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ITEM 225
Insuffisance veineuse chronique. Varices.

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou des varices.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

L'insuffisance veineuse chronique est un motif de consultation fréquent en médecine vasculaire, dont les manifestations cliniques peuvent aller d'une simple (mais invalidante !) sensation de jambe lourde à l'ulcère veineux. Le doppler veineux confirmera le diagnostic d'incompétence valvulaire et précisera sa topographie en vue d'un geste éventuel, tout en éliminant une complication locale (thrombose). Le traitement repose sur deux axes : les mesures visant à faciliter le drainage veineux et la chirurgie dont les modalités & indications vous sont précisées dans cette fiche.

Insuffisance veineuse chronique. Varices.

  • Généralités

    • Définition

      • Insuffisance veineuse chronique : dysfonction du système veineux superficiel ou profond par incontinence valvulaire
      • Varice : dilatation permanente d’une ou plusieurs veines superficielles
    • Etiologies

      • Insuffisance veineuse primitive : varices essentielles - insuffisance valvulaire profonde primitive 
      • Insuffisance veineuse secondaire
        • Maladie post-phlébitique
        • Compressions veineuses extrinsèques
        • Dysplasies valvulaires, veineuses, angiomes veineux
      • Facteurs favorisants
        • Grossesse
        • Pilule oestro-progestative
        • Chaleur
        • Chauffage par le sol
        • Station debout prolongée
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Antécédents
        • Personnels de maladie thrombo-embolique veineuse, de varices
        • Familiaux (facteur génétique)
      • Signes fonctionnels
        • Jambes lourdes en fin de journée, douleur
        • Crampes, impatiences
        • Oedème des membres inférieurs
        • Prurit
    • Examen physique  

      • Inspection
        • Visualisation des cordons variqueux
        • Examen cutané : dermite ocre, atrophie blanche
        • Recherche d’ulcère veineux
      • Palpation des cordons
      • Auscultation à la recherche d’un souffle - fistule artério-veineuse
      • Recherche de signes en faveur d’une étiologie
        • Varices
        • Signes de phlébite
        • Angiomes
        • Compression pelvienne, masse abdominale
      • Signe du flot à la recherche d’une incontinence valvulaire
    • Maladie post phlébitique

      • Oedème
      • Varices
      • troubles trophiques unilatéraux
    • Classification de l’IVC : classification de Porter (Tableau)


    Table. Classification de Porter des insuffisances veineuses chroniques 

    Classe 0

    Absence de gène fonctionnelle, avec ou sans varices

    Classe 1

    Mineure  : signes fonctionnels sans signe objectif

    Classe 2

    Modérée : troubles trophiques francs sans ulcère

    Classe 3

    Sévère : avec ulcères



    • Echo-doppler veineux superficiel et profond des membres inférieurs

      • Indications
        • Systématique avant geste chirurgical
        • Systématique devant ulcère des membres inférieurs
        • Devant une suspicion de TVP ou de maladie post-phlébitique
      • Résultats
        • Diagnostic positif et topographique
        • Recherche :
          • Signes de TVP actuelle : incompressibilité
          • Séquelles de TVP, reflux ou obstruction
          • Incontinence de veine perforante
          • Compression extrinsèque
          • Marquage cutané - préthérapeutique
  • Complications existantes

    • Varices

      • Hémorragies par rupture d’un cordon variqueux sur traumatisme local
      • Phlébites superficielles
        • Cordon induré, douloureux, inflammatoire
        • Traitement repose sur les anti-inflammatoires systémiques, le repos au lit et la contention élastique
        • Pas d’indication à un traitement anticoagulant systémique en curatif
    • Insuffisance veineuse chronique 

      • Troubles trophiques
        • Dermite ocre ou blanche
        • Dermite atrophique blanche de Millian
      • Hypodermite
        • Oedème intermittent puis constant
        • Sclérose de la peau - parfois jusqu’au véritable éléphantiasis
      • Ulcères veineux des jambes cf. item 137
  • Traitement connu

    • Mesures visant à favoriser le drainage veineux

      • Eviter l’exposition à la chaleur
      • Lutte contre le surpoids et l’immobilisation (seulement en crise)
      • Médicaments veinotoniques
      • Contention élastique
    • Traitement curatif : traitement chirurgical radical 

      • Indication
        • Ulcère ouvert ou cicatrisé
        • Insuffisance veineuse superficielle sans insuffisance profonde : échographie indispensable avant la chirurgie
        • IPS > 0.85 : absence d’AOMI
      • Modalités : plusieurs techniques
        • Stripping
          • Ablation veine saphène sous AG / ALR ou AL
          • 2 incisions à la cheville et au pli de l’aine
        • CHIVA (Cure Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse Ambulatoire)
          • Ligature du tronc de la saphène à plusieurs niveaux
          • Aboutit à l’aplatissement des varices
        • Eveinage endoscopique (laser ou closure brûlant la veine de l’intérieur)

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