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ITEM 159
Coqueluche

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une coqueluche.
  • Connaître l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Connaître les recommandations en termes de prévention de la coqueluche.

La coqueluche est une infection bactérienne respiratoire liée à Bortedella pertussis très contagieuse (transmission aérienne) et potentiellement grave. La vaccination a permis une diminution nette du nombre de cas, les principaux touchés restant les nourrissons (trop jeunes pour être vaccinés) ou les adultes ayant perdu leur protection vaccinale. Chez l'enfant, l'infection se manifeste principalement par une toux quinteuse émétisante sans fièvre (forme maligne avec défaillance viscérale possible). Chez l'adulte, le diagnostic doit être évoqué devant une toux prolongée (> 1 semaine) sans autre cause évidente. Le traitement a pour objectif de diminuer la contagiosité et repose sur une antibiothérapie par macrolides (seulement indiquée lors des trois premières semaines). Les modalités du diagnostic biologique vous sont détaillées dans cette fiche de synthèse.

Coqueluche

  • Généralités

    • Définition

      • Infection bactérienne à Bordetella Pertussis 
    • Epidémiologie

      • Maladie très contagieuse (transmission intra familiale ou collectivité)
      • Potentiellement sévère chez le nourrisson : létalité 2-3 %
      • Maladie universelle
      • Surveillance nationale par le réseau RENACOQ :
        • incidence de 210/100 000 par an chez le nourrisson < 3 mois
    • Infectiologie

      • BGN très fragile de culture difficile
      • Réservoir humain strict : enfants non vaccinés dans les pays en voie de développement, adultes non protégés dans les pays développés
      • Contamination aérienne lors de la toux
      • La coqueluche est une toxi-infection : production de toxines à tropisme neurologique et respiratoire, responsables de la symptomatologie
      • Immunisation :
        • 5-8 ans si vaccination
        • 12-15 ans si maladie
        • Les anticorps maternels ne protègent pas contre la coqueluche : les nourrissons ne sont pas protégés avant 3 injections vaccinales
      • Contagiosité :
        • maximale pendant la phase catarrhale (cf infra.)
        • jusqu’à 21 jours après le début de la toux
  • Diagnostic

    • Coqueluche du nourrisson

      • Phase d’incubation = 10 jours, asymptomatique
      • Phase catarrhale = 7 - 15 jours
        • Signes non spécifiques d’infection des VAS  : rhinorrhée, éternuement, toux, fébricule
        • Evolution progressive de la toux vers une toux spasmodique, émétisante, à prédominance nocturne
      • Phase d’état = 3-4 semaines avec quintes paroxystiques pluriquotidiennes
        • Quinte = accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage avec cyanose, reprise inspiratoire comparable au chant du coq +/- vomissement glaireux
        • Déclenchée par divers stimuli
        • Caractère épuisant
        • Fréquence croissante des quintes jusqu’à 50/j
        • Pas de fièvre
      • Phase de convalescence = quelques semaines
    • Complications et formes cliniques graves chez le nourrisson

      • Complications
        • Respiratoires
          • Quintes asphyxiantes : apnées prolongées avec cyanose, convulsions anoxiques et risque de décès en l’absence de stimulation respiratoire
          • Apnées syncopales
          • Encombrement, atélectasie, surinfection, hypoventilation d’origine centrale
        • Cardiaques : bradycardies, troubles du rythme voire arrêt cardiaque (origine hypoxique le plus souvent)
        • Infectieuses : OMA, surinfection broncho-pulmonaire, pneumonie de d’inhalation, pleurésie
        • Nutritionnelles : vomissements et refus alimentaires avec risque de dénutrition, déshydratation, hypocalcémie, hypoglycémie
        • Mécaniques : ulcération du frein de la langue, hémorragie conjonctivale, prolapsus, hernies, fractures de côtes, PNO, emphysème
        • Neurologiques : convulsions, séquelles neurologiques secondaires à l’anoxie cérébrales
      • Formes cliniques graves du nourrisson
        • Coqueluche maligne
          • Clinique
            • DRA majeure
            • Tachycardie, hypoxie réfractaire
            • SDMV
          • Biologie : hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (> 50 000), thrombocytose (> 600 000)
        • Encéphalopathie coquelucheuse
          • Exceptionnelle mais très sévère
          • Etat de mal épileptique + troubles moteurs (hémiplégie, ataxie) + sensoriels (surdité, cécité)
          • ⅓ de décès, ⅓ de consolidation avec séquelles, ⅓ de guérison
    • Coqueluche de l’enfant

      • Rare depuis la diffusion de la vaccination
      • Clinique superposable à la forme du nourrisson
      • Evolution le plus souvent favorable, complications rares
    • Coqueluche de l’adolescent & de l’adulte

      • Grande variété d’expression selon l’immunité résiduelle
      • Evoquer devant toute toux de l’adolescent ou adulte jeune qui persiste ou s’aggrave sur une semaine, avec notion de contage ancien, et caractère coquelucheux idéalement
      • Complications fréquentes
        • Mécaniques (fractures de côtes, douleurs, emphysème médiastinal, pneumothorax, otite barotraumatique, hernie, etc.)
        • Infectieuses (otites, sinusites, pneumonies)
        • Neurologiques (rares convulsions/encéphalopathies)
    • Examens complémentaires

      • Bilan standard
        • NFS : hyperlymphocytose > 10 000/mm3 possible mais inconstante
        • CRP et VS : normales (maladie toxinique)
        • Radiographie thorax : normale ou syndrome bronchique, “coeur hirsute”, rechercher des images d’atélectasie segmentaire
        • Ionogramme sanguin : rechercher une hyponatrémie
      • Bilan spécifique
        • Si toux < 21 jours
          • Nourrisson hospitalisé : PCR sur sécrétions nasopharyngées par aspiration nasale + culture sur milieu de Bordet-Gengou
          • Autres patients : PCR sur expectorations
        • Si toux > 21 jours
          • En 1ère intention : diagnostic clinique et/ou PCR chez les cas secondaires
          • En 2ème intention :
            • ELISA pour recherche d’IgG anti toxine pertussique (PT) réalisé au centre national de référence (CNR)
            • A réaliser chez les enfants ou adultes avec un vaccin > 3 ans
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Critères d’hospitalisation
        • Terrain : âge < 3 mois, pathologie cardiaque/pulmonaire chronique sous-jacente
        • Signes de gravité ou de mauvaise tolérance
        • Forme compliquée
      • Si hospitalisation (nourrisson) :
        • scope cardio-respiratoire + AMBU + oxygène dans la chambre
        • Libération des VAS, aspiration des sécrétions
        • Oxygénothérapie si besoin
        • Réhydratation per os, alimentation fractionnée
      • Si ambulatoire : parents prévenus des signes devant faire reconsulter 
    • Thérapeutique

      • Antibiothérapie
        • Ne modifie ni la durée, ni l’intensité des symptômes ni la survenue de complications
        • Permet d’éradiquer le portage (diminution de la contagiosité) et la levée de l’isolement → intérêt uniquement au cours des 21 premiers jours après le début de la toux
        • Macrolides en 1ère intention
          • Azithromycine 3 jours : 20 mg/kg/j (enfant) ou 500 mg/j (adulte)
          • Clarithromycine (Zeclar) 7 jours
        • Si CI aux macrolides : cotrimoxazole
      • Isolement respiratoire “gouttelette” + éviction des collectivités, levé après 5 jours d’ATB efficace (ou 3 j si utilisation d’azithromycine)
      • Contre indications des traitements anti-tussifs et sédatifs, kiné respi non recommandée
    • Mesures associées au traitement

      • Mesures de santé publique & entourage
        • Antibioprophylaxie des sujets contacts
          • Azythromycine 3 jours
          • Débuté jusqu’au 21ème jour après le contage
          • Uniquement chez les personnes non protégées : < 3 doses vaccinales (ou jusqu’à 1 mois après la 3ème dose) et/ou dernier rappel > 5 ans
          • Personnes cibles :
            • Toute la famille non protégée
            • En collectivité : toute personne non protégée à risque de coqueluche grave ET/OU en contact avec des sujets à risque
        • Mise à jour du calendrier vaccinal des sujets contacts
        • La coqueluche n'est pas une maladie à déclaration obligatoire
        • MAIS notifier l'ARS si au moins 3 cas groupés en collectivités
      • Rappel sur la vaccination anti-coquelucheuse
        • Vaccin acellulaire
        • Schéma :
          • 3 injections M2, M4, M11
          • 3 rappels : 6 ans, 11-13 ans, 25 ans
        • En supplément : stratégie de cocooning : vaccination de rattrapage/rappel recommandé chez les patients en contact répétés avec un nourrisson en bas âge
          • Père + fratrie +/- adulte en charge de l’enfant dans les 6 premiers mois : vaccination pendant la grossesse
          • Mère : avant la mise en route de la grossesse ou dans le post-partum immédiat
    • Surveillance

      • Rechercher les complications
      • Signes vitaux
      • Tolérance des quintes
      • Prise alimentaires

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