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ITEM 205
BPCO chez l'adulte et l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours

La bronchopneumopathie chronique obstructive est une pathologie respiratoire caractérisée par une obstruction progressive et permanente des voies aériennes et se définit par un trouble ventilatoire obstructif non réversible. Son principal facteur de risque est le tabagisme : le sevrage estle seul facteur pouvant modifier le déclin de la fonction respiratoire. Le traitement est multimodal est doit faire intervenir la réhabilitation respiratoire, les traitements médicamenteux par bronchodilatateurs de longue durée d’action et des corticoïdes (traitement chirurgical parfois envisagé) . Le bilan et la prise en charge des comorbidités est en outre indispensable. Cette pathologie chronique peut se manifester cliniquement par des épisodes aigus d’exacerbations ou de décompensations dont il faudra rechercher le facteur déclenchant. Le traitement de ces épisodes est fonction de la sévérité mais associera systématiquement oxygénothérapie et bronchodilatateurs de courte durée d’action.

BPCO de l'adulte

  • Généralités

    • Définition

      • Bronchite chronique : définition clinique
        • Toux quotidienne
        • > 3 mois par an
        • Pendant plus de 2 ans
      • Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
        • Maladie respiratoire chronique : obstruction progressive et permanente des voies aériennes
        • Diagnostic positif sur les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
        • Trouble ventilatoire obstructif (TVO) : coefficient de Tiffeneau VEMS/CVF < 0,7
        • Non réversible à l’administration de bêta 2-mimétiques (amélioration du VEMS après B2+ < à 12% de la valeur théorique et < à 200 mL)
        • Parfois associé à une distention thoracique : CPT (capacité pulmonaire totale) > 120%
      • Exacerbation : augmentation du volume et de la purulence des expectorations nécessitant une adaptation du traitement
      • Décompensation : exacerbation mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant souvent une hospitalisation en réanimation
    • Epidémiologie

      • Prévalence : environ 7,5% chez les plus de 40 ans
      • Mortalité : environ 15 000/an
      • Problème de santé publique
    • Physiopathologie

      • Mécanismes de l’hypoxémie
        • Inflammation chronique des bronches
        • Remaniements et augmentation des résistances des voies aériennes
        • Trouble ventilatoire obstructif et destruction parenchymateuse
        • Emphysème
      • Conséquences de l’hypoxémie chronique
        • Polypnée et polyglobulie
        • Vasoconstriction des artères pulmonaires et hypertension pulmonaire
    • Facteurs de risque

      • Exogènes
        • Tabagisme +++
        • Exposition professionnelle ou domestique à toxiques ou irritants respiratoires
        • Niveau socioéconomique
        • Antécédents d’infections respiratoires multiples
      • Endogènes
        • Déficit en α1antitrypsine
        • Hyper réactivité bronchique
        • Sexe féminin
        • Prématurité, antécédent familial, reflux gastrooesophagien
    • Modes de révélation

      • Toux et expectoration chroniques (> 2, 3mois)
      • Dyspnée d’effort, progressive, et/ou persistante (selon le stade)
      • Chez un patient présentant des facteurs de risque
    • Diagnostics différentiels

      • Insuffisance cardiaque
      • Asthme
      • Tuberculose
      • Dilatation des bronches
      • Mucoviscidose
      • Autre pathologie pleuropulmonaire (néoplasie +++)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Mode de vie et terrain
        • Antécédents respiratoires personnels et familiaux
        • Tabagisme à évaluer en paquetsannées
      • Signes fonctionnels
        • Toux progressive chronique prédominant le matin
        • Expectorations : abondance, consistance, couleur
        • Dyspnée d’effort d’aggravation progressive préciser le stade mMRC (modified Medical Research Council)
        • Nombre d’exacerbations/an
        • Préciser l'ancienneté des symptômes et leur retentissement
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux
      • Poids, taille, indice de masse corporelle (IMC) : état nutritionnel
      • Signes de gravité
        • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
          • Sternocléidomastoïdiens
          • Expiration abdominale active
        • Signes d’hypercapnie
        • Signes d’hypertension artérielle pulmonaire
        • Signes d’insuffisance cardiaque droite
        • Sévérité de la maladie de fond
          • Incapacité : dyspnée ou intolérance à l’exercice (échelle mMRC)
          • Nombre d’exacerbations/an
      • Signes positifs
        • Inspection
          • Aspect de blue bloater (cyanose) ou pink puffer
          • Signes de distension thoracique avec thorax en tonneau
          • Signe de Hoover : marqueur de gravité
          • Rapprochement paradoxal des basss côtes à l’inspiration profonde dans la partie inférieure du thorax
          • Dysfonctionnement diaphragmatique secondaire à l’obstruction bronchique chronique
          • Position du tripode
        • Auscultation
          • Râles bronchiques (ronchi), absents au début
          • Diminution du murmure vésiculaire
          • Atténuation des bruits du coeur
        • Respiration à lèvres pincées à un stade tardif
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR)
          • Spirométrie : trouble ventilatoire obstructif = VEMS/CV < 0,7
          • Test de réversibilité : non significative (< 12%, < 200 mL de VEMS) ; incomplète
          • Mesure des volumes statiques
          • CPT > 120% : distension thoracique (blue bloater, tabac)
          • CPT < 80% : TVR associé (pink puffer, alpha1antitrypsine)
          • Diffusion du CO (DLCO) normalement conservée
          • Test à la métacholine contreindiqué
        • Stades de la maladie chronique obstructive : classification de Gold (2009)
          • Stade 0 - à risque : VEMS/CV > 70% = pas de trouble ventilatoire obstructif
          • Bronchite chronique clinique
            • Stade 1 : TVO avec VEMS > 80%
            • Stade 2 : VEMS entre 50 et 80%
            • Stade 3 : VEMS entre 30 et 50%
            • Stade 4 : VEMS < 30% Ou VEMS < 50% avec insuffisance cardiaque droite ou insuffisance respiratoire chronique
      • Bilan du retentissement
        • Gaz du sang artériel en air ambiant, à distance de toute exacerbation
          • Si dyspnée ou si stade III et IV de la classification GOLD (HAS 2014)
          • Recherche d’insuffisance respiratoire chronique et sévérité
          • Recherche d’effet shunt
        • Radiographie thorax face + profil
          • Rechercher un cancer bronchique
          • Rechercher une cardiomégalie (hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque droite)
          • Signes directs de BPCO : épaississement bronchovasculaire
          • Recherche d’un emphysème
            • Bulles radio-transparentes
            • Syndrome de distension thoracique
        • Test de marche 6 min si dyspnée stade 3 ou 4 mMRC
        • ECG : rechercher hypertrophie ventriculaire droite sur l’ECG
        • Echocardiographie transthoracique : rechercher hypertension artérielle pulmonaire +/insuffisance cardiaque droite
        • NFS : rechercher une polyglobulie
        • Examens non systématiques à discuter selon la clinique
          • Scanner thoracique
          • Polysomnographie : rechercher un syndrome d’apnées obstructives du sommeil
          • Fibroscopie bronchique pour biopsie si suspicion de cancer
          • Dosage α1-antitrypsine
            • Devant une BPCO chez un patient jeune ou non tabagique
            • Devant un emphysème panlobulaire en TDM
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Déclin progressif et inéluctable de la fonction respiratoire (VEMS)
      • Retardé avec l’arrêt du tabac
      • Handicap respiratoire lorsque VEMS < 50% théorique
      • Risque de décès accru par détresse respiratoire aiguë lors d’une exacerbation lorsque VEMS < 30% théorique
    • Complications

      • Complications aigues
        • Exacerbations : altération de la qualité de vie selon la fréquence des épisodes
        • Décompensations pouvant engager le pronostic vital
      • Complications chroniques
        • Insuffisance respiratoire chronique d’évolution terminale en l’absence de traitement
        • Hypertension artérielle pulmonaire évoluant vers l’insuffisance cardiaque droite puis globale
        • Altération de la qualité de vie : réduction des activités sociales...
        • Dénutrition : poids, IMC et leur évolution, appétit
        • Anxiété ou dépression en lien avec la maladie
        • Syndrome d’apnée du sommeil
      • Comorbidités associées au tabac
        • Cancer (AEG/ADP, syndrome tumoral, paranéoplasique...)
        • Pathologies cardiovasculaires (30% des patients BPCO+++), examen cardiovasculaire, ECG, +/ETT
    • Pronostic

      • Facteurs pronostiques : score BODE
        • Body mass index (IMC) : état nutritionnel
        • Obstruction : VEMS post-bronchodilatateurs
        • Dyspnée : échelle de sévérité mMRC
        • Exercice : distance parcourue en 6 minutes évaluant la performance à l’exercice
  • Prise en charge

    • Modalités

      • En ambulatoire, prise en charge globale et multidisciplinaire
      • Avec médecin traitant, au sein d’un réseau de soins
      • Objectifs
        • Améliorer la qualité de vie +++
        • Augmenter la capacité d’exercice
        • Améliorer la fonction respiratoire et réduire la vitesse du déclin
        • Réduire les symptômes et les exacerbations
        • Prévenir les complications
        • Réduire la mortalité
    • Thérapeutique

      • Education du patient et règles hygiéno diététiques
        • Eviction des facteurs de décompensation
          • Polluants et toxiques
          • Contre-indications médicamenteuses
            • Dépresseurs respiratoires
            • Antitussifs
            • Morphiniques et benzodiazépines
            • Bêtabloquants à utiliser avec prudence, éviter chaque fois que possible
        • Règles hygiénodiététiques
          • Arrêt du tabac : seule mesure permettant de freiner évolution +++
            • Objectif : sevrage complet, définitif
            • Consultation spécialisée pour aide au sevrage
          • Prise en charge nutritionnelle (dénutrition = facteur de risque de mortalité majeur)
          • Activité physique régulière
        • Traitement préventif des facteurs infetctieux de décompensation : foyers dentaires et ORL
        • Expliquer la conduite à tenir en cas d’exacerbation
      • Réhabilitation respiratoire +++ : traitement principal de la BPCO
        • Approche globale multidisciplinaire, quelque soit le stade
        • Optimisation du traitement pharmacologique
        • Aide au sevrage tabagique
        • Réentrainement à l’effort : exercices sportifs progressifs adaptés
        • Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
        • Prise en charge psychosociale
        • Prise en charge nutritionnelle
        • Education thérapeutique
      • Traitement médical de fond
        • Bronchodilatateurs inhalés
          • Bronchodilatateurs de courte durée d’action : à la demande quel que soit le stade en cas d’exacerbation
          • Bronchodilatateur de longue durée d’action : au long cours à partir du stade 2
        • Corticostéroïdes inhalés
          • A partir du stade sévère (stade 3)
          • Existe en forme combinée avec un bronchodilatateur : Sérétide®, Symbicort®
        • Oxygénothérapie de longue durée en cas d'insuffisance respiratoire chronique
          • Au moins 15h/j pour > 3 mois
          • En continu à faible débit d’O2
          • A adapter pour PaO2 = 70 mmHg
      • Traitement chirurgical
        • Chirurgie de réduction de volume pulmonaire et des bulles
          • Indications : emphysème ou bulles géantes, compliquées ou compressives
          • Objectif : améliorer la mécanique ventilatoire = traitement symptomatique de la dyspnée
        • Transplantation pulmonaire
    • Mesures associées au traitement

      • Prise en charge à 100% ALD 30 stade III et IV
      • Vaccination antigrippale tous les ans
      • Vaccination antipneumococcique (conjugué et polyosidique)
      • Prise en charge nutritionnelle
      • Inscription dans un réseau de santé
      • Soutien psychologique, association de patients
    • Surveillance

      • Clinique
        • Consultations fréquentes, régulières
        • Dyspnée, toux, qualité de vie
        • Oxymétrie de pouls (SpO2)
        • Evaluation du nombre d’exacerbations annuelles
      • Paraclinique
        • NFS
        • Radiographie thoracique
        • Gaz du sang artériel et explorations fonctionnelles respiratoires
      • Intensité de la surveillance et des examens en fonction de la sévérité de la maladie (cf références)

Exacerbation/décompensation de BPCO

  • Diagnostic

    • Stratégie diagnostique devant une exacerbation

      • Signes de gravité et facteurs pronostiques à rechercher
        • Signe d’insuffisance respiratoire aiguë : dyspnée de repos, SpO2 < 90%, fréquence respiratoire > 25 cycles/min, cyanose
        • Troubles neurologiques liés à l'hypercapnie : agitation, confusion, obnubilation, astérixis (jusqu'au coma hypercapnique)
        • Signes de choc
        • Terrain : comorbidités (cardio vasculaires, dénutrition), stade de la BPCO et durée d'évolution de la maladie, association ou non à insuffisance respuratoire chronique (oxygène à domicile ?), durée et fréquence des épisodes antérieurs
      • Orientation étiologique : facteur favorisant ou déclenchant
        • Recherche d’un défaut d’observance ou de prise d’un médicament contre-indiqué
        • Recherche d’une infection en cours, notamment une grippe (en période épidémique)
    • Examens complémentaires

      • Gaz du sang, lactates
      • Ionogramme sanguin, urée et créatinine plasmatiques
      • Infectieux : NFS, CRP, radiographie thoracique, ECBU
      • Radiographie thoracique
      • ECG, BNP, troponine
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Hospitalisation devant tout signe de gravité
      • Hospitalisation en réanimation des décompensations
    • Thérapeutique

      • Oxygénothérapie en titration
        • Lunette ou masque facial pour SpO2 entre 88 et 92% (une oxygénation trop importante risque de majorer l'hypercapnie) : exacerbation
        • Ventilation non invasive très rapidement proposée en cas de décompensation, installée en bonnes conditions après explication au patient
        • Intubation orotrachéale en dernier recours si échec de la VNI
      • Aérosols : bronchodilatateurs en nébulisation
        • Bêta2mimétiques
          • A domicile : 2 bouffées de 200 μg de salbutamol toutes les 20 minutes
          • A l’arrivée à l’hôpital : 2,5  mg de salbutamol (ventoline) ou 5mg de terbutaline en nébulisation continue à un débit 6L/min
        • Anticholinergiques : bromure d’ipratropium à 1h de l’arrivée : 0,5 mg/2mL dans 4 mL de sérum physiologique toutes les 20 minutes en nébulisation à un débit de 6L/min
      • Kinésithérapie respiratoire au décours (drainage bronchique)
      • Antibiothérapie
        • D’emblée si critères d’Anthonisen présents
          • Augmentation du volume de l’expectoration
          • Augmentation de la purulence de l’expectoration
          • Augmentation de la dyspnée
          • Antibiotiques > placebo lorsque présence d’au moins 2 critères sur 3
        • Absence des critères d’Anthonisen : selon le stade
          • Gold I : pas d’antibiothérapie
          • Gold II : Amoxicilline 1 g x 3/j per os pendant 5 à 10j
          • Gold III et IV : Augmentin 1 g x 3/j per os pendant 5 à 10j
      • Rechercher et traiter un facteur déclenchant
      • Corticothérapie par voie générale
        • Faible niveau de preuve
        • Ne pas proposer en première intention
        • Proposer en seconde intention en cas d’échec des aérosols

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