mymedschool.fr

S'inscrire CONNEXION
Devenir premium !

Item 233

cas cliniques associés

NB : Les cas cliniques spécifiés en VERT sont les cas que vous avez déjà étudiés.

noter le cours

Donner une note pour évaluer ce cours et gagner 5 Mymedcoins en retour.
PAS
SATISFAISANT
TRÈS
SATISFAISANT
Notre objectif est de vous apporter les meilleurs contenus pour vous aider à progresser.
VALIDER MA NOTE

Mon espace de travail

ITEM 233
Péricardite aiguë

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  •  Diagnostiquer une péricardite aiguë.
  •  Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

La péricardite aiguë est définie par l'inflammation des feuillets péricardiques et est due dans la très grande majorité des cas à une infection virale. Le diagnostic repose sur l'association d'une douleur thoracique péricarditique, d'un frottement péricardique, la présence de signes ECG typiques, et la mise en évidence d'un épanchement péricardique à l'échocardiographie. Les complications sont dominées en aigu par la tamponnade (urgence médico-chirurgicale), en chronique par la péricardite constrictive. Le traitement de la péricardite aiguë virale bénigne repose sur le repos, les AINS, la Colchicine. L'hospitalisation n'est pas systématique, elle est cependant indiquée en présence de facteurs prédictifs de mauvais pronostic (liste en infra), ou si une étiologie spécifique (néoplasie, maladie autoimmune) est suspectée au décours de votre démarche diagnostique, imposant des explorations complémentaires spécialisées. 

PERICARDITE

  • Généralités

    • Définition

      • Inflammation du péricarde avec ou sans épanchement péricardique
    • Etiologies

      • Origine infectieuse
        • Virale ou idiopathique (90% des cas) : enterovirus, CMV, EBV, parvovirus B19. L'infection virale est très rarement prouvée (on ne cherche par à documenter une péricardite aiguë bénigne !), d'où la dénomination péricardite aiguë idiopathique
        • Tuberculeuse
          • Première cause de maladie péricardique à l'échelle mondiale
          • Contexte primo-infection ou réinfection sur immunodépression
          • Evolution : péricadite chronique constrictive
          • Quadrithérapie AT : poursuivre 1 an
          • Les corticoïdes diminueraient le risque de PCC
        • Bactérienne autre que BK (rare) : Coxiella burnetti, Borrelia burgdorferi...
        • Fongique (très rare) : échinoccocose, toxoplasmose
      • Origine non infectieuse
        • Péricardite néoplasique : envahissement par contiguité ou tumeur métastatique secondaire (poumon, sein, hémopathie, mélanome). Tumeurs primitives (mésothéliome péricardique) : très rare
        • Auto immune : maladie de système (LEAD, Sjogren, PR, sclérodermie), vascularite systémique (Churg&Strauss, Takayasu, Behçet); sarcoïdose, MICI.
        • Traumatiques & iatrogéniques
          • syndrome post infarctus du myocarde
            • Forme précoce : à J3-J5 d'un IDM transmural, évolution spontanément favorable
            • Forme tardive : après la 2e semaine. Correspond au Sd de Dressler.
          • syndrome post péricardotomie
          • péricardite post radique
        • Métabolique : péricardite de l'insuffisant rénal chronique terminal non dialysé ou liée à la dialyse, myxoedème (hypothyroïdie)...
        • Médicamenteuse
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain : en règle patient jeune, peu ou pas de facteur de risque cardiovasculaire
      • Rechercher des antécédents de tuberculose, d’irradiation thoracique, de pathologies inflammatoires
      • Episode grippal récent
      • Douleur thoracique évocatrice : 
        • Douleur précordiale, rétrosternale, constrictive ou à type de brûlure
        • Majorée par la toux, l’inspiration profonde et le décubitus
        • Soulagée par l'antéflexion position assise penché en avant
        • Résistante à la trinitrine 
    • Examen physique

      • Examen général
        • Evaluation de la tolérance hémodynamique et respiratoire
        • La fièvre est généralement présente d’emblée
        • Evaluer l'importance des signes généraux (tolérance de la fièvre, altération de l'état général = ne pas passer à côté d'une péricardite purulente ou néoplasique ++)
      • Auscultation : frottement péricardique
        • Assourdissement des bruits du coeur
        • Bruit surajouté superficiel fugace, d’intensité variable
        • Crissement de soie
        • Persistant en apnée, classiquement systolo-diastolique
        • Inconstant dans le temps, variant selon la position... son absence n'élimine pas le diagnostic !
      • Signes évocateurs d'une tamponnade (URGENCE !)
        • Hypotension artérielle
        • Pouls paradoxal
        • Turgescence jugulaire
        • Assourdissement des bruits du coeur
    • Examens complémentaires

      • Electrocardiogramme
        • Les anomalies ECG sont diffuses, non systématisées, et évoluent en 4 phases
          • Phase I : surélévation du ST avec ondes T pointues et/ou segment PQ sous décalé de distribution diffuse dans toutes les dérivations ; absence de miroir
          • Phase II : ondes T plates (24-48h) ;
          • Phase III : inversion des ondes T ;
          • Phase IV : normalisation de l’ECG
        • Arguments pour un épanchement abondant
          • Microvoltage < 5mm
          • Alternance électrique
        • Rechercher un trouble du rythme supraventriculaire associé (extra systoles, FA, flutter)
        • L'ECG peut être normal ! A répéter ++
      • Biologie
        • NFS, Pq, VS, CRP +/- EPP à la recherche d’un syndrome inflammatoire
        • Troponine : au moins un dosage, cycle si doute
          • Eliminer un différentiel
          • Recherche une myocardite associée
        • En fonction de l'histoire clinique, IDR, quantiféron, sérologie VIH peuvent être justifiés
      • Imagerie
        • Radiographie de thorax de face
          • Souvent normale
          • Sinon, peut retrouver :
            • Cardiomégalie
            • Au maximum aspect de coeur en carafe
            • Un liseré calcifié péricardique en faveur d’une péricardite chronique constrictive calcifiée
        • ETT : examen clef du diagnostic positif
          • Décollement des feuillets péricardiques
          • Epanchement péricardique circonférentiel (inconstant)
          • Evaluation de la tolérance hémodynamique : retentissement sur la fonction diastolique du ventricule droit
        • TDM thoracique injecté ou IRM si suspicion de péricardite néoplasique ou en cas d'épanchement cloisonné
      • Indications à la ponction péricardique
        • Tamponnade - notamment à visée évacuatrice
        • Epanchement abondant et symptomatique réfractaire au traitement médical bien conduit
        • Suspicion de péricardite purulente ou néoplasique
    • Diagnostic positif de péricardite aiguë :

      • Le diagnostic de péricardite aiguë repose sur l'association de 2 critères sur les 4 suivants :
        • Douleur thoracique péricarditique
        • Frottement péricardique
        • Nouveau sus décalage diffus du segment ST ou sous décalage PQ
        • Epanchement péricardique nouveau (ou s'aggravant)

       

  • Evolution

    • Complications

      • Aigues : dominées par la tamponnade
        • Suspectée devant :
          • Clinique : instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension), signes droits d’installation rapide : TJ, RHJ, OMI
          • ECG : microvoltage, alternance électrique
        • Confirmée échographiquement par  
          • Adiastolie droite
            • Collapsus de l'oreillette droite en diastole, dilatation de la VCI, puis collapsus ventriculaire avec aspect de coeur dansant - "swinging heart"
      • Secondaires
        • Récurrence
          • Péricardite récidivante : récidive après un intervalle asymptomatique de 4 à 6 semaines après le dernier épisode 
          • Péricardite incessante : récidive dès l'arrêt de traitement
        • Péricardite chronique : > 3 mois
      • Tardives : dominées par la péricardite chronique constrictive
        • Liée à un épaississement fibrocalcaire du péricarde
        • Etiologies
          • Péricardite bactérienne purulente ++
          • Post-radiothérapie
        • Diagnostic
          • Insuffisance cardiaque chronique droite voire globale
          • RxT et TDM visualisent les calcifications péricardiques
          • ETT et cathétérisme droit : l'étude des pressions de remplissage égales permet de différencier une PCC d'une myocardiopathie restrictive
  • Prise en charge

    • Hospitalisation

      • Obligatoire devant la présence d’un critère prédictif de mauvais pronostic parmi les suivants :
        • Fièvre > 38° C
        • Installation subaiguë (symptômes présents depuis plusieurs jours ou semaines)
        • Epanchement péricardique abondant > 20mm
        • Tamponnade
        • Absence de réponse au traitement après une semaine
        • Myopéricardite (NPO dosage de troponine !)
        • Immunosuppression
        • Contexte de trauma thoracique
        • Patient sous traitement anticoagulant oral
      • Indiquée si suspicion de cause spécifique à exploirer (néoplasie, maladie auto-immune)
      • Discuter devant
        • AEG ou asthénie majeure
        • Facteur de risque lié au terrain ou au contexte social
    • Traitement médicamenteux

      • Anti-inflammatoires
        • Traitement de première intention. Plusieurs possiblités.
        • Aspirine : 750-1000 mg, 3 fois /jour pendant 1 à 2 semaines
        • Ibuprofène : 600 mg 3 fois/jour pendant 1 à 2 semaines
        • Au terme des deux premières semaines de traitement, une diminution de posologie est envisagée si :
          • Résolution de symptômes
          • Normalisation de la CRP
        • Associer à un protecteur gastrique ++
      • Colchicine
        • Traitement de première intention, mais pas obligatoire pour un premier épisode
        • Toujours en association avec un anti inflammatoire
        • Diminue très nettement la fréquence des récidives (15 à 50%)
        • Recommandé à partir du 2ème épisode de péricardite
      • Durée du traitement
        • Elle doit permettre la normalisation des marqueurs de l’inflammation (VS, CRP)
        • La décroissance de dose se fait ensuite progressivement
        • Sur une durée prolongée pouvant aller jusqu’à deux mois
      • Place des corticoïdes
        • Les corticoïdes ne sont pas un traitement de première intention de la péricardite aiguë
        • Une corticothérapie est envisagée si :
          • Contre indication aux AINS et/ou la colchicine
          • Echec du traitement médical par Aspirine/AINS/Colchicine
          • Péricardite liée à une maladie auto-immune sensible aux CTC
          • Péricardite tuberculinienne du patient non VIH
    • Mesures associées

      • Restriction de l'activité physique/arrêt de travail jusqu'à résolution des symptômes
      • Revoir à 1 mois avec CRP + échographie trans-thoracique de contrôle
    • Traitement des complications

      • Tamponnade
        • Hospitalisation en urgence en USIC ou réanimation si choc cardiogénique, mesures de surveillance (monitoring invasif) associées
        • Position 1/2 assise - décubitus interdit ++ risque d'arrêt circulatoire sur désamorçage de la pompe cardiaque
        • Suspension de tous les traitements anticoagulants et hypotenseurs
        • Traitement curatif : drainage péricardique
          • Drainage chirurgical au bloc opératoire - pose d'un drain péricardique. 
            • A privilégier d'emblée en contexte traumatique : tamponnade post opératoire de chirurgie cardiaque, trauma thoracique, dissection aortique.
          • Ou péricardiocentèse sous xyphoïdienne à l'aiguille sous échoguidage
            • Au lit du malade en cas d'extrême urgence avec risque de décès immédiat (arrêt circulatoire, grande instabilité HD/patient intransportable)
          • Envoi du liquide drainé en anatomopathologie, bactériologie, biochimie, cytologie
      • Péricardite chronique constrictive
        • Traitement médical maximal de la cause de la péricardite chronique
        • Traitement chirurgical curatif = péricardectomie

     

     


En rapport...

auto-evaluation

Mon niveau de connaissance sur l'Item 233

MYMEDSCHOOL.fr

Devenez Premium !

Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs disposant d'un compte Premium.

Vous pouvez modifier votre abonnement dès maintenant en cliquant ci-dessous.

Devenir Premium Annuler

Passer en mode bloc-notes

Êtes-vous sûr ?

Attention vous vous apprêtez à réinitialiser votre bloc-notes avec le contenu du cours original. Toutes les modifications que vous avez effectuées seront ecrasées.

Réinitialiser Annuler

Retourner à l'original ?

Êtes-vous sûr ?

Vous vous apprêtez à fermer votre bloc-notes et retourner à la fiche de synthèse fournie par MYMEDSCHOOL. Les modifications effectuées dans votre bloc-notes seront conservées et vous pourrez les consulter à nouveau par la suite.

Continuer Annuler

MYMEDSCHOOL.fr

Contacter l'auteur de ce contenu

Votre message sera transmis par e-mail à l'auteur. L'adresse e-mail associée à votre compte sera indiquée afin que l'auteur puisse vous répondre.

Envoyer

MYMEDSCHOOL.fr

Vous devez être connecté pour accéder à ce contenu.

Vous pouvez créer un compte gratuitement en cliquant sur "Créer un compte".

Connexion Créer un compte
Retourner à l'accueil