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ITEM 200
Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement)

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

La toux est un symptôme fréquent et potentiellement invalidant qui peut révéler une pathologie respiratoire, ORL, digestive, infectieuse, allergique… La démarche diagnostique doit être rigoureuse ! Seul le traitement étiologique a une efficacité prouvée, les traitements symptomatiques n'apportant qu'une amélioration limitée.

Toux chez l'enfant et chez l'adulte

  • Généralités

    • Définition

      • Toux aiguë
        • Evolutive depuis < 10-14 jours sauf complication spécifique
        • Devant faire évoquer en priorité une infection des voies aériennes supérieures ou inférieures
        • Ne nécessitant pas d’exploration supplémentaire dans la majorité des cas
      • Toux chronique
        • Evolutive depuis plus de 3 semaines
        • Enquête étiologique complète nécessaire
        • Distinction : toux chronique et répétitions d’épisodes de toux aiguë
    • Physiopathologie

      • Phénomène de défense initié en réponse à une agression physique ou chimique
      • Favorisant l’évacuation des mucosités encombrant les voies aériennes
      • Pouvant être déclenchée en tant que réponse réflexe à une irritation de la muqueuse
        • Des voies respiratoires ORL et bronchiques (inflammation, corps étranger...)
        • Et/ou digestives (reflux gastro-œsophagien…)
      • Arc réflexe, déclenché à partir de nombreux récepteurs (3 types de récepteurs identifiés)
        • Récepteurs d’irritation localisés au niveau du conduit auditif externe, du larynx, de la trachée et des grosses bronches réagissant surtout à des stimuli mécaniques
        • Récepteurs des terminaisons muqueuses à fibres C situés au niveau des parois alvéolaires et des petites bronches réagissant surtout à des stimuli chimiques
        • Récepteurs d’irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diaphragme
    • Etiologies

      •  Enfant < 3 ans
        • Infection ORL traînante ou récidivante
        • Asthme
        • Reflux gastro-oesophagien
        • Inhalation de corps étranger (pas avant 5-6 mois)
        • Tuberculose pulmonaire
        • Coqueluche
        • Mucoviscidose
        • Trachéomalacie, malformation bronchopulmonaire, pathologie médiastinale
      • Enfant > 3 ans
        • Asthme ou équivalent
        • Infection à Mycoplasme
        • Reflux gastro-oesophagien, sinusite chronique, hypertrophie amygdalienne
        • Plus rarement
          • Dilatation des bronches séquellaire (virose)
          • Mucoviscidose
          • Tuberculose pulmonaire
          • Coqueluche
          • Obstruction trachéobronchique extrinsèque, déficit immunitaire, toux psychogène, dyskinésie des cordes vocales
      • Adulte
        • Rhinorrhée chronique avec jetage postérieur
        • Tabagisme et aérocontaminants
        • Reflux gastro-oesophagien
        • Asthme
        • Toux d’origine médicamenteuse

Démarche diagnostique chez l'enfant

  • Toux aiguë

    • Etiologies

      • Virales : argument de fréquence
        • Rhinopharyngite
        • Laryngite
        • Bronchite
        • Bronchiolite
      • Bactériennes : triade fièvre élevée + toux + polypnée
      • Corps étranger : situation d’urgence
        • Toux dyspnéisante d’apparition brutale
        • Syndrome de pénétration
    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Terrain
        • Antécédents familiaux, notamment terrain atopique & antécédents cardio-respiratoires
        • Vaccinations
        • Prises médicamenteuses, prises alimentaires
        • Anamnèse
          • Contage dans l’entourage
          • Syndrome de pénétration
        • Modification de l’interaction
      • Examen physique
        • Orientation étiologique
          • Rhino-conjonctivite bilatérale
          • Signes ORL d’angine, sinusite, otite
          • Sémiologie laryngée
            • Raucité de la toux
            • Cornage, stridor
        • Signes de gravité
          • Paramètres vitaux
            • Fréquences cardiaque et respiratoire
            • Saturation pulsée en O2
            • Pression artérielle, état de perfusion périphérique
            • Température
          • Signes de lutte respiratoire
            • Tirage des muscles accessoires : intercostaux, sterno-cléido-mastoïdiens, sus-claviculaires
            • Battement des ailes du nez
            • Balancement thoraco-abdominal
            • Geignement expiratoire
          • Signes de mauvaise tolérance hémodynamique ou neurologique
          • Altération de l’état général, mauvaise prise alimentaire
      • Examens complémentaires
        • Non systématique, surtout si étiologie virale évoquée
        • Si suspicion d’étiologie bactérienne
          • Prélèvements bactériologiques
          • Radiographie de thorax de face
  • Toux chronique

    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Age de l’enfant
        • Terrain
          • Antécédents
            • Terrain atopique familial, asthme
            • Terme de naissance
            • Infections respiratoires
          • Environnement : collectivité, tabagisme actif ou passif, animaux
          • Toux dans l’entourage, voyage à l’étranger, prises médicamenteuses
        • Carnet de santé
        • Caractéristiques de la toux
          • Mode de début, allure évolutive
          • Horaires, variations saisonnières
          • Circonstances de déclenchement (biberon, effort, décubitus)
          • Description (sèche, irritative, productive, quinteuse)
        • Signes associés
          • Dyspnée, stridor, trouble de déglutition, vomissements, hémoptysie
          • Signes de malabsorption, eczéma, otites à répétition
        • Retentissement : familial et personnel, absentéisme scolaire
        • Efficacité des thérapeutiques déjà entreprises
      • Examen physique
        • Evaluer la tolérance symptomatique
          • Retard de courbe staturo-pondérale
          • Cyanose, polypnée avec signes de lutte, stridor
          • Encombrement bronchique, purulence des expectorations
        • Rechercher des anomalies de l’examen clinique
          • Hippocratisme digital, déformation thoracique, anomalie auscultatoire
          • Obstruction nasale, rhinorrhée postérieure, hypertrophie amygdalienne, otite
      • Examens complémentaires
        • Systématique : radiographie thoracique en inspiration
        • Autres examens orientés par la tolérance clinique et les résultats du cliché thoracique
          • Bonne tolérance et radiographie thoracique normale
            • Traitement d’épreuve si orientation diagnostique évidente à l’examen
            • Si absence d’orientation diagnostique ou échec d’un traitement d’épreuve :
              • Avis ORL
              • Et épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
              • Et pH-métrie des 24h
          • Mauvaise tolérance et/ou radiographie thoracique anormale
            • Avis ORL + EFR + pH-métrie des 24h d’emblée
            • Et/ou enquête spécialisée
              • Enquête immunitaire
              • Test de la sueur
              • Test d’intradermoréaction à la tuberculine, BK tubages, Quantiféron®
              • PCR coqueluche
              • Scanner thoracique
              • Recherche d’anomalies ciliaires
    • Prise en charge

      • Traitement de la toux chez l’enfant
        • Traitement étiologique
        • Pas d’anti-tussifs en pédiatrie
        • Toux aiguë chez le nourrisson : respiration buccale aquise à 3 mois
          • Désobstruction nasale avec sérum physiologique (5 jours max)
          • Hydratation régulière
          • Eviction du tabagisme passif

Démarche diagnostique chez l'adulte

  • Toux aiguë

    • Concomitante à un contexte post-infectieux dans la majorité
    • Ne nécessitant aucune exploration spécifique
  • Toux chronique

    • Généralités

      • Risque d’altération de la qualité de vie du patient et de son entourage
      • Enquête étiologique exhaustive indispensable
    • Etiologies

      • Respiratoire
        • Asthme
        • BPCO
        • Cancers bronchiques
        • Tumeurs médiastinales
        • Bronchectasies
        • Atteinte de la plèvre : pleurésie, plaque pleurale, mésothéliome
      • ORL
        • Rhinorrhée postérieure chronique (post nasal drip syndrome)
        • Cancer des voies aérodigestives supérieures
        • Diverticule de Zencker
        • Laryngite chronique
      • Hypersensibilité
        • Pneumallergènes
        • Tabagisme
        • Aérocontaminants
        • Médicamenteuse
      • Digestive : reflux gastro-oesophagien (RGO)
      • Cardiaque
        • Insuffisance cardiaque
        • Péricardite chronique constrictive
      • Maladies systémiques
        • Granulomatose avec polyangéite (Maladie de Wegener)
        • Syndrome de Gougerot-Sjögren
        • Amylose
        • Maladie de Horton

     

    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Evaluation du caractère invalidant
          • Nuisance et retentissement psychosocial (entourage familial et professionnel)
          • Retentissement physique
            • Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation ou majoration de hernie ou de prolapsus
            • Perte d’urines, céphalées, perte de connaissance
        • Recherche de signes associés
          • Syndrome infectieux
          • Dyspnée d’effort
          • Hémoptysie
          • En faveur d’une néoplasie ORL ou bronchopulmonaire
            • Altération de l’état général (AEG)
            • Apparition ou modification de la toux chez un fumeur
            • Dysphonie, dysphagie, fausses routes
            • Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)

         

      • Examen physique
        • Examen clinique orienté
          • Constantes vitales : paramètres ventilatoires et hémodynamiques, température
          • Recherche de toute affection broncho-pulmonaire
          • Recherche des causes habituelles des toux chroniques de l’adulte
          • Anomalies auscultatoires
          • Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)
      • Examens complémentaires
        •  Radiographie thoracique de face et profil
          • Radiographie thoracique anormale
            • Opacités parenchymateuses, pleurales et médiastinales
            • Bilan spécifique en fonction de l’anomalie observée et du contexte clinique
          • Radiographie thoracique normale : 4 diagnostics à évoquer systématiquement
            • Rhinorrhée chronique avec jetage postérieur : « post nasal drip syndrome »
            • Reflux gastro-oesophagien
            • Asthme
            • Tabagisme et aérocontaminants
      • Synthèse : Recherche arguments cliniques & paracliniques d’orientation étiologique
        • Orientation respiratoire
          • Asthme
            • Toux spasmodique, prédominance nocturne, déclenchée à l’effort et à l’exposition au froid
            • EFR +++
              • Trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible après bronchodilatateurs
              • Absence de TVO : test à la métacholine
                • Si positif : hyper-réactivité bronchique
                • Si négatif : élimination du diagnostic d’asthme
          • BPCO : EFR avec TVO non réversible après bronchodilatateurs
          • Autres causes broncho-pulmonaires
            • Cancer bronchique
              • Typiquement : homme tabagique chronique, toux (révélatrice ou modification récente), hémoptysie, altération de l’état général
              • Si antécédent personnel de cancer opéré : évocation d’une récidive tumorale locale ou une toux sur poumon post-radique
            • Tumeur médiastinale compressive
            • Bronchectasies
              • Suppuration bronchique chronique
              • Scanner thoracique en 1e intention
        • Orientation ORL
          • Pathologie tumorale : systématiquement recherchée
          • Puis évocation des diagnostics suivants
            • Syndrome rhinorrhée postérieure
              • Antécédents de sinusite
              • Toux chronique
              • Sensation de rhinorrhée postérieure
              • Ecoulement et obstruction nasale
              • Troubles de l’odorat
            • Atteinte du carrefour aérodigestif avec suspicion de diverticule de Zenker (régurgitations) : confirmation diagnostique avec par transit pharyngo-œsophagien
            • Laryngite chronique
              • Dysphonie +++
              • Associée à une toux irritative majorée à la phonation
        • Orientation allergique
          • Evoquer en cas d’asthme et/ou de rhinite
          • Examens complémentairees
            • Tests cutanés (Prick tests) aux pneumallergènes communs (acariens, pollens, moisissures, phanères d'animaux domestiques) en 1e intention
            • Tests sériques en fonction du résultat
        • Orientation médicamenteuse
          • Plusieurs centaines de médicaments potentiellement inducteurs de toux
          • Principaux
            • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (jusqu’à 20% des patients traités)
            • Inhibiteurs de récepteur de l’angiotensine II (sartans)
            • β-bloquants (y compris en collyres)
        • Orientation digestive : symptômes évocateurs de reflux gastro-oesophagien
            • Pyrosis +++
            • Survenue après les repas, en position penchée en avant (signe du lacet) ou en décubitus
            • Chez un patient âgé > 50 ans et/ou en cas de signes d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie) : endoscopie oeso-gastro-duodénale
                • Endobrachyoesophage
                • Sténose peptique
                • Lésion cancéreuse (biopsies)
        • Orientation cardiologique : signes évocateurs d’insuffisance ventriculaire gauche
            • Toux et dyspnée à l’effort, puis au repos selon sévérité (évaluer selon échelle NYHA), orthopnée
            • Anomalies auscultatoires : crépitants des bases
            • Possiblement associés à des signes d’insuffisance cardiaque droite
        • Toux et maladies systémiques en cas d’atteinte trachéo-bronchique
          • Liste non exhaustive
            • Granulomatose avec polyangéite (Maladie de Wegener)
            • Syndrome de Gougerot-Sjögren
            • Amylose
            • Maladie de Horton
    • Prise en charge

      •  Conduite à tenir devant une toux chronique isolée et radiographie normale
        • Traitement empirique d’une rhinorrhée postérieure occulte
          • Bromphéniramine + pseudoéphédrine pendant 3 semaines
        • Si échec
          • Réalisation d’EFR
          • Recherche d’un trouble ventilatoire obstructif
            • Si présent : recherche d’une réversibilité aux bronchodilatateurs pour initier traitement de fond de maladie asthmatique
            • Si absent : test à la métacholine et recherche d’une hyper-réactivité bronchique pour initier traitement de fond de maladie asthmatique en traitement d’épreuve pendant 1 mois

Traitement de la toux

  • Prise en charge

    • Traitement étiologique

      • Si identification de pathologie sous-jacente
      • Arrêt de tout tabagisme actif ou passif +++
        • Chez le jeune : sevrage tabagique dès la première consultation
          • Ne pas négliger consommation chronique de cannabis
          • Disparition de toux avec arrêt du tabagisme, parfois après une phase brève d’exacerbation
        • Chez l’adulte tabagique chronique : bilans ORL et pneumologique indiqués dès la 1e consultation
    • Traitement symptomatique : antitussifs

      • Modalités
        • Indiqués en cas de toux invalidante, après prise en compte du rapport bénéfice-risque (effets secondaires nombreux et service médical rendu (SMR) au mieux évalué comme “modéré” par la Haute Autorité de Santé)
        • Pouvant être instauré sur une courte période en l’absence de cause retrouvée
        • Contre-indiqués chez l’enfant < 6 ans
      • Toux sèche : blocage de l'arc réflexe
        • Opiacés
        • Anti-histaminiques anti-cholinergiques
        • Non anti-histaminiques non opiacés.
      • Toux productive
        • Modalités d’action
          • Action sur la composition des sécrétions bronchiques
          • Diminution de leur quantité
          • Augmentation de la facilité d'expectoration
        • Traitement de “confort” : à SMR insuffisant pour la HAS
          • Mucomodificateurs
          • Kinésithérapie respiratoire (efficacité démontrée de la toux dirigée et de l’expiration forcée pour drainer les sécrétions bronchiques)

     

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