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ITEM 166
Paludisme

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme et les examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic et d'évaluer le retentissement.
  • Connaître les critères de gravité, les principes de l'hospitalisation.
  • Connaître le traitement et les principes de la surveillance d'un accès palustre.
  • Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la protection médicamenteuse.
  • Accéder aux sources d'information permettant la mise en œuvre des mesures de prophylaxie adaptées.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Paludisme

  • Généralités

    • Urgence diagnostique et thérapeutique - avec risque de décès si P. Falciparum
    • A évoquer systématiquement devant toute fièvre ou de manière générale tout symptôme chez un voyageur revenant d’une zone d’endémie palustre
    • Epidémiologie

      • Zones endémiques : zones intertropicales chaudes & humides. Afrique subsaharienne ++ (90% des cas)
      • 4 000 cas de paludisme d’importation en France par an
        • Provenance afrique subsaharienne dans 95% des cas
        • Plasmodium falciparum dans 90% des cas
        • 10 à 20 décès/an
      • Sujets à risque
        • Sujets jeunes vivant en zone d’endémie & touristes
        • Réinfestations possibles, infection non immunisante
    • Parasitologie

      • Protozoose due à hématozoaire du genre Plasmodium, avec 5 espèces connues : Falciparum, Vivax, Ovale, Malariae, Knowlesi
      • Vecteur : anophèle femelle
      • Hôtes
        • Humain : transitoire
        • Anophèle : définitif
      • Cycle du parasite chez l'homme
        • Inoculation de sporozoïtes lors d'une piqure par l'anophèle femelle. La suite du cycle chez l'homme est divisée en deux phases. 
        • Schizogonie hépatique : les sporozoïtes infectent les hépatocytes. Phase d’incubation asymptomatique de durée variable. Eclatement des hépatocytes et libération de mérozoïtes dans le sang. 
        • Schizogone érythrocytaire : pénétration des mérozoïtes dans les globules rouges. Maturation en schizontes. Phase symptomatique = accès palustre : hémolyse et libération de mérozoïtes, élévation de la parasitémie. Cette phase se déroule au niveau des capillaires viscéraux (dont cérébraux, à l'origine du paludisme grave).
      • Incubation
        • Falciparum
          • Minimale 7 jours
          • Maximale 3 mois (rare mais pas impossible au delà)
        • Vivax et Ovale : 3 ans
        • Malariae : > 10 ans
  • Diagnostic

    • Forme simple - accès palustre simple

      • Fièvre, céphalées, myalgies, au retour ou dans une zone d’endémie (de 7 jours jusqu'à 2 mois après exposition)
        • Accès de fièvre avec sueurs et frissons, entrecoupés de phases asymptomatiques
      • Nausées-vomissements parfois diarrhées
      • Sub-ictère, splénomégalie inconstants
    • Forme grave - paludisme grave

      • Facteurs de risque
        • Infection à P. Falciparum (seule espèce responsable de formes graves)
        • Terrain à risque
          • Enfants
          • Femmes enceintes
          • Personnes agées
          • Splénectomisés, immunodéprimés, patients avec comorbidités
      • Critères de gravité : (en gras ce qui est fréquent)
        • Défaillance neurologique
          • Coma (GCS < 11)
          • Obnubilation, confusion, somnolence, prostration
        • Défaillance circulatoire
          • Signes périphériques d'insuffisance circulatoire, sans ou avec hypotension (PAs < 80mmHg chez l'adulte, < 60mmHg chez l'enfant)
          • Nécessité de traitement vasoactif (amines)
        • Défaillance respiratoire
          • SpO2 < 90% en air ambiant, FR > 32/min
          • PaO2 < 60mmHG
          • PaO2/FiO2 < 300mmHg (sous ventilation mécanique)
        • Ictère clinique ou hyperbilirubinémie > 50mM
        • Convulsions répétées (≥ 2/24h)
        • Anémie profonde (Hb < 7 g/dL ou Ht < 20%)
        • Hypoglycémie (< 2,2 mM)
        • Insuffisance rénale aiguë (créat > 265µM ou urée > 17mM ou diurèse < 400mL/24h malgré réhydratation)
        • Parasitémie > 4%
        • Acidose métabolique (bicarbonates < 15mM ou pH < 7,35)
        • Hyperlactatémie
        • Hémorragie clinique
        • Hémoglobinurie macroscopique
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • Frottis + goutte épaisse
          • Demandé en urgence
          • Avertir le biologiste , résultat attendu dans un délai < 2h
          • Identification de l'espèce, parasitémie (densité parasitaire = nombre d'hématies infectées/µL ou en %)
        • Test de diagnostic rapide
          • Test immunologique sur bandelette antigénique
          • Permet un diagnostic rapide sur sang total
          • Ne nécessite pas d'expertise particulière nécessaire - facile à réaliser et interpréter
          • Risque de faux négatif si la parasitémie est faible
      • Diagnostic de gravité
        • Bilan hémolyse
        • Bilan CIVD (Plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, dosages facteurs, D-dimères, PDF, complexes solubles)
        • GDS + LDH + RXT
        • BU
        • Parasitémie
      • Bilan préthérapeutique
        • Glycémie 
        • ECG 
        • hCG
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Critères d’hospitalisation
        • Tout signe de gravité
        • Diagnostic parasitologique fiable et rapide impossible à obtenir
        • Troubles digestifs compromettant la prise per os
        • Décompensation de comorbidité/grossesse/enfant/splénectomisé
        • Echec du 1er traitement
        • Plaquettes <50000, Hb<10, creatininémie >150µM, parasitémie >2%
        • Personne vivant seule / éloignement d’un centre hospitalier / incapacité à aller chercher les médicaments/ facteurs de mauvaise observance
      • Critères d’hospitalisation en réanimation : accès palustre grave (cf supra)
        • Tout accès à P.Falciparum chez l’adulte présentant au moins 1 signe de gravité doit être hospitalisé et évalué par un réanimateur
      • Critères autorisant une prise en charge ambulatoire
        • Primo traitement chez un adulte ni grave ni compliqué
        • Confirmé par le laboratoire
        • Sans trouble digestif avec parasitémie < 2%
        • Absence de facteur de risque
        • Patient entouré avec traitement disponible
        • Suivi possible à J3, J7 & J28
        • Traitement PO
    • Thérapeutique

      • Si ambulatoire
        • Atovaquone+Proguanil - 1 prise PO/jour pendant 3 jours avec les repas
        • 2e ligne: méfloquine ou Quinine PO 3 prises par jour pendant 7 jours
      • Si hospitalier
        • En l’absence de signe de gravité
          • Pas de vomissements = id. ambulatoire
          • Présence de vomissements
            • Quinine IV en perfusion lente dans du G5%
            • Dès l’arrêt des vomissements, relais PO association de deux anti-paludiques de première ligne sur 3 jours
        • En présence de signes de gravité
          • Evaluation avec le réanimateur
          • Traitement de première intention
            • Artésunate IV 2,4 mg/kg à H0, H12, H24
            • Puis une fois par jour pendant 7 jours maximum
            • Puis relais PO après 3 doses IV minimum
          • Traitement de seconde intention si artésunate non disponible
            • Quinine IV en perfusion lente sur 4h dans du G5% 16 mg/kg sur 4h en dose de charge puis relais rapide 8 mg/kg
            • Surveillance
              • ECG + glycémie
              • Quininémie (objectif = 10 - 12mg/L)
            • Relais PO à l’apyrexie
          • Si suspicion de multirésistance (Asie SE ou Amazonie): artesunate IV en association avec quinine IV
        • Mesures associées
          • Glucose 50% si hypoglycémie majeure
          • O2thérapie
          • Traitement de la déshydratation par cristalloïdes
          • Transfusion si Hb < 7g/dL
          • Traitement symptomatique si IRA
          • Antibiothérapie large spectre si sepsis sévère ou choc
    • Mesures associées au traitement

      • Déclaration obligatoire +++

    • Surveillance

      • Clinique = constantes + troubles digestifs
      • Hématologie, biochimie, parasitologie = frottis & goutte épaisse à J3, J7 & J28
    • Mesures de prophylaxie

      • Protection contre les piqûres
        • Mesure essentielle - appliquer dès la tombée du jour & pour toute la nuit
        • Méthodes
          • Insecticides domestiques
          • Vêtements longs en coton
          • Moustiquaires imprégnées d’insecticide
          • Répulsifs cutanés
      • Chimioprophylaxie
        • Indication selon le pays de destination (en fonction de la résistance)
          • Zone 1 = pas de chloroquinorésistance
            • Chloroquine pendant séjour + 4 semaines après
          • Zone 2 = chloroquinorésistance rare ou modérée
            • Atovaquone + Proguanil séjour + 7 jours après
          • Zone 3 = chloroquinorésistance élevée
            • Atovaquone + Proguanil séjour + 7 jours après
        • Prescription accompagnée des recommandations & conseils sur la prophylaxie & consulter en cas de fièvre pendant séjour ou au retour ++
      • Traitement de réserve
        • Non obligatoire
        • Prescrire si absence de possibilité de prise médicale dans les 12h sur place
        • Informer le patient sur la nécessité de consulter dès que possible dans tous les cas
        • Atovaquone-Proguanil 1 prise par jour pendant 3 jours - consulter en urgence dans tous les cas

Spécificités pédiatriques

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Accès palustre de l’enfant n’est pas rare en France
      • 80% sont à P. Falciparum
      • Seul moyen de ne pas le rater : évoquer systématiquement le diagnostic devant une fièvre aiguë dans les 3 mois au retour d’une zone d’endémie
  • Diagnostic

    • Clinique

      • Fièvre ; parfois fluctuante ; parfois infection bactérienne associée trompeuse
      • Hépatosplénomégalie
      • AEG
      • Complications
        • Neurologiques = convulsions fébriles, prostration
        • Pulmonaires = DRA
        • Autres = sd anémique sévère, ictère
    • Examens complémentaires

      • Frottis + goutte épaisse
      • Test de diagnostic rapide sur bandelette (détection des antigènes palustres)
      • PCR très sensible mais pas encore utilisée en pratique
      • Ajouter NFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créat, glycémie, BHC & gaz du sang
    • Symptômes les plus fréquents chez l’enfant (OMS 2000)

      • Clinique
        • Trouble de conscience voire coma
        • Convulsions répétées
        • Prostration
        • DRA
        • Moins fréquents = ictère, défaillance cardiocirulatoire, saignement anormal (plutôt chez l’adulte)
      • Paraclinique
        • Hypoglycémie
        • Acidose métabolique
        • Anémie grave
        • Hyperlactatémie
        • Moins fréquent : hyperparasitémie & insuffisance rénale (plutôt chez l’adulte)
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Evaluer la gravité sur les critères OMS cf. supra
        • Présents => Réanimation + Quinine IVSE 8 mg/kg/8h
          • Sous surveillance ECG + glycémie + quininémie
        • Vomissements => Quinine IVSE 8 mg/kg/8h
        • Absents => Antipaludique oral Atovaquone Proguanil 20 mg/kg/j en 1 prise pendant 3j
    • Surveillance

      • Clinique
      • Biologique avec frottis + goutte épaisse à J3, J7 & J28
    • Prophylaxie

      • Mesures physiques / prévention des piqûres
        • Moustiquaires imprégnée d’insecticide (pyréthrinoïdes)
        • Vêtements amples et couvrants la peau imprégnés d’insecticide
        • Répulsifs - !! risque de toxicité encéphalique chez le nourrisson (contre indiqués chez le moins de 6 mois)
      • Chimioprophylaxie
        • Zone 1 = Chloroquine - 1,5 mg/kg/jour
        • Zone 2
          • Atovaquone-Proguanil (Malarone enfant) - 0,5 à 3 cp/jour selon le poids
          • Proguanil - 3 mg/kg/jour + Chloroquine même dose
        • Zone 3
          • Atovaquone-Proguanil (Malarone enfant) - 0,5 à 3 cp/jour selon le poids
          • Doxycycline 50 mg/j après 8 ans

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