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ITEM 166Paludisme
Cours mis à jour par Equipe Mymedschool
Objectifs CNCI
- Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme et les examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic et d'évaluer le retentissement.
- Connaître les critères de gravité, les principes de l'hospitalisation.
- Connaître le traitement et les principes de la surveillance d'un accès palustre.
- Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la protection médicamenteuse.
- Accéder aux sources d'information permettant la mise en œuvre des mesures de prophylaxie adaptées.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Paludisme
Généralités
- Urgence diagnostique et thérapeutique - avec risque de décès si P. Falciparum
- A évoquer systématiquement devant toute fièvre ou de manière générale tout symptôme chez un voyageur revenant d’une zone d’endémie palustre
Epidémiologie
- Zones endémiques : zones intertropicales chaudes & humides. Afrique subsaharienne ++ (90% des cas)
- 4 000 cas de paludisme d’importation en France par an
- Provenance afrique subsaharienne dans 95% des cas
- Plasmodium falciparum dans 90% des cas
- 10 à 20 décès/an
- Sujets à risque
- Sujets jeunes vivant en zone d’endémie & touristes
- Réinfestations possibles, infection non immunisante
Parasitologie
- Protozoose due à hématozoaire du genre Plasmodium, avec 5 espèces connues : Falciparum, Vivax, Ovale, Malariae, Knowlesi
- Vecteur : anophèle femelle
- Hôtes
- Humain : transitoire
- Anophèle : définitif
- Cycle du parasite chez l'homme
- Inoculation de sporozoïtes lors d'une piqure par l'anophèle femelle. La suite du cycle chez l'homme est divisée en deux phases.
- Schizogonie hépatique : les sporozoïtes infectent les hépatocytes. Phase d’incubation asymptomatique de durée variable. Eclatement des hépatocytes et libération de mérozoïtes dans le sang.
- Schizogone érythrocytaire : pénétration des mérozoïtes dans les globules rouges. Maturation en schizontes. Phase symptomatique = accès palustre : hémolyse et libération de mérozoïtes, élévation de la parasitémie. Cette phase se déroule au niveau des capillaires viscéraux (dont cérébraux, à l'origine du paludisme grave).
- Incubation
- Falciparum
- Minimale 7 jours
- Maximale 3 mois (rare mais pas impossible au delà)
- Vivax et Ovale : 3 ans
- Malariae : > 10 ans
Diagnostic
-
Forme simple - accès palustre simple
- Fièvre, céphalées, myalgies, au retour ou dans une zone d’endémie (de 7 jours jusqu'à 2 mois après exposition)
- Accès de fièvre avec sueurs et frissons, entrecoupés de phases asymptomatiques
- Nausées-vomissements parfois diarrhées
- Sub-ictère, splénomégalie inconstants
-
Forme grave - paludisme grave
- Facteurs de risque
- Infection à P. Falciparum (seule espèce responsable de formes graves)
- Terrain à risque
- Enfants
- Femmes enceintes
- Personnes agées
- Splénectomisés, immunodéprimés, patients avec comorbidités
- Critères de gravité : (en gras ce qui est fréquent)
- Défaillance neurologique
- Coma (GCS < 11)
- Obnubilation, confusion, somnolence, prostration
- Défaillance circulatoire
- Signes périphériques d'insuffisance circulatoire, sans ou avec hypotension (PAs < 80mmHg chez l'adulte, < 60mmHg chez l'enfant)
- Nécessité de traitement vasoactif (amines)
- Défaillance respiratoire
- SpO2 < 90% en air ambiant, FR > 32/min
- PaO2 < 60mmHG
- PaO2/FiO2 < 300mmHg (sous ventilation mécanique)
- Ictère clinique ou hyperbilirubinémie > 50mM
- Convulsions répétées (≥ 2/24h)
- Anémie profonde (Hb < 7 g/dL ou Ht < 20%)
- Hypoglycémie (< 2,2 mM)
- Insuffisance rénale aiguë (créat > 265µM ou urée > 17mM ou diurèse < 400mL/24h malgré réhydratation)
- Parasitémie > 4%
- Acidose métabolique (bicarbonates < 15mM ou pH < 7,35)
- Hyperlactatémie
- Hémorragie clinique
- Hémoglobinurie macroscopique
Examens complémentaires
Diagnostic positif
- Frottis + goutte épaisse
- Demandé en urgence
- Avertir le biologiste , résultat attendu dans un délai < 2h
- Identification de l'espèce, parasitémie (densité parasitaire = nombre d'hématies infectées/µL ou en %)
- Test de diagnostic rapide
- Test immunologique sur bandelette antigénique
- Permet un diagnostic rapide sur sang total
- Ne nécessite pas d'expertise particulière nécessaire - facile à réaliser et interpréter
- Risque de faux négatif si la parasitémie est faible
Diagnostic de gravité
- Bilan hémolyse
- Bilan CIVD (Plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, dosages facteurs, D-dimères, PDF, complexes solubles)
- GDS + LDH + RXT
- BU
- Parasitémie
Bilan préthérapeutique
- Glycémie
- ECG
- hCG
-
Prise en charge
Modalités
-
Critères d’hospitalisation
- Tout signe de gravité
- Diagnostic parasitologique fiable et rapide impossible à obtenir
- Troubles digestifs compromettant la prise per os
- Décompensation de comorbidité/grossesse/enfant/splénectomisé
- Echec du 1er traitement
- Plaquettes <50000, Hb<10, creatininémie >150µM, parasitémie >2%
- Personne vivant seule / éloignement d’un centre hospitalier / incapacité à aller chercher les médicaments/ facteurs de mauvaise observance
-
Critères d’hospitalisation en réanimation : accès palustre grave (cf supra)
- Tout accès à P.Falciparum chez l’adulte présentant au moins 1 signe de gravité doit être hospitalisé et évalué par un réanimateur
-
Critères autorisant une prise en charge ambulatoire
- Primo traitement chez un adulte ni grave ni compliqué
- Confirmé par le laboratoire
- Sans trouble digestif avec parasitémie < 2%
- Absence de facteur de risque
- Patient entouré avec traitement disponible
- Suivi possible à J3, J7 & J28
- Traitement PO
-
Thérapeutique
-
Si ambulatoire
- Atovaquone+Proguanil - 1 prise PO/jour pendant 3 jours avec les repas
- 2e ligne: méfloquine ou Quinine PO 3 prises par jour pendant 7 jours
-
Si hospitalier
- En l’absence de signe de gravité
- Pas de vomissements = id. ambulatoire
- Présence de vomissements
- Quinine IV en perfusion lente dans du G5%
- Dès l’arrêt des vomissements, relais PO association de deux anti-paludiques de première ligne sur 3 jours
- En présence de signes de gravité
- Evaluation avec le réanimateur
- Traitement de première intention
- Artésunate IV 2,4 mg/kg à H0, H12, H24
- Puis une fois par jour pendant 7 jours maximum
- Puis relais PO après 3 doses IV minimum
- Traitement de seconde intention si artésunate non disponible
- Quinine IV en perfusion lente sur 4h dans du G5% 16 mg/kg sur 4h en dose de charge puis relais rapide 8 mg/kg
- Surveillance
- ECG + glycémie
- Quininémie (objectif = 10 - 12mg/L)
- Relais PO à l’apyrexie
- Si suspicion de multirésistance (Asie SE ou Amazonie): artesunate IV en association avec quinine IV
- Mesures associées
- Glucose 50% si hypoglycémie majeure
- O2thérapie
- Traitement de la déshydratation par cristalloïdes
- Transfusion si Hb < 7g/dL
- Traitement symptomatique si IRA
- Antibiothérapie large spectre si sepsis sévère ou choc
-
Mesures associées au traitement
-
Déclaration obligatoire +++
-
Surveillance
- Clinique = constantes + troubles digestifs
- Hématologie, biochimie, parasitologie = frottis & goutte épaisse à J3, J7 & J28
Mesures de prophylaxie
-
Protection contre les piqûres
- Mesure essentielle - appliquer dès la tombée du jour & pour toute la nuit
- Méthodes
- Insecticides domestiques
- Vêtements longs en coton
- Moustiquaires imprégnées d’insecticide
- Répulsifs cutanés
-
Chimioprophylaxie
- Indication selon le pays de destination (en fonction de la résistance)
- Zone 1 = pas de chloroquinorésistance
- Chloroquine pendant séjour + 4 semaines après
- Zone 2 = chloroquinorésistance rare ou modérée
- Atovaquone + Proguanil séjour + 7 jours après
- Zone 3 = chloroquinorésistance élevée
- Atovaquone + Proguanil séjour + 7 jours après
- Prescription accompagnée des recommandations & conseils sur la prophylaxie & consulter en cas de fièvre pendant séjour ou au retour ++
-
Traitement de réserve
- Non obligatoire
- Prescrire si absence de possibilité de prise médicale dans les 12h sur place
- Informer le patient sur la nécessité de consulter dès que possible dans tous les cas
- Atovaquone-Proguanil 1 prise par jour pendant 3 jours - consulter en urgence dans tous les cas
-
Spécificités pédiatriques
Généralités
Epidémiologie
- Accès palustre de l’enfant n’est pas rare en France
- 80% sont à P. Falciparum
- Seul moyen de ne pas le rater : évoquer systématiquement le diagnostic devant une fièvre aiguë dans les 3 mois au retour d’une zone d’endémie
Diagnostic
-
Clinique
- Fièvre ; parfois fluctuante ; parfois infection bactérienne associée trompeuse
- Hépatosplénomégalie
- AEG
- Complications
- Neurologiques = convulsions fébriles, prostration
- Pulmonaires = DRA
- Autres = sd anémique sévère, ictère
Examens complémentaires
- Frottis + goutte épaisse
- Test de diagnostic rapide sur bandelette (détection des antigènes palustres)
- PCR très sensible mais pas encore utilisée en pratique
- Ajouter NFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créat, glycémie, BHC & gaz du sang
Symptômes les plus fréquents chez l’enfant (OMS 2000)
- Clinique
- Trouble de conscience voire coma
- Convulsions répétées
- Prostration
- DRA
- Moins fréquents = ictère, défaillance cardiocirulatoire, saignement anormal (plutôt chez l’adulte)
- Paraclinique
- Hypoglycémie
- Acidose métabolique
- Anémie grave
- Hyperlactatémie
- Moins fréquent : hyperparasitémie & insuffisance rénale (plutôt chez l’adulte)
-
Prise en charge
Thérapeutique
- Evaluer la gravité sur les critères OMS cf. supra
- Présents => Réanimation + Quinine IVSE 8 mg/kg/8h
- Sous surveillance ECG + glycémie + quininémie
- Vomissements => Quinine IVSE 8 mg/kg/8h
- Absents => Antipaludique oral Atovaquone Proguanil 20 mg/kg/j en 1 prise pendant 3j
Surveillance
- Clinique
- Biologique avec frottis + goutte épaisse à J3, J7 & J28
Prophylaxie
-
Mesures physiques / prévention des piqûres
- Moustiquaires imprégnée d’insecticide (pyréthrinoïdes)
- Vêtements amples et couvrants la peau imprégnés d’insecticide
- Répulsifs - !! risque de toxicité encéphalique chez le nourrisson (contre indiqués chez le moins de 6 mois)
-
Chimioprophylaxie
- Zone 1 = Chloroquine - 1,5 mg/kg/jour
- Zone 2
- Atovaquone-Proguanil (Malarone enfant) - 0,5 à 3 cp/jour selon le poids
- Proguanil - 3 mg/kg/jour + Chloroquine même dose
- Zone 3
- Atovaquone-Proguanil (Malarone enfant) - 0,5 à 3 cp/jour selon le poids
- Doxycycline 50 mg/j après 8 ans
-
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