Insuffisance respiratoire chronique

• Généralités

  • Définition

    • Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose : hypoxémie chronique
    • Définition biologique : PaO2 < 70mmHg en air ambiant, au repos et à l’état stable, contrôlée
    • A 2 reprises
    • A 3 semaines d’intervalle
    • A l’état basal (à distance de toute décompensation)
    • IRC grave : 2 définitions possibles
    • • PaO2 < 55mmHg
      • OU PaO2 < 60mmHg associée à 1 critère parmi
      • Polyglobulie
      • Hypoxémie nocturne
      • Insuffisance ventriculaire droite
      • Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

  • Physiopathologie

    • Mécanismes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie
    • Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg
    • Inadéquation des rapports de Ventilation/Perfusion (V/Q) : existence de zones perfusées mais non ventilées
    • Hyperventilation réflexe à l’hypoxie : hypocapnie à la phase initiale
    • Evolution vers l’hypoventilation : hypoxémie + hypercapnie
    • Atteinte de la surface d’échange
    • Atteintes interstitielles : augmentation de l’épaisseur de la membrane alvéolaire
    • Hypertension pulmonaire et emphysème : réduction du lit vasculaire, destruction alvéolaire
    • Principale manifestation = hypoxémie d’effort, la capnie pouvant rester normale (coefficient de diffusion du CO2 20 fois plus élevé que celui de l’oxygène)
    • Trouble ventilatoire restrictif ou obstructif : cf. épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
    • Répercussions sur l’organisme
    • Polyglobulie : augmentation de l’érythropoïétine, risque thomboembolique
    • Rétention hydrosodée : anomalie de sécrétion du BNP (brain natriuretic peptide)
    • HTAP : vasoconstriction hypoxique
    • Hypercapnie : pouvant provoquer une acidose respiratoire chronique

  • Etiologies

    • Spirométrie obstructive
    • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (cf. item 205)
    • Asthme persistant sévère (cf. item 184)
    • Spirométrie mixte
    • Dilatation des bronches
    • Mucoviscidose
    • Spirométrie restrictive
    • Pneumopathie interstitielle, fibrose pulmonaire
    • Anomalies musculaire périphérique
    • Séquelle de syndrome de Guillain-Barré, lésion spinale
    • Myopathie
    • Sclérose latérale amyotrophique
    • Anomalie de la commande centrale : hypoventilation post accident vasculaire cérébrale (AVC)
    • Anomalies de la paroi thoracique
    • Cyphoscoliose sévère
    • Obésité morbide

• Diagnostic

  • Interrogatoire

    • Antécédents personnels médico chirurgicaux et familiaux
    • Prises de médicaments, toxiques, intoxication tabagique
    • Signes fonctionnels : dyspnée et caractéristiques
    • Evaluation : échelle mMRC (modified Medical Research Council)
    • Signes associés : expectoration chronique, toux sèche

  • Examen physique

    • Paramètres vitaux (sp02++), poids, taille, indice de masse corporelle
    • Evaluation de l'état général
    • Signes de complication
    • Signes d’insuffisance ventriculaire droite
    • Signes de rétention hydrosodée
    • Signes d’HTAP (éclat du B2, insuffisance tricuspide)

  • Examens complémentaires

    • Gaz du sang artériel : PaO2 < 70mmHg
    • EFR : recherche d'un trouble ventilatoire
    • Obstructif : VEMS/CV < 0,7
    • Restrictif : CPT < 80%
    • Test de diffusion alvéolocapillaire du CO (DLCO) : évaluation de la surface d’échange
    • Test de marche de 6 minutes (TM6)
    • Test d’effort
    • Radiographie thoracique : recherche d'éléments en faveur d’une étiologie
    • ECG : signes d’insuffisance ventriculaire droite
    • NFS : polyglobulie
    • Echographie cardiaque : recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire

• Prise en charge

  • Thérapeutique

    • Mesures hygiénodiététiques
    • Sevrage tabagique : arrêt impératif, total et définitif
    • Activité sportive régulière adaptée aux capacités du patient
    • Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires
    • Traitement étiologique
    • Chaque fois que possible
    • Traitement chirurgical par transplantation pulmonaire chez les patients éligibles - sélectionnés
    • Réhabilitation respiratoire
    • Prise en charge multidisciplinaire
    • Optimisation du traitement médicamenteux
    • Aide à l’arrêt du tabac
    • Réentrainement à l’exercice
    • Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
    • Prise en charge psychosociale (prise en charge à 100% au titre de l’affection longue duré n°°14) et éducation thérapeutique
    • Prise en charge nutritionnelle
    • Oxygénothérapie Longue Durée (OLD)
    • Indiquée dans l’insuffisance respiratoire chronique grave (cf supra)
    • Administrée à domicile, aux lunettes nasales
    • Au moins 15h par jour (idéalement 24h/24)
    • Objectif PaO2 > 60mmHg ou SaO2 > 90%
    • Ventilation à domicile
    • • Indiquée en cas de défaillance de la pompe ventilatoire
      • Ventilation non invasive (VNI) le plus souvent
      • Trachéotomie si échec de la ventilation non invasive

  • Mesures associées au traitement

    • Vaccination
    • Antipneumoccique et antiHaemophilus tous les 5 ans
    • Antigrippale tous les ans
    • Education thérapeutique du patient
    • Conduite à tenir en cas d’urgence
    • Respect des mesures hygiénodiététiques
    • Contre-indication des traitements dépresseurs respiratoires