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ITEM 193
Spondylarthrites inflammatoires

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une spondylarthropathie
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Les spondylarthrites inflammatoires regroupent de nombreuses entités cliniques dont la plus caractéristique est la spondylarthrite ankylosante. Survenant fréquemment sur un terrain génétique prédisposé (HLA B27), elles se caractérisent par un syndrome axial, une enthésopathie, une atteinte articulaire périphérique et une atteinte extra-articulaire. Les radiographies recherchent des atteintes d’enthésopathies typiques.Des scores d’activité (BASDAI) et d’atteinte fonctionnelle (BASFI) permettent une évaluation de l’évolution de la maladie. Le traitement spécifique repose sur l’utilisation de TNFα sans oublier le traitement symptomatique médicamenteux (AINS, antalgique locaux) et non médicamenteux (kinésithérapie, ergothérapie).

Spondylarthrites inflammatoires

  • Généralités

    • Définition

      • Ensemble de rhumatismes inflammatoires qui partagent certaines manifestations cliniques et un terrain génétique commun (HLA B27)
        • Spondylarthrite ankylosante
        • Rhumatisme psoriasique
        • Arthrites réactionnelles à une infection bactérienne
          • Syndrome de Fiessinger Leroy Reiter
          • Germes en cause
            • Chlamydia
            • Shigelle, Yersinia, Salmonelle, Campylobacter
        • Arthrites associées aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
          • Maladie de Crohn (le plus souvent)
          • Rectocolite hémorragique
        • Spondylarthropathies indifférenciées
    • Epidémiologie

      • Prévalence globale 0,35% en France
      • Sexratio : 1,5 homme/1 femme
      • Touchant préférentiellement l’adulte jeune
      • Association statistique des différentes atteintes
    • Physiopathologie

      • Mal connue, rôle de l’environnement sur un terrain génétique particulier forte prévalence du groupe HLA B27 parmi les sujets atteints (Risque relatif = 200 si HLAB27 ; 90% des sujets atteints sont HLAB27+, prévalence HLA B27 = 8% de la population)
      • Les manifestations cliniques regroupant de façon variable
        • Syndrome axial : atteinte rachidienne ou sacroiliaque
        • Enthésopathie
        • Atteinte articulaire périphérique
        • Atteintes extraarticulaires
          • Uvéite antérieure
          • Psoriasis
          • Balanite, uréthrite
          • Diarrhée, entérocolopathie inflammatoire (MICI)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain : homme jeune, souvent sportif
      • Antécédents
        • Episodes de douleurs similaires
        • Episodes d’uvéite
        • Psoriasis
        • Episodes de de diarrhées sanglantes
        • Dactylite
      • Prises de médicaments et toxiques
      • Profession
      • Signes fonctionnels et signes associés
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux, évaluation de l’état général
      • Examen clinique
        • Articulaire
          • Axial : mobilité rachidienne, distance mainsol, indice de Schöber
          • Périphérique/Enthèses
        • Extraarticulaire
          • Abdomen (MICI)
          • Tégument (Psoriasis ++)
          • Examen ophtalmologique (uvéite)
    • Examens complémentaires

      • Radiographies conventionnelles
        • Rachis cervico-thoraco-lombaire, bassin de face, pieds profil
        • Toute localisation douloureuse : digitale, genoux, talons notamment
        • Résultats
          • Charnière thoracolombaire
            • Erosion angle antérieur vertèbral (mise au carré, spondylite antérieur de Romanus)
            • Syndesmosphytes
            • Ossifications ligaments intervertébraux : colonne bambou
          • Articulation sacroiliaques
            • Déminéralisation berges articulaire (pseudo-élargissement)
            • Erosion des berges
            • Condensation des berges
            • Ankylose
          • Enthésopathies : lésions typiques ++
            • Disparition des interlignes articulaires, érosions inflammatoires des os périarticulaires (érosion et géodes : faces postérieure et inférieure du calcanéum)
            • Condensation osseuse (ossification ilio et ischiopubienne, trochantériennes, épine calcanéenne)
            • Ossification sous-ligamentaires aboutissant à des enthésophytes (syndesmophytes = enthésophytes du rachis)
              • Sacroiliaque : disparition de l’articulation, fusion complète
              • Rachis : aspect terminal de colonne bambou
            • 4 stades évolutifs
              • Stade 0 : absence de lésion radiologique
              • Stade I : érosion ou irrégularité du cortex avec ostéopénie sous-chondrale au site d’insertion ligamentaire
              • Stade II : ébauche d’apposition périostée en regard de la région déminéralisée
              • Stade III : apparition d’un enthésophyte (ossification cicatricielle de long de l’enthèse)
          • Arthrites périphériques
            • Coxite : déminéralisation sous-chondrale et pincement diffus de l’interligne (pas d’ostéophyte)
            • Arthrite métatarsophalangienne : érosion des épiphyses et pincement de l’interligne
      • Autres explorations d’imagerie
        • IRM rachis + bassin
          • Utile pour le diagnostic précoce ++ en l’absence de lésion sur les clichés standards
          • Mise en évidence de remaniements inflammatoires antérieurs aux modifications radiologiques (hyposignal T1, hypersignal T2 avec réhaussement homogène des plateaux vertébraux/interlignes articulaires/berges sacroiliaques)
        • Echographie Doppler des enthèses périphériques
      • Biologie
        • Hémogramme, VS-CRP : syndrome inflammatoire habituellement plus modéré que dans les autres arthropathies inflammatoires
        • HLA B27 : risque relatif x 200 de spondylarthropathie
          • Indiqué en cas de doute diagnostique
          • Peu spécifique : n’affirmant pas le diagnostic
          • N’éliminant pas diagnostic si négatif (faux négatifs = 10%)
        • Facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP, FAN (recherche d’un diagnostic différentiel)
  • Evolution

    • Facteurs de mauvais pronostic fonctionnel

      • Début précoce
      • Coxite
      • Dactylite
      • Syndrome inflammatoire biologique marqué
      • Résistance aux AINS
    • SPA sévère

      • Surveillance via échelle d’activité BASDAI et échelle fonctionnelle BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional)
      • SPA considérée comme sévère si coxite ou atteinte extra- articulaire ou BASDAI-BASFI > 4 à 3 mois de traitement ou AINS dose maximale permanente
    • Complications propres

      • Amylose AA
      • Dysplasie bulleuse kystique des apex
      • Fibrose pulmonaire
      • Insuffisance aortique et troubles de la conduction
      • Ostéoporose et risque fracturaire
      • Ankylose
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Ambulatoire au long cours, en relation avec le médecin traitant
      • Aucune restriction d’activité physique hors poussée
      • Repos lors des poussées : arrêt de travail
    • Thérapeutique

      • Traitements des poussées
        • Traitement médicamenteux
          • AINS
            • En 1e intention, efficaces dans > 70% des cas
            • Utilisation à dose optimale : délai d’action en général rapide
            •  Au moins 3 - 5 molécules doivent être essayées avantde conclure à une inefficacité des AINS
            • Pas d’AINS en cas de spondylarthrite sur maladie de Crohn ++
          • Antalgiques et myorelaxants
            • En complément des AINS, surtout dans les formes enthésopathiques et rachidiennes
            • Pouvant faciliter la rééducation
        • Traitement locaux
          • Envisager en cas d’échec ou d’insuffisance du traitement médicamenteux en poussée
          • Infiltrations de corticoïdes, appareillage (orthèses/corsets), ergothérapie, physiothérapie
      • Traitements de fond
        • Indications : patients répondant incomplètement aux traitements médicamenteux ou aux gestes locaux en poussée
        • Modalités
          • Sulfasalazine (Salazopyrine®) en cas d’arthrite récidivante ou d’uvéites antérieures avec retentissement fonctionnel marqué
          • Anti TNFα (Enbrel®, Remicade®, Humira®)
            • Grande efficacité
            • A débuter après 3 mois d’échec des AINS et des gestes locaux, en présence de signes d'inflammation
      • Traitements non pharmacologiques
        • Kinésithérapie 1 à 2 fois par semaine
          • Lutte contre l’ankylose
          • Maintien de l’ampliation thoracique
        • Ergothérapie : attelles, appareillage éventuel par corset
        • Recours possible à la chirurgie pour le remplacement articulaire dans les formes les plus sévères (cas rare)
    • Mesures associées au traitement

      • Education et information du malade (évolution, pronostic, traitements)
      • Soutien psychologique
      • ALD 30 et prise en charge à 100%
    • Surveillance

      • Tous les 3 à 6 mois
      • Clinique
        • Evolution clinique des atteintes, efficacité des traitements
        • Autosurveillance par auto - questionnaire BASDAI et BASFI
      • Paraclinique
        • VS, CRP
        • Radiographies régulières rachis cervicothoracolombaire face + profil, bassin

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