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ITEM 201
Hémoptysie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  •  Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

L’hémoptysie est un saignement d’origine respiratoire de localisation sous-glottique, généralement extériorisé lors d’un effort de toux. Ce symptôme peut révéler de nombreuses pathologies dont les plus fréquentes sont l’aspergillome, la tuberculose, le cancer broncho-pulmonaire et la dilatation des bronches.

Après confirmation d’un tableau d’hémoptysie vraie, l’urgence est de rechercher les critères de gravité de l’hémoptysie. La principale complication à l’origine d’une mise en jeu du pronostic vital est l’asphyxie, d’autant plus à redouter que la récidive de l’hémoptysie est fréquente.

Le traitement suit une escalade thérapeutique en fonction de la réponse aux traitements initiés dont les vasocontricteurs locaux, la fibroscopie bronchique, la radiologie interventionnelle pour radio-embolisation artérielle et thoracotomie d’hémostase en dernier recours.

Hémoptysie

  • Généralités

    • Définition

      • Saignement, extériorisé ou non, des voies respiratoires sous-glottiques
      • Extériorisé lors d’un effort de toux
      • Quantité de sang émise variable, du simple crachat strié de sang à l’hémoptysie massive pouvant conduire au décès
    • Physiopathologie

      •  Origine des saignements (mécanisme)
        • Hypervascularisation bronchique systémique (90%)
        • Mécanisme artériel pulmonaire (5%)
      • Causes de décès : asphyxie +++ et non par complications hémorragiques (anémie ou défaillance circulatoire)
    • Etiologies

      • Cancers broncho-pulmonaires
      • Dilatations bronchiques (bronchectasies - cf. infra)
      • Tuberculose active ou séquellaire
      • Aspergillome dans une caverne tuberculeuse
      • Causes cardiovasculaires
        • Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire
        • HTAP toutes causes
        • Rupture d’anévrisme de l’aorte
      • Causes infectieuses, traumatiques et iatrogènes
      • Causes d’hémorragie intra-alvéoaire
        • Insuffisance cardiaque gauche et rétrécissement mitral
        • Médicaments ou toxiques
        • Vascularites
          • Wegener
          • Churgh & Strauss
          • Polyangéite microscopique
        • Syndrome de Goodpasture
        • Maladies pulmonaires fibrosantes
          • Sarcoïdose
          • Fibrose pulmonaire idiopathique
          • Silicose
      • Causes rares 
        • Lupus érythémateux disséminé
        • Anévrismes pulmonaires, faux anévrysmes et malformations artério-veineuses (isolées ou maladie de Rendu-Osler)
        • Endométriose bronchopulmonaire
        • Idiopathique
  • Diagnostic

    • Diagnostic positif : confirmer l’hémoptysie

      • Effort de toux précédant l’expectoration
      • Eliminer les diagnostics différentiels classiques
        • Hématémèse
          • Antécédents digestifs
          • Recherche de débris alimentaires
          • Une hémoptysie pouvant être déglutie et prendre l’aspect clinique d’une hématémèse
        • Epistaxis postérieure : antécédents ORL
        • Gingivorragie
    • Diagnostic de gravité : recherche d’argument pour une hémoptysie grave (ou menaçante)

      • Saturation en oxygène : insuffisance respiratoire aiguë ?
      • Abondance
        • Définitions par volume
          • Faible : crachat, volume d’une cuillère (environ 5 mL)
          • Moyenne : verre (environ 100 - 120 mL)
          • Grande : bol (environ 300 - 400 mL)
          • Massive > 500 mL/24h
        • Hémoptysie grave
          • Si fonction respiratoire normale : saignement > 200 ml/h
          • Si insuffisance respiratoire
            • Saignement > 50 ml/h
            • Et/ou récidive de 2 épisodes de saignement >30 ml en 24 heures, malgré un traitement par vasopressine
        • Augmentation rapide du volume à chaque épisode
      • Terrain sous-jacent
        • Comorbidités
          • Age et état général
          • Insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique
        • Nécessité d'un traitement anticoagulant
      • Gravité immédiate = risque d’asphyxie +++
        • Signes de détresse respiratoire
          • Tachypnée
          • Saturation < 85% - oxygénorequérance
          • Signes de lutte
          • Signes d’hypercapnie
        • Examen cardio-vasculaire
          • Signes d’ischémie
          • Insuffisance cardio-circulatoire (retentissement hémodynamique exceptionnel)
      • Mécanisme de l'hémoptysie : hypervascularisation systémique ?
      • Réponse au traitement - critères secondairement évalué
    • Diagnostic étiologique

      • Interrogatoire
        • Antécédents pulmonaires
          • Bronchectasies
          • Tuberculose
          • Cancer
          • Antécédents d’hémoptysie et cause
        • Antécédents cardio-vasculaires
        • Histoire médicale récente
          • Alitement
          • Chirurgie
          • Prise médicamenteuse
          • Exposition à des agents toxiques
        • Aspect du sang : rouge foncé ou rouge vif
        • Anamnèse
          • Notion de contage infectieux
          • Dyspnée d’apparition récente
          • Asthénie
          • Amaigrissement
          • Sueurs nocturnes
      • Examen physique
        • Tolérance respiratoire et circulatoire
        • Recherche une gêne latéralisée (oriente le diagnostic et la thérapeutique)
        • Orientation étiologique
          • Tuberculose et aspergillome : signes infectieux
          • Embolie pulmonaire : phlébite
          • Cancer : asthénie, amaigrissement, fébricule ou fièvre
          • Hippocratisme digital : dilatations des bronches, cancer, cardiopathie congénitale
          • Pathologie valvulaire cardiaque : rétrécissement mitral
          • Signes de vascularite systémique

     

    • Examens complémentaires

      • Biologie
        • NFS-Plaquettes
        • Bilan d’hémostase
        • Bilan prétransfusionnel
        • Gaz du sang : recherche signes de gravité
        • Recherche de BK au moindre doute
        • Dosage des D-Dimères
      • ECG
      • Imagerie
        • Radio thorax face et profil
          • Siège du saignement : localise 40 à 80 % des cas
            • Syndrome alvéolaire
            • Granité localisé
            • Trouble de ventilation
            • Atélectasie
          • Lésion responsable du saignement
            • Cavité, caverne
            • Tumeur
        • Scanner thoracique injectée avec temps artériel bronchique (angio TDM
          • A réaliser en urgence en cas d'insuffisance respiratoire aiguë
          • Diagnostic positif, topographique et étiologique
          • Mécanisme de l'hémoptysie : hypervascularisation systémique ?
          • Cartographie vasculaire précise : repérage des artères avant embolisation
          • Exploration d’une pathologie bronchique sous-jacente
        • Fibroscopie bronchique
          • En urgence chez un patient techniqué et stabilisé cliniquement
          • Diagnostic
            • Positif, topographique (dans 70% des cas)
            • Parfois étiologique si la lésion est proximale
          • Traitement local en fibroscopie
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Hospitalisation en milieu spécialisé, à proximité d’un plateau technique diagnostique et thérapeutique nécessaire, en unité de soins intensifs de pneumologie ou ou réanimation en cas de critères de sévérité
      • Repos strict au lit, oxygénothérapie, voie veineuse périphériques
      • Monitorage par scope cardio-tensionnel et saturomètre de pouls si critères de gravité
      • Mise en décubitus latéral : côté du saignement si connu (évite l'inondation du poumon sain)
    • Thérapeutique

      • Objectif
        • Stopper l'hémorragie = éviter l'asphyxie par inondation alvéolaire
        • Traiter la cause
      • Traitement symptomatique
        • Oxygénothérapie : objectif saturation O2 > 95%
        • Protection des voies aériennes en cas d’hémoptysie massive
          • Intubation oro-trachéale et ventilation mécanique dans les formes sévères
          • Sonde à double lumière pour protéger le poumon sain
          • Intubation sélective du poumon sain sinon
      • Traitement spécifique : vasoconstricteurs en intraveineux
        • Terlipressine : attention risque de vasoconstriction coronaire ou cérébrale
        • Contre indication si cardiopathie ischémique, risque d'AVC sur athéromatose...
      • Traitement curatif : escalade thérapeutique par palier
        • Endoscopie bronchique
          • Instillation locales de vasopresseurs
            • Adrénaline (dilué dans du sérum phy ou de la xylocaine)
            • Terlipressine
            • Sérum physiologique glacé dans les bronches
          • Efficacité limitée
            • Origine du saignement rarement ciblée précisément en fibroscopie
            • Sauf saignements sur tumeur bronchique proximale
        • Embolisation artérielle bronchique en radiologie interventionnelle (artério embolisation broncho-systémique)
          • A distance de l’injection de vasoconstricteurs
            • Gène l’identification des vaisseaux
            • Respecter un délai de 6 heures minimum
          • Embolisation artérielle spécifique
        • Traitement chirurgical : thoracotomie d’hémostase
          • Traitement radical de la lésion responsable
            • Arrête le saignement
            • Prévient la récidive
          • Conditions requises
            • Echec des méthodes précédentes
            • Zone malade limitée
          • Geste
            • Lobectomie ou pneumonectomie
            • Si lésion pulmonaire localisée et patient opérable (fonction respiratoire)
            • En urgence en cas d'échec des précédentes thérapeutiques, échec de l'artério embolisation ou impossibilité de la technique. Attention : 40% de décès dans ce contexte (hémorragie non contrôlée)
            • Après contrôle de l'hémorragie par artério embolisation, résection élective de la lésions indiquée si
              • Lésion localisée responsable d'une hémoptysie de grande abondance et/ou récidivante
              • Lésion à haut risque hémorragique - haut risque de récidive (cancer bronchique, aspergillose)
    • Surveillance

      • Clinique
        • Tolérance respiratoire et hémodynamique
        • Quantification du volume de l’hémoptysie
          • Crachoir gradué  
          • Récidives
          • Inhalation
          • Constantes
      • Paraclinique : scanner si non fait ou modification des symptômes
    • Synthèse thérapeutique

      • Traitement systématique
        • Hospitalisation en milieu spécialisé
        • Oxygénothérapie
      • Hémoptysie non menaçante avec saignement actif
        • Fibroscopie bronchique
        • Scanner thoracique injectée dans un 2e temps
        • Vasoconstricteurs en intraveineux ou artério-embolisation bronchique
      • Hémoptysie non menaçante sans saignement actif
        • TDM thoracique injectée en première intention (dirige la fibroscopie bronchique)
        • Vasoconstricteurs en intraveineux ou artério-embolisation bronchique
      • Hémoptysie menaçante
        • Intubation sélective du côté sain
        • angio TDM thoracique et fibroscopie en urgence
        • Artério-embolisation bronchique en urgence +/- chirurgie d’hémostase

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