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ITEM 204Insuffisance respiratoire chronique
Objectifs CNCI
iiii
Insuffisance respiratoire chronique
Généralités
Définition
- Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose : hypoxémie chronique
- Définition biologique : PaO2 < 70mmHg en air ambiant, au repos et à l’état stable, contrôlée
- A 2 reprises
- A 3 semaines d’intervalle
- A l’état basal (à distance de toute décompensation)
- IRC grave : 2 définitions possibles
-
- PaO2 < 55mmHg
- OU PaO2 < 60mmHg associée à 1 critère parmi
- Polyglobulie
- Hypoxémie nocturne
- Insuffisance ventriculaire droite
- Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Physiopathologie
- Mécanismes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie
- Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg
- Inadéquation des rapports de Ventilation/Perfusion (V/Q) : existence de zones perfusées mais non ventilées
- Hyperventilation réflexe à l’hypoxie : hypocapnie à la phase initiale
- Evolution vers l’hypoventilation : hypoxémie + hypercapnie
- Atteinte de la surface d’échange
- Atteintes interstitielles : augmentation de l’épaisseur de la membrane alvéolaire
- Hypertension pulmonaire et emphysème : réduction du lit vasculaire, destruction alvéolaire
- Principale manifestation = hypoxémie d’effort, la capnie pouvant rester normale (coefficient de diffusion du CO2 20 fois plus élevé que celui de l’oxygène)
- Trouble ventilatoire restrictif ou obstructif : cf. épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
- Répercussions sur l’organisme
- Polyglobulie : augmentation de l’érythropoïétine, risque thomboembolique
- Rétention hydrosodée : anomalie de sécrétion du BNP (brain natriuretic peptide)
- HTAP : vasoconstriction hypoxique
- Hypercapnie : pouvant provoquer une acidose respiratoire chronique
Etiologies
- Spirométrie obstructive
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (cf. item 205)
- Asthme persistant sévère (cf. item 184)
- Spirométrie mixte
- Dilatation des bronches
- Mucoviscidose
- Spirométrie restrictive
- Pneumopathie interstitielle, fibrose pulmonaire
- Anomalies musculaire périphérique
- Séquelle de syndrome de Guillain-Barré, lésion spinale
- Myopathie
- Sclérose latérale amyotrophique
- Anomalie de la commande centrale : hypoventilation post accident vasculaire cérébrale (AVC)
- Anomalies de la paroi thoracique
- Cyphoscoliose sévère
- Obésité morbide
Diagnostic
Interrogatoire
- Antécédents personnels médico chirurgicaux et familiaux
- Prises de médicaments, toxiques, intoxication tabagique
- Signes fonctionnels : dyspnée et caractéristiques
- Evaluation : échelle mMRC (modified Medical Research Council)
- Signes associés : expectoration chronique, toux sèche
Examen physique
- Paramètres vitaux (sp02++), poids, taille, indice de masse corporelle
- Evaluation de l'état général
- Signes de complication
- Signes d’insuffisance ventriculaire droite
- Signes de rétention hydrosodée
- Signes d’HTAP (éclat du B2, insuffisance tricuspide)
Examens complémentaires
- Gaz du sang artériel : PaO2 < 70mmHg
- EFR : recherche d'un trouble ventilatoire
- Obstructif : VEMS/CV < 0,7
- Restrictif : CPT < 80%
- Test de diffusion alvéolocapillaire du CO (DLCO) : évaluation de la surface d’échange
- Test de marche de 6 minutes (TM6)
- Test d’effort
- Radiographie thoracique : recherche d'éléments en faveur d’une étiologie
- ECG : signes d’insuffisance ventriculaire droite
- NFS : polyglobulie
- Echographie cardiaque : recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire
Prise en charge
Thérapeutique
- Mesures hygiénodiététiques
- Sevrage tabagique : arrêt impératif, total et définitif
- Activité sportive régulière adaptée aux capacités du patient
- Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires
- Traitement étiologique
- Chaque fois que possible
- Traitement chirurgical par transplantation pulmonaire chez les patients éligibles - sélectionnés
- Réhabilitation respiratoire
- Prise en charge multidisciplinaire
- Optimisation du traitement médicamenteux
- Aide à l’arrêt du tabac
- Réentrainement à l’exercice
- Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
- Prise en charge psychosociale (prise en charge à 100% au titre de l’affection longue duré n°°14) et éducation thérapeutique
- Prise en charge nutritionnelle
- Oxygénothérapie Longue Durée (OLD)
- Indiquée dans l’insuffisance respiratoire chronique grave (cf supra)
- Administrée à domicile, aux lunettes nasales
- Au moins 15h par jour (idéalement 24h/24)
- Objectif PaO2 > 60mmHg ou SaO2 > 90%
- Ventilation à domicile
-
- Indiquée en cas de défaillance de la pompe ventilatoire
- Ventilation non invasive (VNI) le plus souvent
- Trachéotomie si échec de la ventilation non invasive
Mesures associées au traitement
- Vaccination
- Antipneumoccique et antiHaemophilus tous les 5 ans
- Antigrippale tous les ans
- Education thérapeutique du patient
- Conduite à tenir en cas d’urgence
- Respect des mesures hygiénodiététiques
- Contre-indication des traitements dépresseurs respiratoires
- Items en rapport