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ITEM 204
Insuffisance respiratoire chronique

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

iiii

Insuffisance respiratoire chronique

  • Généralités

    • Définition

      • Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose : hypoxémie chronique
      • Définition biologique : PaO2 < 70mmHg en air ambiant, au repos et à l’état stable, contrôlée
        • A 2 reprises
        • A 3 semaines d’intervalle
        • A l’état basal (à distance de toute décompensation)
      • IRC grave : 2 définitions possibles
        • PaO2 < 55mmHg
        • OU PaO2 < 60mmHg associée à 1 critère parmi
          • Polyglobulie
          • Hypoxémie nocturne
          • Insuffisance ventriculaire droite
          • Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
    • Physiopathologie

      • Mécanismes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie
        • Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg
          • Inadéquation des rapports de Ventilation/Perfusion (V/Q) : existence de zones perfusées mais non ventilées
          • Hyperventilation réflexe à l’hypoxie : hypocapnie à la phase initiale
          • Evolution vers l’hypoventilation : hypoxémie + hypercapnie
        • Atteinte de la surface d’échange
          • Atteintes interstitielles : augmentation de l’épaisseur de la membrane alvéolaire
          • Hypertension pulmonaire et emphysème : réduction du lit vasculaire, destruction alvéolaire
          • Principale manifestation = hypoxémie d’effort, la capnie pouvant rester normale (coefficient de diffusion du CO2 20 fois plus élevé que celui de l’oxygène)
        • Trouble ventilatoire restrictif ou obstructif : cf. épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
      • Répercussions sur l’organisme
        • Polyglobulie : augmentation de l’érythropoïétine, risque thomboembolique
        • Rétention hydrosodée : anomalie de sécrétion du BNP (brain natriuretic peptide)
        • HTAP : vasoconstriction hypoxique
        • Hypercapnie : pouvant provoquer une acidose respiratoire chronique
    • Etiologies

      • Spirométrie obstructive
        • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (cf. item 205)
        • Asthme persistant sévère (cf. item 184)
      • Spirométrie mixte
        • Dilatation des bronches
        • Mucoviscidose
      • Spirométrie restrictive
        • Pneumopathie interstitielle, fibrose pulmonaire
        • Anomalies musculaire périphérique
          • Séquelle de syndrome de Guillain-Barré, lésion spinale
          • Myopathie
          • Sclérose latérale amyotrophique
          • Anomalie de la commande centrale : hypoventilation post accident vasculaire cérébrale (AVC)
        • Anomalies de la paroi thoracique
          • Cyphoscoliose sévère
          • Obésité morbide
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Antécédents personnels médico chirurgicaux et familiaux
      • Prises de médicaments, toxiques, intoxication tabagique
      • Signes fonctionnels : dyspnée et caractéristiques
      • Evaluation : échelle mMRC (modified Medical Research Council)
      • Signes associés : expectoration chronique, toux sèche
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux (sp02++), poids, taille, indice de masse corporelle
      • Evaluation de l'état général
      • Signes de complication
        • Signes d’insuffisance ventriculaire droite
        • Signes de rétention hydrosodée
        • Signes d’HTAP (éclat du B2, insuffisance tricuspide)
    • Examens complémentaires

      • Gaz du sang artériel : PaO2 < 70mmHg
      • EFR : recherche d'un trouble ventilatoire
        • Obstructif : VEMS/CV < 0,7
        • Restrictif : CPT < 80%
        • Test de diffusion alvéolocapillaire du CO (DLCO) : évaluation de la surface d’échange
      • Test de marche de 6 minutes (TM6)
      • Test d’effort
      • Radiographie thoracique : recherche d'éléments en faveur d’une étiologie
      • ECG : signes d’insuffisance ventriculaire droite
      • NFS : polyglobulie
      • Echographie cardiaque : recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Mesures hygiénodiététiques
        • Sevrage tabagique : arrêt impératif, total et définitif
        • Activité sportive régulière adaptée aux capacités du patient
        • Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires
      • Traitement étiologique
        • Chaque fois que possible
        • Traitement chirurgical par transplantation pulmonaire chez les patients éligibles - sélectionnés
      • Réhabilitation respiratoire
        • Prise en charge multidisciplinaire
        • Optimisation du traitement médicamenteux
        • Aide à l’arrêt du tabac
        • Réentrainement à l’exercice
        • Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
        • Prise en charge psychosociale (prise en charge à 100% au titre de l’affection longue duré n°°14) et éducation thérapeutique
        • Prise en charge nutritionnelle
      • Oxygénothérapie Longue Durée (OLD)
        • Indiquée dans l’insuffisance respiratoire chronique grave (cf supra)
        • Administrée à domicile, aux lunettes nasales
        • Au moins 15h par jour (idéalement 24h/24)
        • Objectif PaO2 > 60mmHg ou SaO2 > 90%
      • Ventilation à domicile
        • Indiquée en cas de défaillance de la pompe ventilatoire
        • Ventilation non invasive (VNI) le plus souvent
        • Trachéotomie si échec de la ventilation non invasive
    • Mesures associées au traitement

      • Vaccination
        • Antipneumoccique et antiHaemophilus tous les 5 ans
        • Antigrippale tous les ans
      • Education thérapeutique du patient
        • Conduite à tenir en cas d’urgence
        • Respect des mesures hygiénodiététiques
        • Contre-indication des traitements dépresseurs respiratoires

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