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ITEM 184
Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte. Asthme, rhinite.

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite
  • Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte
  • Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours
  • Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque

Les hypersensibilités et allergies respiratoires sont principalement représentées par l’asthme et la rhinite, secondaires à une hypersensibilités de type IgE médiée. Le diagnostic de la rhinite allergique est essentiellement clinique et doit faire rechercher les autres manifestations atopiques telles que l’asthme et la conjonctivite. Le traitement repose sur l’éviction de l’allergène, les anti-histaminiques de seconde génération et dans certains cas, l’immunothérapie spécifique.

Le diagnostic de l’asthme est caractérisé par la réversibilité des signes respiratoires aux bronchodilatateurs et par la mise en évidence aux  EFR d'un ventilatoire obstructif réversible. Le traitement suit une escalade thérapeutique à la recherche de la dose minimale efficace et repose sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action en cas de crise, sur les bronchodilatateurs de longue durée d’action et les corticoïdes inhalés en traitement de fond. Les mesures non médicamenteuses : éducation thérapeutique, contrôle de l'environnement et des facteurs favorisants sont indispensables. L’évaluation du contrôle et de la sévérité de l’asthme doit être systématique au cours d'un suivi régulier. La conséquence d'un asthme non contrôlé est l'exacerbation asthmatique, pouvant engager le pronostic vital et dont la prise en charge vous est détaillée dans cette fiche.

Hypersensibilité et allergies respiratoires

  • Généralités

    • Définition

      • Atopie
        • Aptitude déterminée génétiquement (héréditaire) à synthétiser des IgE spécifiques en réponse à de faibles doses d'allergènes de l'environnement
        • Se manifeste le plus souvent par un ou plusieurs des symptômes suivants :
          • Dermatite atopique
          • Rhinite atopique
          • Conjonctivite atopique
        • Diagnostic d'atopie :
          • Positivité d'un ou plusieurs tests cutanés (Prick tests) vis à vis des pneumallergènes de l'environnement
          • Dosage d' IgE spécifiques ou test sanguin multiallergénique de dépistage positif
        • L'atopie est un facteur de risque de développer des manifestations d'hypersensibilité immédiate (asthme, rhinoconjonctivite, dermatite)
      • Allergie
        • Réaction d'hypersensibilité provoquée par des mécanismes immunologiques, médiée par des anticorps ou des cellules.
        • Englobe toutes les réactions d'hypersensibilité sans préciser le mécanisme immunologique sous jacent
        • Parmi les réactions médiée par des Ac, on distingue :
          • IgE médiée 
          • IgE non IgE médiée : des IgG, LT et éosinophiles peuvent être en cause - cf réactions de type III
      • Sensibilisation
        • Présence d’un résultat positif aux tests cutanés spécifiques d’allergènes
        • Témoignant de l’existence d’une réaction immunologique faisant suite à une exposition antérieure
        • Sans préjuger de l’existence d’une réaction clinique allergique
      • Allergène 
        • Antigène capable d'induire chez un individu donné une réaction d'hypersensibilité
        • On distingue les pneumallergènes (aéroportés et inhalés), les trophallergènes (alimentaires), professionnels...
    • Epidémiologie

      • Prévalence : maladies fréquentes
        • La prévalence varie entre les pays. En France = problème de santé publique ++
        • Atopie : très fréquente 30-40%
        • Rhinite allergique : 24%
        • Asthme : 6% (rhinite allergique chez asthmatique = 80%)
      • Facteurs de risque et facteurs aggravants
        • Composante génétique
        • Composante environnementale
          • Théorie hygiéniste (solicitation insuffisante du système immunitaire au cours de l’enfance dans les sociétés aseptisées, favorisant l’apparition d’expressions inadaptées (dirigées contre soi) de celui-ci)
          • Tabagisme actif et passif
          • Quantité d'allergènes dans l'environnement
        • Pollution atmosphérique
    • Physiopathologie

      • Classification de l'hypersensibilité selon Gell & Coombs
        • Type 1 = hypersensibilité immédiate
          • Médiée par des IgE spécifiques d'un/de plusieurs allergènes
          • Les IgE produits se fixent sur les mastocytes et basophiles déjà résidents dans les tissus et provoquent leur activation (dégranulation)
          • Exemples : rhinite, asthme
        • Type 2 = réaction de cytotoxicité
          • Médiée par des IgG ou des IgM
          • Exemples : réactions médicamenteuses
        • Type 3 = réaction à complexes immuns
          • Complexes antigènes-anticorps circulants, se déposant dans certains tissus et responsables de lésions (inflammation, activation du complément)
          • Exemples : pneumopathies d'hypersensibilité (poumon de fermier)
        • Type 4 = hypersensibilité retardée
          • Médiée par les lymphocytes T reconnaissant un allergène
          • Lésions cytotoxique 48 à 72h après l'exposition : granulome épithélioïde giganto-cellulaire
          • Exemple : eczéma de contact, certaines pneumonies d'hypersensibilité
      • Physiopathologie de l'allergie respiratoire : hypersensibilité de type 1
        • Mécanisme médié par les immunoglobulines E (IgE)
          • Physiologiquement impliquées dans les défenses antiparasitaires
          • Synthétisées par les lymphocytes B, impliquant les cytokines IL-4 et IL-13
          • En présence de l’antigène dont elles sont spécifiques, fixation des IgE aux mastocytes dont elles entraînent la dégranulation
        • Les réactions d’hypersensibilité respiratoire se déroulent en deux phases
          • Phase de sensibilisation
            • Lors d’un 1er contact
            • Aboutissant après quelques jours à la synthèse d’IgE spécifiques
          • Phase effectrice
            • Lors d'un nouveau contact
            • Entraînant une réactivation cellulaire : mise en jeu d'une cascade de réactions délétères pour les tissus pouvant se poursuivre après que le contact avec l'allergène ait cessé

Asthme de l'adulte

  • Introduction

    • Problème de santé publique

      • Prévalence chez l'adulte : 6%
      • 1000 décès par an en France, en baisse
      • Coût global de la maladie : 1.5 milliard d'€ (morbidité en hausse - hospitalisations, soins d'urgence
      • Cause d'absentéisme au travail - lié ou aggravé ou non par une exposition professionelle
    • Définitions

      • Asthme
        • Maladie inflammatatoire chronique
        • Inflammation est responsable de modifications structurelles des voies aériennes inférieures associant :
          • Symptômes respiratoires paroxystiques : dyspnée, sifflements, toux
          • Obstruction réversible des VA
        • Symptômes et obstruction varient dans le temps et en intensité
      • Exacerbation
        • Equivaut à une "poussée" de la maladie
        • Augmentation progressive des symtômes > 2 jours nécessitant une modification du traitement
        • Non calmée par les bronchodilatateurs pris en quantité et fréquence importante
        • Sans retour à l'état basal
      • Hyper-réactivité bronchique
        • Bronchoconstriction exagérée lors de l'exposition à certains stimuli physiques (air froid ou sec) ou pharmacologiques
        • Définition fonctionnelle (EFR)
          • Diminution du VEMS - 20% par rapport à sa valeur initiale après inhalation de métacholine ou après stimulation physique (air sec)
          • !! L'hyperréactivité bronchique n'est pas synonyme d'inflammation bronchique ( se rencontre aussi dans l'emphysème et l'insuffisance cardiaque G)
      • Trouble ventilatoire obstructif
        • VEMS/CVF < 0.7
        • Réversible si le VEMS augmente après inhalation de bronchodilatateurs à courte durée d'action (BDCA)
          • +200 ml par rapport à la valeur intiale
          • ET +12% par rapport à la valeur inittiale
        • Réversibilité complète 
          • Normalisation du VEMS/CFV > 0.7 ET normalisation VEMS > 80% valeur prédite
      • Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
        • Débit maximal instantané lors d'une expiration forcée
        • Mesure facile & utile dans certaines situations (urgence, auto surveillance, en milieu professionnel pour l'asthme professionnel...)
    • Physiopathologie

      • Inflammation chronique des VA et interaction gènes-environnement - cf item 182
      • Facteurs favorisants/déclenchants spécifiques
        • Asthme & exercice : refroidissement et déshydratation des bronches lié à l'hyperventilation lors de l'effort physique, provoquant la libération de médiateurs inflammatoires
        • Intolérance à l'aspirine & AINS : réaction pharmacologique (non allergique ++) - excès de synthèse de médiateurs inflammatoires (leucotriènes) ne survenant que chez certains individus
        • Irritants inhalés (diesel, ozone, tabac...) : mécanisme mal connu. Cytotoxicité ? Réponse macrophagique à la phagocytose des irritants ?
  • Diagnostic

    • Diagnostiquer un asthme chez le patient asymptomatique (lors de l'examen)

      • Symptômes
        • Toux, gêne respiratoire, dyspnée, sifflements, oppression thoracique
        • Intensité variable, durée brève - réversible
      • Obstruction bronchique réversible
        • Sibilants
        • Trouble Ventilatoire Obstructif Réversible 
        • En l'absence de TVO à l'état basal, TVO apparaissant sous métacholine, signant une hyperréactivité bronchique
    • Sévérité de l'asthme

      • La sévérité n'est pas évaluable d'emblée.
      • Ne pas confondre les critères de gravité d'une exacerbation (cf infra) et la sévérité de l'asthme - la maladie inflammatoire chronique
      • Elle correspond à l'intensité de traitement à dose minimale efficace nécessaire au contrôle de l'asthme
        • Les critères de contrôle de l'asthme et les palliers d'intensité de traitement vous sont détaillé plus bas
      • Pour être évaluée elle nécessite un suivi régulier (6 à 12 mois) et une évaluation répétée du contrôle de l'asthme
      • Elle est évaluée après au moins 6 mois de contrôle de l'asthme

     

    Sévérité de l'asthme - fonction du contrôle de l'asthme et de l'intensité de traitement

    • Diagnostiquer une exacerbation

      • Diagnostic positif
        • Symptômes sur 1 à 2 jours
        • Inefficacité des bronchodilatateurs - absence de retour à l'état basal
        • Poussant à un recours aux soins
        • Nécessité d'un changement de traitement (corticothérapie générale)
      • Contexte de survenue
        • Inobservance du traitement de fond anti-inflammatoire
        • Exposition à un agent extérieur irritant ou un pneumallergène (virose, pollution...)
      • Evaluer la gravité d'une exacerbation
        • Exacerbation modérée : altération de la vie quotidienne, nécessite mdification thérapeutique, prise en charge ambulatoire
        • Exacerbation sévère : mise en jeu du pronostic vital, PEC hospitalière
        • Exacerbation quasi-mortelle : insuffisance respiratoire sur-aiguë (rare, surtout chez le patient jeune percevant mal ses symptômes)

    Critères de sévérité des exacerbations asthmatiques

        • Identifier les patients à risque de décès par asthme
          • Education thérapeutique et suivi rapproché ++

      

    • Diagnostics différentiels

      • Clinique - non fonctionnel (Ø TVO)
      • Clinique & fonctionnel (TVO présent mais non réversible)
        • Maladies des VA
          • BPCO
          • Mucoviscidose
          • Bronchectasies
          • Bronchiolites constrictives
        • Autres pathologies
          • Insuffisance cardiaque
          • Tumeurs bronchiques
          • Corps étrangers
    • Bilan d'un asthme

      • Recherche d’un facteur aggravant
        • Facteurs allergiques
          • Pneumallergènes perannuels ou saisonniers
          • Exposition professionnelle
          • Rhinite allergique associée
        • Exposition aux irritants non spécifiques : tabagisme, pollution
        • Prises de médicaments à risque : bêta-bloquants
        • Pathologies associées : obésité, infections respiratoires, reflux gastro-œsophagien
      • Examens complémentaires
        • Radiographie de thorax systématique à la 1ere Cs
          • Doit être être normale dans l’asthme non compliqué
          • Place montante de la TDM thoracique
        • Diagnostic positif : explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
          • Trouble ventilatoire obstructif (TVO)
          • Rapport de Tiffeneau pré-bronchodilatateurs (BD) < 0,7
          • Évaluation de la gravité sur le volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS)
          • Réversible
            • Réversibilité significative : + 12% (ET + 200 mL chez l’adulte) de VEMS post-bronchodilatateurs
            • Réversibilité complète : absence de trouble ventilatoire post-bronchodilatateurs
              • Tiffeneau > 0,7
              • VEMS > 80%
          • Les EFR ne sont par réalisables chez l'enfant de moins de 5 ans
  • Prise en charge

    • Prise en charge au long cours

      • Objectif
        • Contrôle optimal des symptômes
        • Réduction du risque d'exacerbation, de la dégradation de la fonction respiratoire, des effets IIaires du traitement
      • Traitement médicamenteux
        • Traitement de fond
          • Modalités
            • Débuter immédiatement le traitement de fond dès que le diagnostic est évoqué (sans attendre les résultats des EFR) par pallier 2 ou 3
            • Quand l'asthme est révélé d'emblée par une exacerbation, débuter par pallier 3
            • Au décours et en cas de non contrôle de l'asthme, augmenter l'intensité du traitement d'un pallier (cf infra)
          • Molécules utilisées
            • Corticostéroïdes inhalés (CSI)
              • L'asthme est une maladie inflammatoire. Traitement de fond = anti-inflammatoire
              • Molécules : Fluticasone, Budésonide, Béclométasone
              • Effet indésirable fréquent : mycose oro-pharyngée. Bien expliquer la technique d'utilisation & rinçage de bouche après usage du produit
            • Bronchodilatateurs inhalés de longue durée d’action (BDLA)
              • Molécule : Salmétérol (Serevent®)
              • En assocation aux corticostéroïdes inhalés : Sérétide®, Symbicort®
            • Autres molécules disponibles
              • Anti-leucotriènes (Montelukast®) (ALT)
              • Anti-IgE : omalisumab (Xolair®)
              • Anti-IL5 ou autre biothérapie (en cours d'évaluation)
              • Corticothérapie générale au long cours : exceptionnelle et réservée aux formes graves d'asthme

     

    asthme.PNG

    Traitement de fond de l'asthme - palliers thérapeutiques

        • Traitement des symptômes
          • Est prescrit à tous les patients asthmatiques quel que soit le pallier
          • Repose sur les bronchodilatateurs à courte durée d'action (BDCA) - Ventoline
          • Les BDCA ne sont pas un traitement de fond !!
          • Insister sur l'apprentissage de l'utilisation du dispositif d'inhalation
        • Plan d'action
          • Comporte des consignes claires à appliquer en cas d'exacerbation
            • Savoir reconnaître une exacerbation et évaluer sa sévérité (symptômes & DEP)
            • Connaître les modalités de traitement à mettre en oeuvre
            • Connaître les modalités d'accès aux soins médicaux en fonction des symptômes ou en cas d'échec du traitement mis en oeuvre
      • Traitement non médicamenteux
        • Contrôle de l’environnement
          • Eviction du tabagisme, passif ou actif
          • Éviction des allergènes suspectés ou connus - traitement d'une rhinite allergique associée
        • Vaccinations
          • Antigrippale annuelle
          • Antipneumococcique si insuffisance respiratoire ou asthme sévère
        • Education thérapeutique
          • Mise en oeuvre précoce
          • Prise en charge globale : comprendre la maladie et son traitement
          • Objectifs globaux
            • Améliorer l'observance
            • Améliorer le contrôle de l'asthme
            • Diminuer le risque d'exacerbation
          • Objectifs spécifiques - acquisition de compétences
            • Comprendre les mécanismes de l'asthme
            • Reconnaître une exacerbation - une perte de contrôle de l'asthme
            • Mesurer et interpréter son DEP
            • Gestion du traitement : connaître mécanisme d'action, indications, maîtrise des dispositifs d'inhalation
            • Mise en place du plan d'action
            • Contrôle de l'environnement - repérer & éviter les facteurs favorisants
        • Contre-indication aux bêta-bloquants - prescription sur avis spécialisé chez asthmatique léger contrôlé
      • Evaluation de l'efficacité du traitement = l'asthme est-il contrôlé ?
        • Contrôle des symptômes d'asthme - interrogatoire sur les 4 dernières semaines
        • Fonction respiratoire
          • Réévaluée après 3 mois de traitement bien suivi
          • Puis évaluation du VEMS 1 fois par an

     

      • Traitement de l'asthme - ajustements
        • Asthme contrôlé pendant > 3 mois
          • Poursuivre le traitement de fond prescrit
          • Possibilité de diminuer à dose minimale efficace
        • Asthme non contrôlé
          • Majorer le traitement de fond : augmenter d'un pallier (cf tableau)
          • Vérification de l’observance
          • Reprise de l’éducation thérapeutique
          • Recherche et éviction d’un facteur aggravant associé
      • Surveillance
        • Périodicité
          • 1 consultation par an minimum - à adapter à la sévérité de l'asthme
          • Consultation 3 mois après chaque modification de traitement
          • Pendant la grossesse : 1 cs/mois
        • Elements évalués
          • Contrôle de l'asthme +/- fonction respiratoire
          • Réévaluation du traitement : observance, technique de prise, effets IIaires, compréhension du plan d'actions
          • Contrôle de l'environnement et des facteurs favorisants (tabac ++)
        • Acteurs 
          • Dans la très grande majorité des cas le suivi est assuré par le médecin traitant
          • Suivi/consultation auprès d'un spécialiste pneumologue envisagé si :
            • Asthme sévère
            • > 2 exacerbations dans l'année malgré suivi optimal
            • Traitement de fond par CSI moyenne/forte dose
            • Doute diagnostique (autre bronchopathie chronique ?)
            • Obstruction bronchique (VEMS 80 %) sous traitement
    • Prise en charge en situation d'urgence

      •  Exacerbation modérée
        • Bronchodilatateurs B2 mimétiques = BDCA par voie inhalée (Salbutamol, Terbutaline)
          • Toujours utilisés
          • En extra-hospitalier : jusqu'à 10 bouffées via dispositif d'inhalation toutes les 20 min jusqu'à amélioriation pendant 1h
          • En milieu médicalisé : nébulisation de 5 mg (gaz vecteur = 02) sur 15 min, toutes les 20 min durant la 1ere heure
        • Corticothérapie orale
          • Prednisone ou Prednisolone - 50mg/kg pendant 5 à 7 jours sans dépasser 50mg/j
          • N'est pas un traitement symptomatique d'urgence mais doit être rapidement administrée ++
        • Oxygénothérapie - objectif sp02 93-95%
        • Recherche et traitement d'un facteur déclenchant
        • Réévaluation clinique rapprochée (/heure) : dyspnée, constantes (spO2, FC, PA), DEP
        • Orientation du patient
          • Si aggravation ou non amélioration : transfert en USI + majoration des traitements (cf exacerbation sévère)
          • Si terrain à risque : âge, comorbidité, isolement, facteur déclenchant (infection ?) nécessitant une PEC spécifique : hospitalisation conventionnelle
          • Si évolution rapidement favorable chez patient compliant, envisager retour à domicile
      • Exacerbation sévère
        • Mise en place immédiate du traitemement symptomatique & organiser un transfert en USI d'emblée
        • Oxygénothérapie - objectif sp02 93-95%
        • Bronchodilatateurs B2 mimétiques = BDCA par voie inhalée (Salbutamol, Terbutaline)
          • Nébulisation de 5 mg (gaz vecteur = 02) sur 15 min, toutes les 20 min durant la 1ere heure
          • Association possible avec un anticholinergique (Ipratropium - Atrovent) - 0.5mg sur 15 min toutes les 20 min
        • Si échec des BDCA : utiliser B2 mimétiques IV
          • Salbutamol IVSE 0.25 à 0.5mg/h 
          • Surveillance scopique +++
        • Corticothérapie systémique
          • Prednisone (PO) ou Prednisolone (PO ou IV) - 50mg/kg pendant 5 à 7 jours sans dépasser 50mg/j
          • N'est pas un traitement symptomatique d'urgence mais doit être rapidement administrée ++
        • Si gravité extrême : intubation orotrachéale + ventilation mécanique
        • Recherche et traitement d'un facteur déclenchant
        • Réévaluation clinique rapprochée : dyspnée, constantes (spO2, FC, PA), DEP
      • Suivi au décours de l'exacerbation
        • Consultation à 1 mois
        • Evaluer contrôle de l'asthme, FDR de nouvelle exacerbation, compréhension du traitement + technique d'inhalation
        • Mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique
    • Evolution 

      • Maladie chronique retentissant sur la vie quotidienne (exacerbations) et source de handicap (déclin de la fonction respiratoire)
      • Altération de la qualité de vie ++
      • En cas d'asthme sévère : ALD  = exonération du ticket modérateur

Rhinite allergique

  • Diagnostic

    • Eléments cliniques

      • Périodicité : saisonnière annuelle, de mars à juin
      • Rhinite : association variable des symptômes typiques suivants (moyen mnémotechnique : PARÉO)
        • Prurit nasal
        • Anosmie
        • Rhinorrhée
        • Eternuements par salves
        • Obstruction nasale
      • Manifestations associées à rechercher
        • Conjonctivite : larmoiement, douleur, démangeaisons oculaires
        • Asthme
      • Examen des fosses nasales : muqueuse inflammatoire, +/- présence de polypes
    • Diagnostic de sévérité

      • Durée des symptômes
        • Rhinite intermittente : < 4 semaines consécutives par an
        • Rhinite persistante : > 4 semaines consécutives par an
      • Sévérité des symptômes
        • Evaluée sur le retentissement sur la qualité de vie : sommeil, activités sociales et sportives, activités professionnelles/scolaires, gêne causée par les symptômes
        • Légère : pas de retentissement sur la qualité de vie 
        • Modérée à sévère : retentissement sur la qualité de vie
    • Affirmation du caractère allergique

      • Stigmates aspécifiques de terrain atopique
        • Dosage des IgE totales
          • Augmentation des IgE totales : argument en faveur d’une atopie,
          • Sensibilité et spécificité de ce test faibles
        • Dosage des éosinophiles sanguins
          • Peu utile au diagnostic positif ou négatif
          • Dosage permettant davantage d’estimer la sévérité de la réaction allergique et de suivre son évolution
      • Diagnostic de sensibilisation spécifique à un allergène
        • Prick Test = méthode de référence ++
          • Met en évidence la présence d'IgE spécifiques d'un allergène (hypersensibilité immédiate)
          • Modalités
            • Injection dans le derme superficiel
              • D'un témoin positif (histamine)
              • D'un témoin négatif (sérum physiologique)
              • Du panel d'allergène testés
            • Allergènes explorés en routine
              • Acariens, pollens de graminées, pollens d'arbres, phanères d'animaux domestiques, blatte germanique, certaines moisissures
              • < 3 ans : tests de routine + arachide, blanc d'oeuf, poisson et protéines de lait de vache
              • A tout âge : compléter selon les orientations de l'interrogatoire et l'origine géographique
            • Précautions d'usage
              • Risque faible de réaction systmétique d'hypersensibilité immédiate
              • Surveillance médicale et chariot d'urgence disponible 
          • Interprétation
            • Lecture en 20 minutes par mesure du diamètre de la papule puis comparaison aux témoins négatifs et positifs
            • Positifs si apparition d'une papule > 3 mm de plus que le témoin
            • Si une papule est retrouvée pour le témoin négatif (dermographisme) ou en l'absence de papule pour le témoin positif (anergie cutanée) : les résultats ne sont pas interprétables  
            • ATTENTION : un prick test positif signe une sensibilisation à un allergène donné, le diagnostic d'ALLERGIE associe le résultat du test avec le contexte clinique ++
          • Effets secondaires
            • Réaction locale étendue avec prurit, œdème
            • Urticaire généralisée
            • Réaction syndromique
            • Réactions anaphylactiques : exceptionnelles
          • Contre-indications ou conditions de non réalisation
            • Prise d'anti-histaminiques : ils rendentt la lecture impossible
            • Prise de bêta-bloquants : risque d'inefficacité de l'adrénaline en cas de réaction grave nécessaire
            • Poussée d'eczéma
            • Asthme instable ou sévère
            • Grossesse
        • Dosage des IgE spécifiques
          • Dosage d'IgE spécifiques d'un panel d'allergènes fréquents par la méthode RAST (Radio-Allergo Sorbent Test)
          • Utile en cas de contre indication aux Prick Test ou si résultat ininterprétables
      • Diagnostic de l'allergie repose sur deux élements 
        • Association forte entre l'exposition à un allergène et l'apparition des symptômes
          • "Unité de lieu, de temps et d'action"
          • Importance de l'interrogatoire ++
        • Mise en évidence d'Ige = d'une sensibilisation à un allergène donné
          • Révélée par la réalisation de Prick tests ou dosage des IgE spécifiques
    • Bilan radiologique

      • TDM sinusienne après examen clinique et endoscopique (avis ORL)
    • Diagnostics différentiels

      • Rhinite non allergique
      • Sinusite chronique
      • Polypose naso-sinusienne
  • Prise en charge

    • Objectifs

      • Disparition complète des symptômes
      • Prévention des récidives
    • Moyens thérapeutiques

      • Eviction des allergènes suspectés chaque fois que possible +++
        • Acariens
          • Réduction de l'humidité
          • Aspiration des sols
          • Installation de filtres à particules
          • Changement de la literie, utilisation de housses anti-acariens
          • Eviction des peluches
          • Réglage de la température du domicile à 20°C
        • Blattes
          • Insecticides
          • Interventions adaptées
        • Animaux domestiques
          • Ne pas en acquérir
          • En cas de présence d’animaux au domicile : les laisser tant que possible à l'extérieur, ne jamais les introduire dans la chambre à coucher
        • Moisissures
          • Lavage à l'eau de javel des surfaces abîmées
          • Ventilation adaptée du logement
      • Traitement symptomatique
        • Anti-histaminiques
          • Actifs sur le prurit, la rhinite et la conjonctivite
          • Préférer les molécules de 2e génération type Cetirizine (Zyrtec®) présentant une efficacité similaire pour une meilleure tolérance avec absence d’effets sédatifs
        • Corticoïdes : action anti-inflammatoire puissante contrôlant la plupart des symptômes de l'allergie respiratoire
        • Bronchodilatateurs et vasoconstricteurs nasaux : déconseillés au long cours (rhinite iatrogène & 
      • Immunothérapie spécifique
        • Principe : induction d'une tolérance immunitaire par exposition croissante (= désensibilisation)
        • Modalités
          • Administration d'allergènes purifiés standardisés par voie sous-cutanée stricte (référence), sous contrôle médical et matériel d'urgence à disposition, ou par voie sub linguale. La voie sub linguale permet une auto-administration avec moins d'effets secondaires. Son efficacité est comparable à la voie sous-cutanée
          • Comporte une phase d'induction avec ascension progressive puis une phase d'entretien (une injection mensuelle pendant 3-5 ans.
        • Indications
          • Acariens de la poussière de maison
          • Pollens de graminées, bouleau, cyprès, ambroisie
        • Contre-indications
          • Maladie allergique non IgE-dépendante
          • Dysimmunité
          • Déficit immunitaire sévère
          • Grossesse
          • Age < 5 ans
          • Asthme sévère
          • Affections néoplasiques
          • Prise de bêta-bloquants, d’IMAO
        • Effets secondaires
          • Réaction locale fréquente
          • Réaction syndromique (asthme, rhinite, urticaire)
          • Réaction générale : arrêt immédiat du traitement
    • Mesures associées

      • Sevrage tabagique
      • Éducation thérapeutique
      • Prise en compte de la dimension psychologique (stress & anxiété liés notamment à l'altération du sommeil)

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