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ITEM 162
Grippe

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une grippe et les signes de complications.
  • Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.
  • Connaître les modalités de prévention de la grippe.
  • Connaître les sources d'information en cas d'épidémie ou de pandémie.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Le virus de la grippe (Myxovirus Influenzae) est responsable d'une infection respiratoire aiguë hautement transmissible et potentiellement grave. La grippe évolue par épidémies annuelles - généralement entre novembre et avril - et touche plusieurs dizaines de millions d'individus dans le monde chaque année. Le diagnostic de la grippe est essentiellement clinique, l'indication à la recherche du virus grippal par PCR est restreinte aux formes graves ou compliquées chez le patient hospitalisé. Face à la grande contagiosité du virus et l'absence d'immunité durable induite par l'infection, les mesures d'hygiène et de prévention sont capitales. La vaccination est indiquée chez l'adulte de plus de 65 ans ou chez le patient à risque de forme grave (comorbidités, grossesse...).

Grippe saisonnière

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Dans le monde : 20% des enfants et 5% des adultes sont touchés par la grippe chaque année
        • Les enfants jouent un rôle majeur dans la transmission du virus de la grippe !
      • En France : environ 2,5 M de personnes par an, 50% ont < 18 ans
      • Impact médico-économique majeur : problème de santé publique
    • Virologie

      • Virus Influenza
        • Virus Influenza à ARN, appartient à la famille des Orthomyxoviridae
        • Réservoir : homme, oiseaux, porc domestique
        • Trois types : A (majoritaire), B ou C
        • Les sous- types de virus A  sont définis par leurs protéines de surface
          • Hémagglutinine (HA), permettant de l’adhésion aux cellules cibles
          • Neuraminidase (NA), favorisant la diffusion globale des virus
          • Ex : A(H3N1), A(H1N1), A(H5N1)...
        • Transmission interhumaine directe par goutelette ++ ou indirecte par manuportage
          • Principalement intrafamiliale ou en collectivité
          • Infection très contagieuse :
            • nombreux récepteurs aux virus de la grippe au niveau de l'épithélium des voies aériennes
            • durée de contagiosité de plusieurs jours
        • Grande plasticité génétique des virus de la grippe, expliquant l'apparition régulière de nouvelles souches (potentiellement responsable de pandémies - cf grippe A(H1N1)) et la nécessité d'un nouveau vaccin chaque année
      • Evolution des souches virales selon deux phénomènes
        • Glissement antigénique
          • L’ARN polymérase virale est peu "fidèle"= survenue de mutations ponctuelles aléatoires = changement composition de HA
          • Les mutations accumulées au fil des cycles expliquent l’apparition régulière de nouvelles souches lorsqu’elles confèrent un avantage sélectif aux néo-virus
        • Réassortiment antigénique
          • Phénomène rendu possible par la fragmentation du génome
          • Modification complète de certains segments génétiques viraux
          • A la faveur d'une coninfection d'un réservoir "incubateur" par 2 souches
          • Passage interespèce d’une HA ou NA précédemment absent
    • Physiopathologie

        1. Fixation du virus via HA à l'épithélium respiratoire
        2. Pénétration intracellulaire & réplication
        3. Libération des virions via NA 
      • Lésions induites par le virus
        • nécrose cellulaire (cellules ciliées principalement)
        • réaction inflammatoire responsable d'une exposition de la matrice extra cellulaire, favorisant la prolifération bactérienne
    • Deux modes de circulation de la maladie

      • Grippe saisonnière
        • Secondaire au glissement antigénique des souches d’une saison à l’autre (
        • Evolution sur le mode épidémique
        • Morbimortalité : personnes âgées/cormobidités surtout
      • Pandémie grippale
        • Secondaire au réassortiment antigénique : émergence de nouvelles souches (H1N1, H5N1)
        • Nouvelle souche aux caractéristiques nouvelles : contagiosité ? pathogénicité ?
        • La population est exposée à cette nouvelle souche face à laquelle elle est "naïve" sur le plan immunitaire
          • Evolution sur le mode pandémique
          • Evènement rare et non prédictible : développement d'un vaccin possible qu'a posteriori
          • Exemples historiques : grippe espagnole, grippe A(H5N1)...
        • Touche le sujet jeune, formes graves ++
  • Diagnostic

    • Clinique

      • Rechercher une exposition
        • Période évocatrice : épidémies saisonnières
        • Notion de contage avec incubation de 1 à 4 jours
        • Phase d’invasion : brutale, malaise général, frisson intense, fièvre élevée d’emblée, céphalées, myalgies
      • Phase d'invasion
        • Début brutal
        • Syndrome grippal : malaise général avec fièvre élevée; céphalée, myalgies
        • Période de contagiosité pendant 5 jours après le début des symptômes
      • Phase d'état
        • Signes fonctionnels marqués vs signes physiques pauvres
        • Fièvre, asthénie, anorexie, rhinorrhée/congestion nasale, toux sèche & douloureuse
        • Signes physiques :enanthème pharyngé, râles sous crépitants
      • Rechercher un critère d’appartenance à un groupe à risque de forme grave ou à risque de transmission élevée

      • Âge

        Nourrisson < 6 mois

        Adulte > 65 ans

        Immunodépression

        Cancer & hémopathies, transplantés, VIH, drépanocytose

        Grossesse

        Surmortalité chez la femme enceine

        Risque foetal : avortement & prématurité, malformation congénitale neurologique

        Pathologie chronique

        Insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale

        Obésité

        Diabète

        Risque de transmission élevé

        Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour

        Professionnel de santé

        Personnel naviguant (bateaux de croisière, avions...)

    • Autres formes cliniques

      • Avant 1 an : formes paucisymptomatiques ou très sévères
      • 3 à 5 ans : symptômes minimes & atypiques
        • Difficulté diagnostique ++
        • Signes gastro-intestinaux
        • Fièvre élevée parfois mal tolérée
      • Sujet âgé
        • Risque d’hospitalisation & de décès élevé
        • Surinfections bactériennes respiratoires fréquentes & graves
        • Symptomatologie aggravée si décompensation associée
    • Examens complémentaires

      • Aucun examen complémentaire n'est indiqué en cas de grippe non grave
      • Indications
        • Forme grave/patient à risque hospitalisé
        • A visée épidémiologique (réseau sentinelle)
      • Techniques
        • Prélèvement nasopharyngé ou respiratoire profond
        • Mise en évidence de fragments de génome viral par RT-PCR (méthode de référence)
        • Alternative : Détection directe des antigènes viraux dans un prélèvement naso-pharyngé par la méthode ELISA
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Guérison spontanée - apyrexie en 4-5 jours
      • Asthénie + toux résiduelle possibles pendant plusieurs semaines
    • Complications

      • Infections respiratoires basses
        • Bronchite aiguë
          • Complication la plus fréquente
          • Gravité lié au terrain : risque de décompensation d’insuffisance respiratoire chronique
        • Pneumonie virale primaire
          • Complication rare mais grave, d’évolution souvent létale
          • Elle se caractérise par un tableau d’oedème pulmonaire et d’insuffisance cardiaque
        • Pneumonie bactérienne secondaire
          • Complication la plus fréquente conduisant à une hospitalisation
          • Germes impliqués par ordre de fréquence
            • Staphylococcus Aureus
            • Streptococcus pneumoniae
            • Haemophilus Influenza
            • Klebsiella Pneumoniae
            • Escherichia Coli
            • Pseudomonas
            • Rarement, germes anaérobies
          • Arguments cliniques
            • Récidive de la fièvre après un intervalle libre
            • Apparition d’une toux productive
            • Aggravation des symptomes respiratoires
            • Biologiquement, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
      • Infections respiratoires hautes
        • Otite moyenne aiguë
          • Survient chez 35% des enfants hospitalisés pour une grippe A
          • Germes en cause :
            • Streptococcus Pneumoniae
            • Haemophilus Influenzae
            • Moraxella Catharralis
        • Sinusites
      • Atteintes extra-respiratoires : concernent surtout l’enfant
        • Méningo-encéphalites : rares mais graves, mortalité d’environ 32%
        • Syndrome de Reye en cas de grippe B associée à une prise d'aspirine : encéphalite et hépatite aiguë, mortalité 50% !
        • Péricardite, myocardite : exceptionnelles
        • Rhabdomyolyse
      • Décompensation de pathologie chronique : responsable de la mortalité chez le sujet âgé
        • Insuffisance respiratoire chronique, notamment BPCO
        • Insuffisance cardiaque
        • Diabète
  • Prise en charge

    • Critères d’hospitalisation

      • Grippe grave d'emblée (grippe maligne)
      • Grippe compliquée : pneumopathie post influenza ou atteinte extra respiratoire (encéphalite, myocardite)
      • Grippe + décompensation d'une pathologie sous jacente
      • Présence de facteurs de risque de grippe grave (immunodépression, insuffisances cardiaque/respi/rénale, grossesse, nourisson)
    • Traitement spécifique = antiviraux : inhibiteurs de la neuraminidase

      • Oseltamavir (Tamiflu - voie orale)
        • Traitement virostatique qui diminue l'excrétion virale
        • Réduit la transmission virale, la durée (24h) et l'intensité des symptômes, le risque de complication et de forme grave
        • A débuter au plus tard dans les 48h après le début des symptômes ou du contage
        • Débuter en préemptif chez les sujets à risque de forme sévère, le plus tôt possible après le début des symptômes
      • Indications (curatif & prophylactique)

        •  

          Curatif

          Curatif préemptif

          Prophylactique post exposition

          Posologie

          75mg*2/jour - PO

          75mg/j - PO

          Durée

          5 jours

          7 à 10 jours

          Indication

          Grippe grave

          Grippe requérant une hospitalisation

          Femme enceinte

          Patient à risque de complication

          Patient asymptomatique

          MAIS

          Contact étroit avéré + haut risque de complication (comorbidités, immunodépression)

          Femme enceinte

          Collectivités de personnes à risque (ex personnes âgées en institution)

           
    • Traitement symptomatique

      • Limiter la transmission = arrêt de travail & repos à domicile
      • Antipyrétiques
      • Désobstruction nasopharyngée
      • Adaptation du traitement de fond si maladie chronique
    • Traitement des complications

      • ATB seulement en cas de surinfection avérée de type PFLA/pas indiqué dans la bronchite aiguë simple
      • Augmentin en probabiliste - cible pneumocoque, staphylocoque doré, haemophilus Inf.
        • A adapter en fonction du contexte clinique - par ex cas groupés de grippe en établissement de santé...
    • Prévention

      • Vaccination
        • Mesure essentielle de prévention
        • Objectif = diminuer la transmission et les complications
        • Vaccination annuelle à l'automne
        • 1 injection IM de vaccin viral inactivé (composition différente tous les ans en fonction des souches - en général trivalent ou quadrivalent).
        • Population cible (cf supra - population à risque de forme grave ou de transmission élevée): adulte > 65 ans, femme enceinte (quelque soit le semestre de grossesse), insuffisant respiratoire, cardiaque, rénal, personnel soignant, immunodéprimé, entourage de nouveau né, tout actif désirant se faire vacciner
      • Prévention de la transmission individuelle & collective
        • Hygiène individuelle : mouchoir à usage unique, se couvrir nez & mains lors de toux & éternuements, lavage des mains
        • Arrêt de travail - repos à domicile
        • En hospitalisation : chambre individuelle, protection goutellette - port d'un masque chirurgical, hygiène des mains
      • Veille sanitaire & sources d'informations en cas de pandémie

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