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ITEM 226
Ulcère de jambe

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer un ulcère de jambe.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

L'ulcère de jambe correspond à une plaie chronique de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois. C'est une pathologie fréquente et invalidante compliquant une maladie vasculaire sous-jacente chronique souvent avancée. Cette fiche vous résume les caractéristiques cliniques des ulcères d'origine veineuse et artérielle. Retenez que la douleur et l'extension nécrotique doivent vous orienter vers une cause artérielleet que l'écho-doppler vasculaire sera un examen de premier choix dans votre démarche diagnostique. La prise en charge repose sur les traitements locaux, les mesures de rééducation et d'amélioration de l'hygiène de vie, et enfin la chirurgie.

Ulcère de jambe

  • Généralités

    • Définitions

      • Ulcère = ulcération : toute perte de substance cutanée dermo-épidermique d’évolution chronique sans tendance spontanée à la cicatrisation
      • Erosion : perte de substance strictement épidermique
    • Epidémiologie

      • 2% de la population après 60 ans - prédominance féminine SR = 4F/H
      • 6% des cas : association au diabète
    • Etio-physiopathologie : origine vasculaire dans 90% des cas

      • Ulcères veineux (70%)
        • Variqueux purs - insuffisance veineuse primitive - cf. item 225
        • Maladie post-phlébitique - cf. item 224
        • Mécanisme mixte
      • Ulcères artériels (20%)
        • Artériels purs sur AOMI - cf. item 223
        • Mixtes artério-veineux
      • Ulcère capillaritiques sur angiodermite nécrosante (4%)
      • Autres étiologies plus rares
        • Maladie des emboles de cholestérol - à évoquer après un geste endovasculaire ou un geste chirurgical chez un malade athéromateux
        • Thrombo-angéite oblitérante de Buerger
        • Vascularites
    • Autres étiologies d’ulcères symptomatiques et diagnostics différentiels

      • Ulcération traumatiques
      • Infectieuses - ecthyma ulcéreux (impétigo nécrosant), gomme syphilitique, lèpre, tuberculose, mycoses ou parasitoses
      • Néoplasiques - maladie de Bowen, carcinome épidermoïde, basocellulaire
      • > Ulcères : volontiers le lit de lésions cancéreuses (régénération chronique)

     

  • Ulcère veineux

    • Terrain

      • Femme, âge > 50 ans, obésité
    • Caractéristiques

      • Ulcère unique, grande taille, périmalléolaire
      • Contours irréguliers, peu creusant, fond propre
      • Peu douloureux
    • Signes associés

      • Signes d’insuffisance veineuse chronique ou post-phlébitique
        • Dermite ocre ou atrophie blanche
        • Telangiestasies, oedème vespéral
        • Varices
    • Examens complémentaires

      • IPS normal (attention aux faux-négatifs liés à la médiacalcose ; surtout chez le patient diabétique)
      • Echo-doppler veineux
        • Insuffisance veineuse chronique
        • Sans artériopathie
      • Echo-doppler artériel si :
        • abolition des pouls périphériques
        • autres signes cliniques d'AOMI
        • IPS <0,9 ou>1,3 (artères incompressibles)
  • Ulcère artériel

    • Terrain

      • Homme, âge > 50 ans
      • multiples facteurs de risque cardio-vasculaires
    • Antécédent

      • Facteurs de risque cardiovasculaire
      • AOMI
    • Caractéristiques

      • Ulcère unique ou multiple, suspendu
      • Face antéro-externe de jambe ou dos du pied
      • Creusant, profond, à bords nets
      • Douloureux - calmé par la position jambe pendante   
    • Signes associés : artériopathie

      • Abolition des pouls distaux, allongement du TRC
      • Peau froide, pâle, sèche, dépilation +/- onychodystrophie
      • Amyotrophie si sévère
    • Examens complémentaires

      • Mesure de l’index de pression systolique
        • Pronostic critique si IPS < 0,5 mmHg
      • Echo-doppler artériel ET veineux des MI
  • Angiodermite nécrotique

    • Terrain

      • Femme > 60 ans
      • Hypertension artérielle
    • Caractéristiques

      • Début progressif ou post-traumatique
      • Tâche purpurique initiale puis plaque nécrotique superficielle
      • Extension centrifuge, nécrose progressive des bords cyaniques / purpuriques
      • Fond rouge et propre
      • Hyperalgique
    • Signes négatifs

      • Aucun signe en faveur d’une artériopathie évoluée
    • Diagnostic histologique

      • Biopsie profonde en zone péri-ulcéreuse retrouvant un aspect (non spéficique) d’artériolosclérose des artères de petit calibre
  • Complication des ulcères

    • Locales

      • Récidive, passage à la chronicité
      • Eczéma péri-ulcéreux
      • Surinfection bactérienne : lymphangite, puis érysipèle voire fasciite nécrosante
      • Dégénérescence carcinomateuse
    • Loco-régionales

      • Infectieuses (ostéo-arthrite, gangrène gazeuse, tétanos)
      • Thromboses veineuses profondes ou superficielles
      • Troubles fonctionnels
    • Complications générales

      • Complications septiques
      • Complications du décubitus
      • Décompensation de tare associée
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Ambulatoire : prescrire soins locaux à domicile par une IDE
      • Hospitalisation si sévère ou critère extrinsèque à l’uclère
      • Arrêt de tout facteur favorisant - AINS, antibiotiques locaux inadaptés, etc.
    • Traitement local spécifique = 3 phases

      • Détersion quotidienne
        • Antiseptie locale
        • Détersion mécanique : débridement de la plaie à la curette
      • Bourgeonnement - tous les deux jours
        • Pansements pro-bourgeonnants au tulle gras
        • Pansements absorbants si suintement (Algostéril)
      • Epidermisation - deux fois par semaine
        • Pansements occlusifs hydro-colloïdes
        • Greffe de peau en pastille ou en résille : non systématique
    • Traitement étiologique

      • Ulcères veineux
        • Drainage postural, repos au lit jambe surélevées
        • Port d’une contention veineuse élastique (bas de contention sauf si AOMI sévère associée)
        • Traitement chirurgical de l'insuffisance veineuse chronique
      • Ulcères artériels
        • Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires
        • Anti-agrégation plaquettaire
          • En prévention primaire ou secondaire
          • Selon les antécédents et FdR associés
        • Traitement symptomatique : vasodilatateurs
        • Traitement chirurgical : revascularisation 
    • Mesures associées

      • Contrôle du statut vaccinal anti-tétanique
      • Antalgiques de pallier adapté
      • Kinésithérapie (prévention des raideurs articulaires, maintien de la trophicité)
      • Rééducation à la marche
      • Anticoagulation préventive
      • Education thérapeutique du patient - hygiène de vie ++
      • Antibiothérapie dans les surinfections

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