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ITEM 199
Dyspnée aiguë et chronique

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte et l'enfant.
  • Diagnostiquer une dyspnée chronique.

La dyspnée est un symptôme clinique défini par une perception anormale et désagréable de la respiration par le patient. Une dyspnée peut être révélatrice de nombreuses pathologies cardiaques, respiratoires, métaboliques. La conduite à tenir diagnostique devant une dyspnée vous est résumée dans cette fiche.

Dyspnée aiguë et chronique

  • Généralités

    • Définition

      • Perception anormale et désagréable de la respiration
      • Considérée comme anormale si survient au repos ou pour un niveau d’activité physique réduit
      • Désignant à la fois
        • Le ressenti subjectif du patient
        • L’anomalie ventilatoire objective observée par le clinicien
    • Physiopathologie

      • 3 facteurs déterminants entraînent l’adaptation de la mécanique ventilatoire
      • Stimulation des mécanorécepteurs thoraciques, 
        • Ces récepteurs sont sensibles à la modification de la pression intra thoracique et aux variations de débit et de volume d'air inspiré ou expiré
      • Modification du contenu artériel en oxygène (chémorécepteurs aortiques, carotidiens)
        • Le contenu artériel en oxygène est fonction de la concentration plasmatique en hémoglobine, du débit cardiaque et de la saturation artérielle en O2
      • Modification pH sanguin (chémorécepteurs carotidiens) ou du liquide céphalo-rachidien (chémorécepteurs du système nerveux central)
    • Particularités des dyspnées d'origine ORL

      • Dyspnée laryngée = bradypnée inspiratoire traduisant un rétrécissement de la filière laryngée
        • Fonction de l’âge
          • Enfant : plutôt aiguë, mise en jeu du pronostic vital
          • Adulte : plutôt chronique
        • Signes d’accompagnement
          • Bruits inspiratoires
          • Tirage sous-jacent à l’obstacle
      • Dyspnée pharyngée
        • Modifications de la voix (voix de canard)
        • Hypersialorrhée
        • Aphagie
  • Dyspnée aiguë

    • Rechercher les signes de gravité et effectuer les gestes d'urgence

      • Signes de mauvaise tolérance de la dyspnée
        • Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie
        • Irrégularité respiratoire
          • Tachypnée
          • Pause respiratoire
        • Troubles de la conscience
          • Agitation
          • Somnolence
          • Confusion
        • Disparition des signes de lutte avec amélioration trompeuse précédant l’arrêt cardiorespiratoire par épuisement respiratoire
      • Prise en charge immédiate
        • Libération des voies aériennes supérieures
        • Oxygénation
        • Intubation, voire trachéotomie en urgence
    • Interrogatoire

      • Circonstances de survenue : au repos ou à l'effort, horaire dans la journée
      • Début brutal ou progressif
      • Majoration positionnelle : orthopnée ou platypnée
      • Facteurs déclenchants
        • Allergène (asthme)
        • Ecart de régime (oedème aigu pulmonaire)
        • Voyage prolongé
        • Ingestion d’aliments
      • Antécédents médico-chirurgicaux
      • Traitement habituel
        • Introduction récente de nouveaux médicaments
        • Changement de posologie
      • Contage infectieux
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux
        • Fréquence respiratoire (FR) : normale = 12 et 16 cycles/min
          • Tachypnée (> 25 cycles/min)
          • Bradypnee (< 15 cycles/min)
        • Volume minute (volume courant x FR )
          • Polypnée (VM augmenté)
          • Hypopnée (VM diminué)
        • SpO2 (saturation transcutanée en oxygène)
        • Température +++
        • Peak flow (débit expiratoire de pointe) si possible en cas de suspicion de crise d'asthme
      • Inspection
        • Temps de la dyspnée
          • Inspiratoire
            • Tirage sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal, épigastrique
            • Augmentation du temps inspiratoire
            • Cornage, bruit rauque
            • Evoquant un obstacle sur les voies aériennes supérieures
          • Expiratoire
            • Allongement du temps expiratoire
            • Contraction des muscles abdominaux
            • Evoquant un rétrécissement du calibre bronchique
          • Aux 2 temps : dyspnée trachéale
          • Cédant à l’ouverture de la bouche ou lors des cris chez le nouveau-né : dyspnée nasale
        • Ampliation thoracique
        • Signes de lutte respiratoire
        • Présence d’un corps étranger dans les voies aériennes supérieures
        • Coloration des téguments : cyanose, pâleur
      • Auscultation cardiopulmonaire
        • Bruits anormaux laryngés
        • Sibilants
        • Crépitants
        • Murmure vésiculaire
        • Souffle cardiaque
        • Frottement péricardique
      • Percussion symétrique et comparative des champs pulmonaire
        • Matité
        • Tympanisme
      • Signes extra-respiratoires
        • Examen cardiovasculaire notamment signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche
        • Palpation des mollets
        • Examen neurologique
        • Examen cutané (anaphylaxie) : érythème, urticaire
    • Dyspnées spécifiques

      • Kussmaul
        • Liée a une acidose métabolique
        • Dyspnée en 4 temps : Inspiration - Pause - Expiration - Pause
      • Cheyne-Stokes
        • Respiration anarchique avec mouvements de plus en plus amples et rapides suivis d’une pause prolongée
        • Etiologies
          • Atteinte de la commande centrale : altération des centres respiratoires bulbaires
          • Insuffisance cardiaque sévère
    • Orientation diagnostique

      • Avec anomalies auscultatoires
        • Dyspnée aiguë inspiratoire (ou mixte) = obstacle des voies aériennes supérieures
          • Laryngomalacie, malformation congénitale (nouveau-né)
          • Angiome sous-glottique (nourrisson)
          • Epiglottite aiguë/laryngite sous-glottique aiguë infectieuses (enfant)
          • Corps étranger (enfant/sujet âgé)
          • Laryngospasme
          • Tumeurs pharyngées, laryngées (adulte alcoolo tabagique), ou congénitales (lymphangiome, kyste)
          • Goître plongeant intrathoracique
          • Oedème de Quincke
          • Oedème angioneurotique congénital (rare)
          • Dysfonction des cordes vocales (paralysie ou dyskinésie laryngée bilatérale d’origine virale ou centrale)
            • Tumeur thyroïdienne, oesophagienne ou médiastinale
            • Iatrogène : après chirurgie thyroïdienne, oesophagienne ou vasculaire (lésion des 2 nerfs laryngés récurrents)
          • Traumatisme du larynx, externe (accident de la voie publique) mais surtout interne, iatrogène après intubation ou trachéotomie, brûlures par caustique
        • Dyspnée aiguë avec sibilants = limitation des débits en expiration
          • Asthme aigu ou bronchiolite aiguë chez l'enfant
          • Exacerbation aiguë de BPCO
          • Insuffisance cardiaque gauche
        • Dyspnée aiguë avec crépitants = présence de liquide dans les alvéoles
          • Insuffisance cardiaque gauche
          • Pneumopathie infectieuse aiguë
          • Pneumopathie d'hypersensibilité (poumon de fermier, maladie des éleveurs d'oiseaux, mais rarement exprimée par dyspnée aiguë)
          • Hémorragie intra-alvéolaire sur vascularite
          • Pneumopathie médicamenteuse aiguë
        • Dyspnée aiguë avec asymétrie du murmure vésiculaire
          • Épanchement pleural gazeux ou liquidien
          • Atélectasie aiguë
      • Sans anomalie auscultatoire
        • Dyspnée aiguë d'origine cardiovasculaire
          • Embolie pulmonaire +++
          • Anomalie du rythme cardiaque
          • Tamponnade péricardique
        • Dyspnée aiguë d'origine métabolique
          • Anémie aiguë mal tolérée sur hémorragie ou hémolyse
          • Acidose métabolique aiguë : acidocétose, acidose lactique, insuffisance rénale aiguë, diarrhée aiguë importante
        • Dyspnée aiguë d'origine neurologique
          • AVC (accident vasculaire cérébral)
          • Syndrome de Guillain Barré
          • Crise aigue myasthénique
        • Dyspnée aiguë d'origine psychogène : diagnostic d'élimination +++
    • Examens paracliniques à demander en 1e intention

      • Radiographie thorax de face
      • ECG
      • Gaz du sang artériel

     

  • Dyspnée chronique

    • Interrogatoire

      • Anamnèse : ancienneté, évolution
      • Quantification de la dyspnée
        • EVA (échelle visuelle analogique), utilisable rapidement en clinique
        • Échelle de la dyspnée de Borg,
          • 0 (nulle) à 10 (maximale)
          • Utilisée avant et après un test de marche de 6 min
        • Classes NYHA (New York Heart Association)
          • Classe I : aucune limitation d'activité, essoufflement si effort inhabituel
          • Classe II : limitation d'activité légère à modérée, essoufflement pour des activités normales pour l'âge
          • Classe III : limitation d'activité marquée, essoufflement pour des activités inférieures à la normale pour l'âge
          • Classe IV : limitation au moindre effort / au repos
        • Échelle du MRC modifié (Medical Research Council)
          • Stade 0 : dyspnée pour efforts soutenus (montée 2 étages)
          • Stade 1 : dyspnée lors de marche rapide ou en pente
          • Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
          • Stade 3 : dyspnée obligeant de s’arrêter après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat
          • Stade 4 : dyspnée au moindre effort
      • Antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux
      • Traitement habituel
        • Introduction récente de médicaments
        • Changement de posologie
      • Circonstances de survenue : repos ou effort, horaire dans la journée
      • Majoration positionnelle : orthopnée ou platypnée
      • Nombre d’exacerbations et facteurs déclenchants (allergène, écart de régime)
      • Mode de vie : profession, chauffage de l’habitation, animaux domestiques, toxiques, tabac, alcool
      • Signes fonctionnels associés
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux
        • Pouls
        • Pression artérielle
        • Fréquence respiratoire, volume minute
        • Saturation transcutanée en O2
        • Température
        • Peak flow (débit expiratoire de pointe) si asthme
      • Inspection
        • Temps de la dyspnée
        • Ampliation thoracique
        • Déformation de la paroi thoracique (volet costal, pectus excavatus, pectus carinatum, signe de Hoover, attitude scoliotique, cyphose, distension thoracique)
        • Utilisation des muscles respiratoires accessoires
        • Trophicité musculaire : amyotrophie
        • Coloration cutanée
      • Auscultation cardiopulmonaire
      • Recherche de signes d’insuffisance cardiaque
      • Examen neurologique complet
      • Palpation des aires ganglionnaires
    • Orientation diagnostique

      • Maladie pulmonaire chronique
        • Dyspnée + TVO (trouble ventilatoire obstructif)
          • Asthme
          • BPCO 
        • Dyspnée + TVR (trouble ventilatoire restrictif)
          • Pneumopathie interstitielle diffuse, voire fibrose pulmonaire
          • Atteinte de la mécanique
            • Commande centrale
            • Paroi : cyphoscoliose ou grande obésité
            • Effecteurs : pathologies neuro-musculaires (lésions spinales, myopathies, sclérose latérale amyotrophique)
      • Maladie cardiaque chronique
        • Insuffisance cardiaque chronique
          • Ischémique
          • Hypertensive
          • Restrictive
        • Cardiopathie valvulaire
          • Rétrécissement mitral
          • Insuffisance aortique
        • Péricardite constrictive
      • Hypertension artérielle pulmonaire
        • Définition : pression artérielle pulmonaire > 25 mmHg (normale < 20)
        • Physiopathologie
          • Atteinte de la paroi des artères de petit calibre : augmentation des pressions d'amont
          • Hypertrophie puis dilatation des cavités droites : insuffisance cardiaque droite à terme
        • Type d’HTAP
          • HTAP post-capillaire, retentissement d'amont de l’insuffisance cardiaque gauche
          • HTAP pré-capillaire
        • Examen clinique
          • Éclat du B2 au foyer pulmonaire
          • Souffle d'insuffisance tricuspide
          • Signes d’insuffisance cardiaque droite
        • Diagnostic de certitude = cathétérisme cardiaque droit
      • Anomalie du transport de l'oxygène
        • Toute anémie chronique
        • Intoxication chronique au CO (monoxyde de carbone)
        • Méthémoglobinémie
          • Hémoglobinopathie : défaut de fixation de l’oxygène à l’hème (anomalie du fer)
          • Forme congénitale : rare (syndrome du bébé bleu, cyanose congénitale), liée à déficit enzymatique en cytochrome b5 réductase
          • Forme acquise : intoxication aux produits oxydants (poppers, engrais…)
          • Symptômes : selon le pourcentage de méthémoglobine : coloration de la peau grise/ardoisée, cyanose généralisée (nouveau né ++), troubles du rythme cardiaque, troubles neurologiques....
          • Traitement : bleu de méthylène ou vitamine C
        • Sulfhémoglobinémie (très rare)
          • Hémoglobinopathie : fixation irréversible d’un radical thiol sur l’hème, entraînant une baisse d’affinité de l’hémoglobine pour l’O2
          • Cause médicamenteuse ++
      • Obstacle des voies aériennes supérieures
        • Cancer des voies aérodigestives supérieures
        • Tumeurs bénignes du larynx
        • Oedème laryngé post-radique
      • Dyspnée chronique psychogène
        • Diagnostic d'élimination, contexte évocateur
    • Examens complémentaires devant dyspnée chronique isolée

      • Numération Formule Sanguine
      • Radiographie thorax de face ± scanner thoracique sans et avec injection de produit de contraste iodé
      • Explorations Fonctionnelles Respiratoires + gaz du sang artériel + test de marche de 6 minutes ± étude de la diffusion alvéolocapillaire du CO (DLCO)
      • ECG
      • Echocardiographie transthoracique

     


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