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ITEM 158
Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente et tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose
  • Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les partenaires.
  • Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV, frottis et vaccination.

Les IST sont des maladies fréquentes du sujet jeune, le plus souvent bénignes mais potentiellement associées à des complications graves notamment sur la fertilité du sujet. L'association fréquente de plusieurs IST justifie d'une attitude systématique de dépistage de l'ensemble des coinfections possibles lorsqu'un diagnostic d'IST est possible ou établi. 

Infections sexuellement transmissibles

Cette première partie présente un certain nombre de réflexes à avoir devant toute IST. Le diagnostic de ces pathologies repose en grande partie sur la clinique, qui sera complétée par des examens microbiologiques spécifiques. L'interrogatoire est d'une importance primoridiale, portant non seulement sur la symptomatologie amenant à consulter mais aussi sur le mode de vie qui permet de grader le niveau de risque d'infection et de coinfection. 

  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain, sexe, age, orientation sexuelle
      • Antécédents
        • Personnels médico-chirurgicaux
        • Allergie médicamenteuse, notamment antibiotiques
        • Antcédents d’IST, notamment VIH
        • Prises de médicaments et toxiques
      • Recherche des facteurs de risque communs aux IST
        • Sexe féminin
        • Homosexualité masculine
        • Premier rapport précoce
        • 2 premières décennies de vie sexuelle
        • Multiplicité des partenaires
        • Antécédents d’IST
        • Infection par le VIH
        • Niveau socio-économique faible
      • Anamnèse
        • Notion de contage
        • Date du dernier rapport non protégé
        • Date de début des symptomes
        • Présence de symptomes chez les partenaires
      • Signes fonctionnels fréquents en cas d'IST
        • Signes fonctionnels urinaires
        • Ecoulement urétral
        • Signes fonctionnels digestifs
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux notamment température
      • Examen génital
        • Recherche d’urétrite, d’ulcération génitale, d’écoulement spontané ou provoqué à la manipulation des OGE
        • Palpation des bourses chez l’homme
        • Touchers pelviens : prostatite, endométrite
        • Examen anal et pharyngé, recherche d’ulcération et de condylome
      • Palpation des aires ganglionnaires, notamment inguinales
      • Recherche de signes associés (souvent réactionnels) : arthrite, éruption cutanée
  • Prise en charge

    • Mesures associées au traitement

      • Rapports protégés et contrôle clinique de la guérison
      • Dépistage des IST associées
      • Bilan du partenaire : dépistage et traitement 
      • Education à l’utilisation des préservatifs
      • Vaccination VHB et HPVa

Chlamydiose

  • Généralités

    • Définition

      •  Infection à chlamydia trachomatis, bactérie intracellulaire à transmission humaine dont il existe plusieurs sérotypes 
        • Serovars A-C : risque de trachome (première cause de cécité des PVD)
        • Serovars D-K : infections génitales hautes et basses
        • Serovars L : maladie de Nicolas-Favre (en région tropicale)
    • Epidémiologie

      • 3% de la population adulte des pays industrialisés
      • Portage asymptomatique fréquent : risque d’infertilité chez la femme
    • Modes de révélation

      • Le plus souvent, infection urogénitale pouvant être associée à des manifestations générales ou locales d'organe à distance 
      • Dans certains cas, maladie de Nicolas-Favre qui débute par une ulcération évoluant localement par dissémination ganglionnaire 
  • Diagnostic

    •  Infection urogénitale
      • Homme : urétrite subaiguë avec écoulement clair
      • Femme
        • Salpingite
        • Douleurs pelviennes chroniques
        • Péri-hépatite de Fitz-Hugh-Curtis
      • Deux sexes
        • Atteinte pharyngée, anale ou conjonctivale
        • Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
          • Conjonctivite / uvéite
          • Urétrite
          • Polyarthrite
          • 80% HLA B27 +
        • Nouveau-né
          • Contamination lors de l’accouchement
          • Otite, rhinite, pneumopathie interstitielle
    • Maladie de Nicolas-Fabre ou LGV : 3 stades
      • Lésion primaire : ulcération muqueuse
      • Secondaire : bubon ganglionnaire + AEG
      • Tertiaire : destruction et fibrose
    • Examens complémentaires

      •  Infection urogénitale
        • PCR Chlamydiae sur premier jet d’urine et endocol
        • Sérologie pour surveillance épidémiologique
      • Maladie de Nicolas-Fabre : 3 stades
        • Prélèvements du pus ganglionnaire pour PCR
        • Sérologie
  • Prise en charge

    •  Traitement spécifique
      • Urétrite : Azithromycine 1g PO en prise unique

      • LGV et prostatite : Doxycycline 3 semaines

      • Salpingite : C3G + métronidazole + doxycycline

    • Mesures associées systématiques aux IST 

    • Surveillance : consultation à J7 systématique

Gonococcies

  • Généralités

    • Définition

      •  Infection à Neisseria Gonorrhoeae, diplocoque Gram négatif spécifiquement humain
    • Epidémiologie

      • 60 millions de cas dans le monde
      • IST très transmissible potentiellement grave
      • Association fréquente au VIH
      • Augmentation de l’incidence en France avec augmentation des résistances
  • Diagnostic

    • Période d'incubation de 7 jours 
    • Homme
      • Urétrite
        • Signes fonctionnels urinaires marqués
        • Ecoulement urétral purulent
      • Prostatite
        • Fièvre, frissons
        • Signes fonctionnels urinaires marqués
        • Douleurs, pesanteur pelvienne
        • Rétention aiguë d’urines
      • Orchi-épididymite
    • Femme
      • Asymptomatique dans 70% des cas
      • Cervicite
        • Leucorrhée purulente
        • Col inflammatoire avec pus cervical
      • Inflammation des glandes para-urétérales
      • Endométrite et salpingite
    • Deux sexes
      • Ano-rectite
        • Asymptomatique dans 60% des cas
        • Complications : abcès et fistules anales
      • Oro-pharyngite, asymptomatique dans 80% des cas
      • Gonococcie disséminée
        • Fièvre
        • Arthrite
        • Signes cutanés : pustules
        • Méningite
        • Endo- et myocardite
      • Ophtalmologique : conjonctivite et kératite
    • Nouveau-né
      • Contamination lors de l’accouchement : Ophtalmie purulente
      • Risque d’infection disséminée
    • Examens complémentaires

      • Prélèvements
        • Génital : écouvillon endo-urétral et des sécrétions cervicales
        • Oro-pharyngé et anal : idem, écouvillonnage systématique
      • Examen direct
        • Diplocoque gram négatif
        • Seulement interprétable chez l’homme
      • Culture
        • Sur gélose chocolat
        • Antibiogramme
  • Prise en charge

    • Traitement spécifique : traitement minute

      • Anti-gonococcique : Ceftriaxone 500mg IM en une injection

      • Allergie : Doxycycline 200 mg PO/j pendant 7 jours

      • Refus IM : cefixime per os

      • Anti-chlamydiae associé systématique : azithromycine 1g per os en prise unique

    • Mesures associées systématiques aus IST 

    • Surveillance

      • Consultation J3 en cas d’échec

      • Consultation à J7 systématique : contrôle de la guérison

Syphilis

  • Généralités

    • Définition

      • Syphilis : infection à treponema pallidum, germe de la famille des spirochètes
      • Syphilis précoce : infection < 1 an (sérologie négative connue < 1 an)
      • Syphilis tardive : dernière sérologie négative connue > 1 an
      • Attention, ce vocabulaire est à distinguer des formes primaires, secondaires ou tertiaires dont la définition repose sur les atteintes d'organe observées 
    • Epidémiologie

      • Un réseau de surveillance de la syphilis a été mis en place par l’Institut de veille sanitaire (InVS) en 2002 qui met en évidence une augmentation continue du nombre de cas
      • En 2014, plus de 1 000 cas de syphilis qui ont été déclarés (le nombre réel de cas est sans doute supérieur)
      • 84% des cas concernent des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
    • Physiopathologie

      • Contamination directe par contact vénérien
      • Incubation 3 semaines (10 à 100 jours)

       

       

  • Diagnostic

    • Syphilis primaire : ulcération génitale
      • Unique, superficielle, indolore
      • Fond propre sur base indurée
      • Adénopathie inguinale satellite indolore et froide
    • Syphilis secondaire
      • Signes généraux
        • Altération de l’état général
        • Syndrome infectieux
      • Cutané
        • Précoce : roséole : macules rose pale
        • Tardif : syphilides
          • Papules cuivrées des paumes et des plantes
          • Collerette de desquamation (de Biett) en périphérie
          • Visage, tronc, membres
          • Palmo-plantaires : à cheval sur les plis palmaires
      • Muqueux
        • Plaques muqueuses (contagieuses)
        • Dépapillation de la langue : plaques fauchées
      • Alopécie en clairière (en « fourrure mitée »)
      • Poly-adénopathies
    • Syphilis tertiaire
      • Osseuse
      • Viscérale
      • Aortite
        • Insuffisance aortique
        • Anévrisme de l’aorte
    • Neurosyphilis : possible dans les stades secondaire & tertiaire
      • Précoce
        • Atteinte ophtalmologique
          • Uvéite
          • Signe d’Argyll-Robertson
            • Aréflexie pupillaire et myosis permanent,
            • Conservation du réflexe d'accommodation
        • Méningite
        • Vascularite
      • Tardive
        • Tabès : syndrome cordonal postérieur
        • Ataxie proprioceptive
        • Paralysie générale
        • Gommes : induration de 2-3cm indolore s’ulcérant
    • Examens complémentaires

      • Examen direct
        • Prélèvement du chancre
        • Visualisation des spirochètes sous microscope à fond noir
        • Attention, spirochètes commensaux de la cavité buccale : faux positifs possibles sur prélèvement
      • Sérologie
        • Examens
          • TPHA – VDRL
          • FTA-abs Ag en cas de syphilis débutante : positivation précoce
        • Lecture des résultats
          • TPHA (-) VDRL (-) : vrai négatif 
            • Absence de syphilis ou syphilis précoce
            • Faire un FTA-abs Ag si forte suspicion
          • TPHA (-) VDRL (+) : faux positif
            • Lupus, SAPL,
            • Gammapathie, hépatopathie
            • VIH, VHC, VZV, EBV
            • Cancer
            • Toxicomanie IV
          • TPHA (+) VDRL (-)
            • Syphilis guérie a priori
            • Syphilis tertiaire
          • TPHA (+) VDRL (+) :  vrai positif, diagnostic de tréponématose vénérienne
  • Prise en charge

    • Traitement spécifique
      • Molécules

        • Pénicilline G retard : benzathine-benzylpénicilline-Extencilline®

        • Allergie

          • Cycline

          • Contre-indication aux cyclines : désensibilisation pénicilline

      • Modalités

        • Syphilis précoce < 1 an: 1 injection IM - 2,4 MUI

        • Syphilis tardive > 1 an : 3 injections IM - 2,4 MUI - à 1 semaine d’intervalle

        • Neurosyphilis : pénicilline G IV 14-21 jours

        • Grossesse

          • 2 injections IM 2,4 MUI à 1 semaine d’intervalle

          • Traitement renouvelé à la fin du 6ème mois

          • Allergie : Azithromycine – Zythromax®

    • Mesures associées aux IST
    • Surveillance

      • Tolérance : réaction de Herxheimer : secondaire à la lyse des tréponèmes

        • Clinique : syndrome pseudo-grippal

          • Fièvre

          • Exacerbation de l’éruption

          • Poly-adénopathie

          • Chute tensionnelle

        • Bénigne sauf chez la femme enceinte et le sujet âgé

        • Prévention par corticothérapie et/ou paracétamol

      • Efficacité : diminution du VDRL quantitatif

        • Divisé par 4 à 3 mois

        • Divisé par 16 à 6 mois (à nouveau divisé par 4 en trois mois)

        • Négatif à 2 ans


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