Spondylarthrites inflammatoires

• Généralités

  • Définition

    • Ensemble de rhumatismes inflammatoires qui partagent certaines manifestations cliniques et un terrain génétique commun (HLA B27)
    • Spondylarthrite ankylosante
    • Rhumatisme psoriasique
    • Arthrites réactionnelles à une infection bactérienne
    • Syndrome de Fiessinger Leroy Reiter
    • Germes en cause
    • Chlamydia
    • Shigelle, Yersinia, Salmonelle, Campylobacter
    • Arthrites associées aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
    • Maladie de Crohn (le plus souvent)
    • Rectocolite hémorragique
    • Spondylarthropathies indifférenciées

  • Epidémiologie

    • Prévalence globale 0,35% en France
    • Sexratio : 1,5 homme/1 femme
    • Touchant préférentiellement l’adulte jeune
    • Association statistique des différentes atteintes

  • Physiopathologie

    • Mal connue, rôle de l’environnement sur un terrain génétique particulier forte prévalence du groupe HLA B27 parmi les sujets atteints (Risque relatif = 200 si HLAB27 ; 90% des sujets atteints sont HLAB27+, prévalence HLA B27 = 8% de la population)
    • Les manifestations cliniques regroupant de façon variable
    • Syndrome axial : atteinte rachidienne ou sacroiliaque
    • Enthésopathie
    • Atteinte articulaire périphérique
    • Atteintes extraarticulaires
    • Uvéite antérieure
    • Psoriasis
    • Balanite, uréthrite
    • Diarrhée, entérocolopathie inflammatoire (MICI)

• Diagnostic

  • Interrogatoire

    • Terrain : homme jeune, souvent sportif
    • Antécédents
    • Episodes de douleurs similaires
    • Episodes d’uvéite
    • Psoriasis
    • Episodes de de diarrhées sanglantes
    • Dactylite
    • Prises de médicaments et toxiques
    • Profession
    • Signes fonctionnels et signes associés

  • Examen physique

    • Paramètres vitaux, évaluation de l’état général
    • Examen clinique
    • Articulaire
    • Axial : mobilité rachidienne, distance mainsol, indice de Schöber
    • Périphérique/Enthèses
    • Extraarticulaire
    • Abdomen (MICI)
    • Tégument (Psoriasis ++)
    • Examen ophtalmologique (uvéite)

  • Examens complémentaires

    • Radiographies conventionnelles

    • Rachis cervico-thoraco-lombaire, bassin de face, pieds profil
    • Toute localisation douloureuse : digitale, genoux, talons notamment
    • Résultats
    • Charnière thoracolombaire
    • Erosion angle antérieur vertèbral (mise au carré, spondylite antérieur de Romanus)
    • Syndesmosphytes
    • Ossifications ligaments intervertébraux : colonne bambou
    • Articulation sacroiliaques
    • Déminéralisation berges articulaire (pseudo-élargissement)
    • Erosion des berges
    • Condensation des berges
    • Ankylose
    • Enthésopathies : lésions typiques ++
    • Disparition des interlignes articulaires, érosions inflammatoires des os périarticulaires (érosion et géodes : faces postérieure et inférieure du calcanéum)
    • Condensation osseuse (ossification ilio et ischiopubienne, trochantériennes, épine calcanéenne)
    • Ossification sous-ligamentaires aboutissant à des enthésophytes (syndesmophytes = enthésophytes du rachis)
    • Sacroiliaque : disparition de l’articulation, fusion complète
    • Rachis : aspect terminal de colonne bambou
    • 4 stades évolutifs
    • Stade 0 : absence de lésion radiologique
    • Stade I : érosion ou irrégularité du cortex avec ostéopénie sous-chondrale au site d’insertion ligamentaire
    • Stade II : ébauche d’apposition périostée en regard de la région déminéralisée
    • Stade III : apparition d’un enthésophyte (ossification cicatricielle de long de l’enthèse)
    • Arthrites périphériques
    • Coxite : déminéralisation sous-chondrale et pincement diffus de l’interligne (pas d’ostéophyte)
    • Arthrite métatarsophalangienne : érosion des épiphyses et pincement de l’interligne

    • Autres explorations d’imagerie

    • IRM rachis + bassin
    • Utile pour le diagnostic précoce ++ en l’absence de lésion sur les clichés standards
    • Mise en évidence de remaniements inflammatoires antérieurs aux modifications radiologiques (hyposignal T1, hypersignal T2 avec réhaussement homogène des plateaux vertébraux/interlignes articulaires/berges sacroiliaques)
    • Echographie Doppler des enthèses périphériques

    • Biologie

    • Hémogramme, VS-CRP : syndrome inflammatoire habituellement plus modéré que dans les autres arthropathies inflammatoires
    • HLA B27 : risque relatif x 200 de spondylarthropathie
    • Indiqué en cas de doute diagnostique
    • Peu spécifique : n’affirmant pas le diagnostic
    • N’éliminant pas diagnostic si négatif (faux négatifs = 10%)
    • Facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP, FAN (recherche d’un diagnostic différentiel)

• Evolution

  • Facteurs de mauvais pronostic fonctionnel

  • Début précoce
  • Coxite
  • Dactylite
  • Syndrome inflammatoire biologique marqué
  • Résistance aux AINS

  • SPA sévère

  • Surveillance via échelle d’activité BASDAI et échelle fonctionnelle BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional)
  • SPA considérée comme sévère si coxite ou atteinte extra- articulaire ou BASDAI-BASFI > 4 à 3 mois de traitement ou AINS dose maximale permanente

  • Complications propres

  • Amylose AA
  • Dysplasie bulleuse kystique des apex
  • Fibrose pulmonaire
  • Insuffisance aortique et troubles de la conduction
  • Ostéoporose et risque fracturaire
  • Ankylose

• Prise en charge

  • Modalités

    • Ambulatoire au long cours, en relation avec le médecin traitant
    • Aucune restriction d’activité physique hors poussée
    • Repos lors des poussées : arrêt de travail

  • Thérapeutique

    • Traitements des poussées
    • Traitement médicamenteux
    • AINS
    • En 1e intention, efficaces dans > 70% des cas
    • Utilisation à dose optimale : délai d’action en général rapide
    •  Au moins 3 - 5 molécules doivent être essayées avantde conclure à une inefficacité des AINS
    • Pas d’AINS en cas de spondylarthrite sur maladie de Crohn ++
    • Antalgiques et myorelaxants
    • En complément des AINS, surtout dans les formes enthésopathiques et rachidiennes
    • Pouvant faciliter la rééducation
    • Traitement locaux
    • Envisager en cas d’échec ou d’insuffisance du traitement médicamenteux en poussée
    • Infiltrations de corticoïdes, appareillage (orthèses/corsets), ergothérapie, physiothérapie
    • Traitements de fond
    • Indications : patients répondant incomplètement aux traitements médicamenteux ou aux gestes locaux en poussée
    • Modalités
    • Sulfasalazine (Salazopyrine®) en cas d’arthrite récidivante ou d’uvéites antérieures avec retentissement fonctionnel marqué
    • Anti TNFα (Enbrel®, Remicade®, Humira®)
    • Grande efficacité
    • A débuter après 3 mois d’échec des AINS et des gestes locaux, en présence de signes d'inflammation
    • Traitements non pharmacologiques
    • • Kinésithérapie 1 à 2 fois par semaine
      • Lutte contre l’ankylose
      • Maintien de l’ampliation thoracique
      • Ergothérapie : attelles, appareillage éventuel par corset
      • Recours possible à la chirurgie pour le remplacement articulaire dans les formes les plus sévères (cas rare)

  • Mesures associées au traitement

    • Education et information du malade (évolution, pronostic, traitements)
    • Soutien psychologique
    • ALD 30 et prise en charge à 100%

  • Surveillance

    • Tous les 3 à 6 mois
    • Clinique
    • Evolution clinique des atteintes, efficacité des traitements
    • Autosurveillance par auto - questionnaire BASDAI et BASFI
    • Paraclinique
    • VS, CRP
    • Radiographies régulières rachis cervicothoracolombaire face + profil, bassin