mymedschool.fr

S'inscrire CONNEXION
Devenir premium !

Item 187

cas cliniques associés

NB : Les cas cliniques spécifiés en VERT sont les cas que vous avez déjà étudiés.

noter le cours

Donner une note pour évaluer ce cours et gagner 5 Mymedcoins en retour.
PAS
SATISFAISANT
TRÈS
SATISFAISANT
Notre objectif est de vous apporter les meilleurs contenus pour vous aider à progresser.
VALIDER MA NOTE

Mon espace de travail

ITEM 187
Fièvre chez un patient immunodéprimé

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge.
  • Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique.
  • Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.
Une fièvre chez un patient immunodéprimé est une situation clinique fréquente qui relève de l'urgence diagnostique devant le risque d'évolution rapidement grave. Il vous faudra raisonner sur le type d'immunodépression (neutropénie et asplénie = antibiothérapie en urgence) et sur le type de germes (attention aux infections opportunistes sur ce terrain !) qu'il vous faudra ou non traiter. 
La conduite à tenir devant une neutropénie fébrile est bien codifiée. Deux messages clés : préciser l'étiologie de la neutropénie (immunoallergie ou chimiothérapie  - quel type ? - afin de prédire la durée d'aplasie qui conditionne le pronostic), et l'impératif d'une couverture antiobiotique anti-pseudomonas pour une durée d'aplasie prévisible supérieure à 7 jours. Méfiance devant un tableau clinique souvent pauvre et faussement rassurant du fait de la diminution de la réponse inflammatoire chez ces patients. 
Chez le patient asplénique fébrile, une antibiothérapie probabiliste par C3G doit être rapidement administrée devant le risque d'infection fulminante à pneumocoque.

Fièvre chez l'immunodéprimé

  • Généralités

    • Message clé

      • Toute fièvre de l’immunodéprimé est une urgence jusqu’à preuve du contraire car : gravité et évolution rapide potentielle, nécessité d’un traitement rapide, agents infectieux opportunistes inhabituels.
    • Catégories d’immunodépression et étiologies

      • Neutropénie
        • Déficit de la phagocytose et de la présentation d’antigènes
        • Principales étiologiques : traitements myélotoxiques (chimiothérapie, radiothérapie), agranulocytose médicamenteuse toxique ou immuno-allergique (cf item n°293)
        • Contextuellement associé à une altération de des barrières cutanéo-muqueuses (cathéters, mucites...)
      • Déficit de l’immunité cellulaire
        • Déficit qualitatif ou quantitatif des lymphocytes T 
        • Principales étiologies : VIH, immunosuppresseurs (transplantés ++), corticothérapie au long cours, hémopathies
      • Déficit de l’immunité humorale
        • Déficit de production des immunoglobulines produits par les lymphocytes B
        • Principales étiologies : hypo/agammaglobulinémie acquises (myélome, Waldenström, LLC, LNH, chimiothérapie, syndrome néphrotique), déficit immunitaire commun variable, hémopathies lymphoïdes
      • Déficits sélectifs
        • Asplénie
          • Combinaison d'un déficit lymphocytaire B + déficit humoral + altération du complément
          • Splénectomie, drépanocytose, LED, PR, amylose ...
          • Hypo ou agamma-globulinémie
        • Déficit congénital en complément : infections à germes encapsulés
        • Pathologies associées à un risque infectieux accru
          • Diabète
          • Insuffisance rénale chronique
          • Ethylisme
          • Cirrhose
    • Types d’infections selon le déficit

      • Neutropénie
        • Infections précoces bactériennes à BG- (E. Coli, klebsielle, P. aeruginosa ++) et CG+ (staphylocoque doré, SCN, streptocoque) et virales à HSV (mucite)
        • Infections tardives fongiques à candida et aspergillus
      • Déficit de l’immunité cellulaire
        • Infections bactériennes (intracellulaires ++) : listeria, salmonella, mycobactéries (tuberculose et mycobactéries atypiques), nocardia, légionnelle
        • Infections fongiques : pneumocystis jirovecii, cryptococcus neoformans
        • Infections parasitaires : toxoplasma gondii, anguillulose
        • Infections virales :  CMV, EBV, HSV, VZV, HPV, JC virus
      • Déficit de l’immunité humorale
        • Infections bactériennes (encapsulées ++) : pneumocoque, haemophilus influenzae .. (infections ORL à répétition ++)


Neutropénie fébrile

  • Diagnostic

    • Définitions

      • Neutropénie si PNN < 1500/mm3
      • Neutropénie fébrile :
        • PNN < 500/mm3
        • Fièvre : t > 38,3°C ou 2 prises de température > ou = à 38°C à 1 heure d'intervalle
    • Anamnèse

      • Contexte de survenue
        • Aplasie post-chimiothérapie
          • Généralement dans les 2 à 10 jours après traitement
          • Préciser le type de cancer
          • Préciser le type et la date de la dernière chimiothérapie ++ conditionne le délai de sortie d'aplasie
        • Agranulocytose médicamenteuse
          • Allergies
          • Préciser les traitements reçus et/ou récemment introduits : anti-thyroïdiens de synthèse, bactrim…
      • Durée de la fièvre et signes fonctionnels associés (toux, brûlures urinaires, diarrhées …)
      • Rechercher une antériorité de colonisation à BMR ++
    • Recherche d'un foyer infectieux

      • Les 3 portes d'entrées les plus fréquentes
        • Tube digestif : altération de la muqueuse du tube digestif à cause de la toxicité de la chimiothérapie, responsable de translocation bactérienne. Tout le tube digestif peut être atteint. Examinez attentivement la bouche et le périnée ++
        • Peau : infections liés aux cathéters centraux
        • Poumons
      • Examen organe par organe
        • Cavité buccale : mucite, candidose, angine, évaluation de l'état bucco-dentaire. Si thrombopénie associée à la neutropénie (fréquent !) : recherche d'une bulle hémorragique
        • Auscultation cardio-respiratoire : souffle, foyer de pneumopathie
        • Peau : examen des dispositifs de perfusion : PAC, cathéter centraux.
        • Examen du périnée
    • Recherche de signes de gravité

      • Signes de sepsis sévère : FC, PA, FR, signes périphériques...
      • Attention, l'examen clinique est souvent pauvre et faussement rassurant (absence d'inflammation). La fièvre peut être le seul symptôme d'une infection évoluée, et l'évolution peut tendre très rapidement vers un choc septique fatal
    • Examens complémentaires

      • Bilan biologique
        • NFS, plaquettes
        • Hémostase : TP, TCA, fibrinogène
        • Fonction rénale, bilan hépatique
        • Bilan inflammatoire : CRP, PCT
      • Bilan infectieux
        • 2 hémocultures périphériques - au mieux avant toute antibiothérapie
        • Hémocultures couplées :
          • Prélevées simultanément au niveau du cathéter et en périphérie
          • Permet de mesurer un temps différentiel de pousse
          • Infection lié au cathéter si le prélèvement sur Kt précocément positif (> 2h par rapport au prélèvement périphérique)
        • ECBU : la BU ne suffit pas car les leucocytes sont souvent négatifs du fait de la neutropénie
        • Radiographie thorax, complétée par un scanner thoracique si signes respiratoires (Rx peu sensible dans cette situation)
        • Selon la clinique : coproculture avec recherche des toxines A et B de C. difficile si diarrhée, ECBC si toux productive, prélèvements cutanéo-muqueux locaux, ponction lombaire (après bilan d'hémostase !)
  • Evolution

    • Pronostic

      • La fréquence et la gravité des infections dépendent de deux facteurs 
        • Profondeur : risque infectieux important si PNN < 500/mm3, risque majeur si PNN < 100/mm3
        • Durée : risque infectieux important si neutropénie prolongée > 7 jours
          • Importance de préciser le type de chimiothérapie et/ou de l'hémopathie sous-jacente pour juger de la durée prévisible d'aplasie
      • Surmortalité en cas d'infection invasive à BGN dont Pseudomonas Aeruginosa
        • Importance de l'antibiothérapie probabiliste couvrant Pseudomonas Aeruginosa chez les patients présentants des signes de gravité ou à haut risque (cf infra)
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Isolement protecteur
      • Contacter le médecin spécialiste référent (oncologue, onco-hématologue...)
    • Orientation

      • Signes de gravité = REANIMATION
      • Pas de signe de gravité mais comorbidités = hospitalisation conventionnelle
      • Autres cas = déterminer si retour à domicile possible sous antibiothérapie orale
        • Pour identifier les patients potentiellement ambulatoires : rechercher les "éléments favorables" suivants
          • Faible risque = neutropénie non profonde (> 100 PNN) et durée prévisible < 7 jours
          • Absence de signe de gravité
          • Absence d'intolérance digestive.
          • Si présents : possible de traiter par AUGMENTIN + CIFLOX, avec surveillance rapprochée à domicile
        • Aide à la décision : score de MASSC - patient à "faible risque" si MASSC > 20 points
        • En l'absence de ces 3 éléments, si MASSC < 20, si persistance de la fièvre > 24h = hospitalisation en service spécialisé en chambre seule
        • Avis spécialisé indispensable à la prise de décision
        • En pratique, l'hospitalisation est souvent la règle...
    • Antibiothérapie

      • Rationnel microbiologique
        • Bactéries Gram + :
          • Les plus fréquemments impliquées (2/3)
          • Staph coag neg ++ sur infection de cathéter, peu virulent
        • Bactéries Gram -
          • BGN = 1ère cause de mortalité
          • E.Coli, Pseudomonas Aeruginosa ++
        • Rechercher une antériorité de colonisation à BMR ++
        • Infections fongiques invasives (Candida, Aspergillus) à prendre en compte en cas de neutropénie prolongée > 1 semaine
      • En pratique
        • Antibiothérapie probabiliste : en urgence, après prélèvements bactériologiques (mais sans attendre les résultats ++), adaptée secondairement (mais germe rarement retrouvé : environ 30% de documentation) 
        • Antibiothérapie de première intention active contre P. aeruginosa : pipéracilline-tazobactam (TAZOCILLINE) ou céfépime ou carbapénème
        • Si sepsis sévère / choc septique ou suspicion BMR : ajout d’un aminoside et d'un glycopeptide
        • Si colonisation à SARM ou infection cutanée ou du cathéter : ajout d’un glycopeptide
        • Durée de l'antibiothérapie : au moins pendant la durée de l'aplasie
        • Antibiothérapie du patient ambulatoire : AUGMENTIN + CIFLOX
      • Si patient toujours fébrile à 48h :
        • Réexaminer le patient et refaire les prélèvements
        • Rechercher une infection fongique : Ag aspergillaire, hémocultures pour mycologie, scanner thoracique et des sinus si non fait ++
        • Ajout systématique d’un anti-fongique = amphotéricine B liposomale ou caspofungine
        • Discuter l’ajout d’un glycopeptide
      • Durée des traitements : critères autorisant l’arrêt
        • Au moins jusqu'à la sortie d'aplasie et en fonction du foyer infectieux/de la documentation
          • Pas de documentation : > 48h d’apyrexie et PNN > 500/mm3 
          • Documentation : PNN > 500 / mm3 et durée adaptée au tableau clinique et microbiologique
          • Documentation fongique : à poursuivre plusieurs semaines après normalisation des PNN
      • Place des facteurs de croissance = G-CSF
        • Pas d’intérêt en curatif : pas de bénéfice sur la mortalité, ne raccourcit pas l'aplasie, possiblement délétère
        • Indication en prévention secondaire des récidives

     

FIÈVRE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D'AUTRES DÉFICITS IMMUNITAIRES

  • Déficit de l'immunité humorale

    • Généralités

      • Risques infectieux : germes encapsulés ++ (pneumocoque, Haemophilus influenzae, méningocoque)
      • Pneumocoque = risque de bactériémie foudroyante
      • Traitement préventif :
        • Vaccinations
          • anti-pneumocoque (pneumo 23), anti-haemophilus, anti-méningocoque C
          • antigripalle annuelle
        • Antibioprophylaxie : pénicilline V PO > 2 ans
    • Prise en charge

      • Si fièvre inexpliquée chez patient asplénique 
      • URGENCE thérapeutique
      • Antibiothérapie par voie parentérale anti germes encapsulés : C3G - ceftriaxone / cefotaxime
  • Déficit de l'immunité cellulaire

    • Patient infecté par le VIH

      • cf item n°165
    • Patients transplantés

      • Risque infectieux
        • Dépend de l’état immunitaire prégreffe du patient, de la nature de l’agent pathogène, du délai greffe - infection, de l’intensité du traitement immunosuppresseur, du type de greffe ...
      • Infection chez les transplantés d’organes solides
        • Infections précoces (premier mois) : bactériennes (selon l’organe transplanté et le site opératoire), fongiques (aspergillus, pneumocystose), parasitaires (toxoplasmose), virales (HSV)
        • Infections tardives (2-4ème mois) : CMV, pneumocystose
      • Infection chez l’allogreffé de moelle
        • Majoration du risque infectieux car : longue durée de la neutropénie (infections fongiques ++), irradiation corporelle totale (incidence & gravité des pneumopathies), GVH
    • Patient traité par corticoïdes au long cours

      • Risques infectieux : déficit immunitaire mixte avec
        • Déficit de la phagocytose = infections bactériennes à pyogènes et bactériémies (staphylocoque ++)
        • Déficit de l’immunité spécifique = risque d’infections opportunistes VZV, P. Jiroveci, Nocardia, mycobactéries
    • Infections chez les patients sous immunomodulateurs /cytokines

      • =  anti-TNFa ou anti-récepteur soluble du TNFa
      • Risques infectieux : tuberculose ++, infections bactériennes (arthrite, septicémie, légionellose, listériose, salmonellose), virales (HSV, VZV), parasitaires (cryptococcose, toxoplasmose)

Prophylaxies anti-infectieuses

  • Infections virales

    • HSV et VZV

      • Systématique en post-greffe de moelle
      • Aciclovir ou valaciclovir
    • VZV

      • vaccination anti-VZV à discuter en pré-greffe
    • CMV

      • Pas de prophylaxie primaire pour le CMV
      • Mais surveillance par PCR CMV et
      • Traitement précoce par valganciclovir PO ou ganciclovir IV
  • Infections bactériennes

    • Tuberculose

      • Dépistage et traitement de l'infection tuberculeuse latente chez patient VIH, avant toute immunodépression programmée, avant traitement par anti-TNF
    • Asplénisme et germes encapsulés

      • Pénicilline V PO
    • Prévention des infections de cathéter 

      • Asepsie stricte lors de la pose et des manipulations
  • Infections parasitaires

    • Anguillulose

      • Décontamination par ivermectine si notion de séjour tropical et/ou éosinophilie
      • Chez le patient VIH ou avant mise sous corticothérapie prolongée
    • Toxoplasmose 

      • Cotrimoxazole (si allergie : atovaquone)
      • Patients VIH (< 200 CD4), les greffés, si corticothérapie prolongée
      • NPO règles hygiénodiététiques
  • Infections fongiques

    • Pneumocystose

      • Cotrimoxazole (si allergie : atovaquone ou aérolos de pentacarinat)
      • Patients VIH (< 200 CD4), les greffés, si corticothérapie prolongée
    • Candidoses systémiques

      • Fluconazole
      • Patients allogreffés dans les 100 premiers jours
    • Aspergillose

      • Posaconazole
      • Patients en induction ou consolidation de LAM ou SMD, patients allogreffés sous forte immunosuppression

En rapport...

auto-evaluation

Mon niveau de connaissance sur l'Item 187

MYMEDSCHOOL.fr

Devenez Premium !

Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs disposant d'un compte Premium.

Vous pouvez modifier votre abonnement dès maintenant en cliquant ci-dessous.

Devenir Premium Annuler

Passer en mode bloc-notes

Êtes-vous sûr ?

Attention vous vous apprêtez à réinitialiser votre bloc-notes avec le contenu du cours original. Toutes les modifications que vous avez effectuées seront ecrasées.

Réinitialiser Annuler

Retourner à l'original ?

Êtes-vous sûr ?

Vous vous apprêtez à fermer votre bloc-notes et retourner à la fiche de synthèse fournie par MYMEDSCHOOL. Les modifications effectuées dans votre bloc-notes seront conservées et vous pourrez les consulter à nouveau par la suite.

Continuer Annuler

MYMEDSCHOOL.fr

Contacter l'auteur de ce contenu

Votre message sera transmis par e-mail à l'auteur. L'adresse e-mail associée à votre compte sera indiquée afin que l'auteur puisse vous répondre.

Envoyer

MYMEDSCHOOL.fr

Vous devez être connecté pour accéder à ce contenu.

Vous pouvez créer un compte gratuitement en cliquant sur "Créer un compte".

Connexion Créer un compte
Retourner à l'accueil