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ITEM 192
Polyarthrite rhumatoïde

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

La polyarthrite rhumatoïde est une pathologie fréquente, qui doit être évoquée devant une polyarthrite distale, bilatérale et symétrique, nue, chez une femme en périménopause. Le diagnostic positif fait appel au score ACR. Les radiographies guident le diagnostic, une érosion de la tête du 5e métatarsien étant très évocatrice. Les anticorps antipeptides citrullinés sont très spécifiques. Le traitement de référence est le méthotrexate. La prise en charge étant pluridisciplinaire, les traitements symptomatiques et non médicamenteux ne doivent pas être négligés.

Polyarthrite rhumatoïde

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires
      • Touche la femme ++ (sex ration 3F/1H) en périménopause (50 ans)
    • Physiopathologie

      • Affection multifactorielle
        • Génétiques
        • Hormonaux
        • Environnementaux
        • Neuropsychologiques
        • Immunologiques
      • Synovite inflammatoire
        • Lésion élémentaire, responsable de la destruction articulaire
        • Cette dernière est causée par des anomalies de l’immunité à médiation cellulaire avec activation des lymphocytes T
        • Cette réaction entraîne la transformation du tissu synovial en pannus qui recouvre le cartilage articulaire, produisant les enzymes qui détruisent le cartilage et l’os
  • Diagnostic

    • Examen physique

      • Mode de révélation
        • Polyarthrite chronique distale, bilatérale et symétrique, nue au diagnostic (tableau classique)
          • Atteinte distale, bilatérale et symétrique : poignets, articulations métacarpophalangienne et interphalangiennes proximales
          • Respect des articulations interphalangiennes distales et du squelette axial
          • Horaire inflammatoire avec dérouillage matinal > à 30 min
          • Synovite
            • Gonflement des articulations avec aspect caractéristique en fuseau des doigts
            • Métatarsalgies lors du 1er pas le matin
            • Squeeze test positif très évocateur : douleur à la pression des métacarpophalangiennes ou métatarsophalangiennes
            • Nue = absence d’atteinte extraarticulaire
        • Polyarthrite aigue fébrile (1015%)
          • Altération de l’état général et fièvre à 38,5°C
          • Diagnostic plus délicat : élimination d’une polyarthrite infectieuse
        • Atteinte à topographie rhizomélique : diagnostic différentiel avec la pseudopolyarthrite rhizomélique
      • Clinique à la phase d’état : suivi par le calcul du DAS 28
        • Evolution chronique, par poussées
        • Atteintes articulaires
          • Mains
            • Déviation cubitale des doigts en “coup de vent”
            • Déformation en “col de cygne”, en “boutonnière”, en “maillet” ou en “marteau” des doigts de la main
            • Déformation du pouce en Z
          • Poignets
            • Luxation de la styloïde cubitale
            • Arthrite radiocarpienne ou radioulnaire
          • Pieds (atteinte très fréquente, invalidante)
            • Avant pied plat puis rond avec luxation de la tête des métatarsiens
            • Pied plat en valgus
          • Coudes : limitation des amplitudes articulaires par un flessum
          • Epaules : fréquente et invalidante, à ne pas méconnaitre
          • Atteinte axiale
            • Coxite rhumatoïde à rechercher systématiquement
            • Arthrite/luxation atloïdoaxoïdienne : atteinte du rachis cervical et de la charnière cervico-occipitale évocatrice :
              • En cas de symptomatologie compatible avec une atteinte médullaire
              • Devant une douleur cervicale ou du membre supérieur
        • Atteintes extraarticulaire : absentes lors du diagnostic initial ++
          • Altération de l’état général et fébricule lors des poussées
          • Adénopathies (25% des cas)
          • Nodules rhumatoïdes (fermes, mobiles, indolores)
          • Vascularite rhumatoïde : syndrome de Raynaud, purpura, ulcère …
          • Syndrome sec : xérophaltmie, xérostomie (penser au syndrome de Gougerot-Sjögren associé)
          • Atteinte ophtalmologique : sclérite/épisclérite (rares)
          • Atteinte cardiaque : inflammation possible des trois tunique (endocardite, myocardite, péricardite)
          • Atteinte rénale : amylose AA
          • Atteinte pulmonaire : infections, pleurésie rhumatoïde, fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, bronchectasies
          • Manifestations hématologiques
            • Anémie inflammatoire
            • Syndrome de Felty = polyarthrite rhumatoïde + splénomégalie + leuconeutropénie
      • Recherche d'un diagnostic différentiel
        •  Si fièvre : polyarthralgie fébrile
          • Endocardite d’Osler
          • Polyarthrite gonococcique (Syndrome de FeissingerLeroyReiter)
          • Polyarthrite septique à pyogènes
          • Etiologie virale : parvovirus B19, rubéole, oreillons, rougeole, hépatite B ou C ou infection VIH
          • Maladie de Lyme
          • Rhumatisme streptococcique ou post-streptococcique
        • Si anomalie cardiologique
          • Endocardite d’Osler ou lupique = endocardite de LibmanSachs
          • Péricardite lupique
          • Rhumatisme articulaire aigu
        • Si signes cutanés
          • Recherche d’une porte d’entrée septique cutanée
          • Recherche d’un érythème noueux : tuberculose, sarcoïdose, rhumatisme streptococcique, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
        • Si signes digestifs
          • Diarrhée glairosanglante : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
          • Diarrhée simple
            • Spondylarthrite ankylosante
            • Maladie de Whipple
              • Germe : Tropherima Whipplei
              • Atteinte digestive + atteinte du système nerveux central : confusion, démence, troubles oculomoteurs
          • Douleurs abdominales avec poussées récurrentes : fièvre périodique
        • Si signes ophtalmologiques
          • Conjonctivite : syndrome de Feissinger Leroy Reiter
          • Kératoconjonctivite : syndrome de Gougerot Sjögren
          • Uvéite : spondylarthrite ankylosante, sarcoïdose, maladie de Behçet
        • Si signes neurologiques
          • Lupus érythémateux disséminé, éventuellement associé à un syndrome des antiphospholipides
          • NeuroBehçet
          • Syndrome de GougerotSjögren
        • Si signes ORL
          • Xérostomie : syndrome de GougerotSjögren
          • Ulcérations : maladie de Behçet, lupus, maladie de Crohn
          • Perforation nasale : Wegener ou polychondrite atrophiante
        • Si signes uronéphrologiques
          • Urétrite : syndrome de FeissingerLeroyReiter
          • Balanite circinée : rhumatisme psoriasique
          • Recherche d’une atteinte rénale dans les connectivites et les maladies de système
        • Si signes axiaux : spondylarthrite ankylosante
    • Examens complémentaires

      • Explorations radiologiques
        • Radiographies standards systématiques
          • Radiographies des mains et poignets : face
          • Radiographies des pieds : face + 3/4
          • Radiographie du thorax : face + profil
          • Toute articulation douloureuse
          • Pas de radiographie du rachis cervical en 1e intention devant une polyarthrite rhumatoïde débutante sans symptomatologie rachidienne
            • Atteintes C1C2 de survenue tardive
            • Seulement en cas de plainte fonctionnelle associée
        • En 2e intention : mise en évidence précoce de lésion
          • Echographie mains et pieds
          • IRM mains et pieds
          • IRM du rachis cervical
        • Aspects radiologiques
          • Apparition des signes typiques après 6 mois à 1 an d’évolution
          • Intérêt diagnostic et pronostic (clichés à répéter régulièrement)
          • Signes typiques (moyens mnémotechnique : PIDEDE)
            • Pincement articulaire diffus
            • Déminéralisation épiphysaire en bandes
            • Erosions articulaires présentes d’emblée au diagnostic (secondairement géodes osseuses juxtaarticulaires)
            • Erosion de la 5e tête métatarsienne
      • Explorations biologiques
        • Biologie standard
          • Hémogramme
          • VSCRP
          • Bilan hépatique complet
          • Fonction rénale : créatinine, BU
        • Autoanticorps
          • Facteur rhumatoïde (Sensibilité 75%, Spécificité 80%) pouvant être associé à d’autres maladies de système, certaines infections, hémopathies …
          • Anticorps antipeptides citrullinés  : anti CCP à rechercher systématiquement (diagnostic précoce, spécificité > 95%)
          • Facteur antinucléaires (FAN) pour le diagnostic différentiel avec le lupus, mais positif dans 25% des polyarthrite rhumatoïdes
        • Examen du liquide synovial : biochimie, bactériologie, cytologique
          • Liquide inflammatoire
          • Riche en polynucléaires neutrophiles
        • HLA DR et DR4 : utile pour évaluation pronostique (formes plus sévères chez patients porteurs)
      • Diagnostic positif
        • Diagnostic positif : score ACR > 6
          • Articulations impliquées
            • 2 - 10 grosses articulations : + 1
            • 1 - 3 petites articulations : + 2
            • 4 - 10 petites articulations : + 3
            • > 10 articulations : + 5
          • Sérologie (cf infra)
            • Facteur rhumatoïde faiblement positifs ou anticorps antiCCP : + 2
            • Facteur rhumatoïde fortement positifs ou anticorps antiCCP : + 3
          • Marqueurs de la phase aigue (CRP ou VS anormale) : + 1
          • Durée des symptômes (≥ 6 semaines) : + 1
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Evolution chronique par poussées entrecoupées d’accalmies relatives
      • Apparition de destruction articulaire générant un handicap
    • Pronostic

      • Facteurs pronostiques
        • Nombre d’articulations douloureuses (NAD) et gonflées (NAG)
        • Intensité du syndrome inflammatoire (VS, CRP)
        • Présence de facteur rhumatoïde à un titre élevé, d’anticorps anti-CCP
        • Présence précoce d’érosions en imagerie
        • DAS 28 > 3.2 (évalue l’activité)
        • Score HAQ ≥ 0.5 (évalue la qualité de vie)
        • Terrain : début précoce/âge jeune
        • Début aigu polyarticulaire
        • Atteintes extra articulaires
        • Mauvaise réponse au traitement
        • Bas niveau socioéconomique
        • Certains terrains génétiques (HLA DR1, HLA DR4)
      • Causes de mortalité
        • Causes cardiovasculaires
        • Causes infectieuses
        • Affections néoplasiques
        • Causes iatrogènes (AINS, corticoïdes, métothrexate)
        • Complications spécifiques
          • Vascularite rhumatoïde
          • Amylose AA
          • Compression médullaire lente par luxation atloïdoaxoïdienne
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Traitement ambulatoire au long cours
      • Prise en charge globale et pluridisciplinaire
      • Principe essentiel : fenêtre d’opportunité thérapeutique à la phase initiale
        • Efficacité des traitements très supérieure si instauration précoce
        • Les déformations articulaires sont irréversibles si installées (absentes à la phase initiale++)
        • Diagnostic et traitement aussi précoces que possibles
    • Thérapeutique

      • Traitement symptomatique
        • Repos pendant les poussées
        • Antalgiques de pallier I ou II
        • AINS (sous surveillance étroite ++)
        • Corticoïdes
          • Si résistance au traitement précédent
          • Infiltrations de corticoïdes
          • Parfois en bolus si poussée sévère à faible dose (0,15 mg/kg/j)
      • Traitement spécifique : le plus précocément possible (fenêtre d’opportunité thérapeutique)
        • Méthotrexate per os avec corticothérapie initiale
        • Association de l’acide folinique
        • Contraception efficace si âge de procréer
        • Prise hebdomadaire par voie orale
        • Surveillance : hémogramme, ASATALAT, créatininémie
      • En l’absence de réponse à 3 mois
        • Traitement par biothérapie : antiTNFα
          • Infliximab (Remicade®)
          • Etanercept (Enbrel®)
        • Toujours en association avec le méthotrexate
        • En l'absence de contre indication = après bilan préthérapeutique : hémogramme, électrophorèse des protéines plasmatiques, transaminases, sérologies VIH, sérologies hépatites A/B/C, facteurs antinucléaires, radiographie thoracique, intradermoréaction à la tuberculine, ECBU, panoramique dentaire)
    • Mesures associées au traitement

      • Traitements non médicamenteux
        • Rééducation par kinésithérapie
          • Physiothérapie (par le froid ++) à la phase aiguë
          • Renforcement musculaire à distance des poussées
        • Ergothérapie : orthèses
        • Traitement chirurgical
      • Mesures associées
        • Information et éducation thérapeutique du patient
        • ALD 30 : prise en charge à 100%

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