • Méga-uretère
        • Modalités
          • Echographie de l’arbre urinaire
          • Cystographie rétrograde sur urines stériles
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Cystite aiguë
        • Traitement étiologique : antibiothérapie
          • Céfixime ou cotrimoxazole
          • 3 à 5 jours
          • Pas de fluoroquinolones
        • Règles hygiéno-diététiques : cf. adulte
      • Pyélonéphrite aigue
        • Mise en condition : hospitalisation si signes de gravité
        • Traitement étiologique : antibiothérapie probabiliste
          • Céphalosporine de 3e génération (ceftriaxone ou céfotaxime)
          • Aminoside dans les formes sévères
          • Antibiothérapie de relais adaptée à l’antibiogramme
            • Cotrimoxazole
            • Ou céfixime
            • Ou amoxicilline si entérocoque
          • Durée totale de 10 à 14 jours
    • Surveillance

      • Clinique : apyrexie
      • Paraclinique : si pyélonéphrite aiguë, ECBU de contrôle à 48-72h si
        • Evolution inhabituelle
        • Résistance à l’antibiothérapie probabiliste initiale

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