PERICARDITE

• Généralités

  • Définition

    • Inflammation du péricarde avec ou sans épanchement péricardique

  • Etiologies

    • Origine infectieuse

    • Virale ou idiopathique (90% des cas) : enterovirus, CMV, EBV, parvovirus B19. L'infection virale est très rarement prouvée (on ne cherche par à documenter une péricardite aiguë bénigne !), d'où la dénomination péricardite aiguë idiopathique
    • Tuberculeuse
    • Première cause de maladie péricardique à l'échelle mondiale
    • Contexte primo-infection ou réinfection sur immunodépression
    • Evolution : péricadite chronique constrictive
    • Quadrithérapie AT : poursuivre 1 an
    • Les corticoïdes diminueraient le risque de PCC
    • Bactérienne autre que BK (rare) : Coxiella burnetti, Borrelia burgdorferi...
    • Fongique (très rare) : échinoccocose, toxoplasmose

    • Origine non infectieuse

    • Péricardite néoplasique : envahissement par contiguité ou tumeur métastatique secondaire (poumon, sein, hémopathie, mélanome). Tumeurs primitives (mésothéliome péricardique) : très rare
    • Auto immune : maladie de système (LEAD, Sjogren, PR, sclérodermie), vascularite systémique (Churg&Strauss, Takayasu, Behçet); sarcoïdose, MICI.
    • Traumatiques & iatrogéniques
    • syndrome post infarctus du myocarde
    • Forme précoce : à J3-J5 d'un IDM transmural, évolution spontanément favorable
    • Forme tardive : après la 2e semaine. Correspond au Sd de Dressler.
    • syndrome post péricardotomie
    • péricardite post radique
    • Métabolique : péricardite de l'insuffisant rénal chronique terminal non dialysé ou liée à la dialyse, myxoedème (hypothyroïdie)...
    • Médicamenteuse

• Diagnostic

  • Interrogatoire

    • Terrain : en règle patient jeune, peu ou pas de facteur de risque cardiovasculaire
    • Rechercher des antécédents de tuberculose, d’irradiation thoracique, de pathologies inflammatoires
    • Episode grippal récent
    • Douleur thoracique évocatrice : 
    • Douleur précordiale, rétrosternale, constrictive ou à type de brûlure
    • Majorée par la toux, l’inspiration profonde et le décubitus
    • Soulagée par l'antéflexion position assise penché en avant
    • Résistante à la trinitrine 

  • Examen physique

    • Examen général

    • Evaluation de la tolérance hémodynamique et respiratoire
    • La fièvre est généralement présente d’emblée
    • Evaluer l'importance des signes généraux (tolérance de la fièvre, altération de l'état général = ne pas passer à côté d'une péricardite purulente ou néoplasique ++)

    • Auscultation : frottement péricardique

    • Assourdissement des bruits du coeur
    • Bruit surajouté superficiel fugace, d’intensité variable
    • Crissement de soie
    • Persistant en apnée, classiquement systolo-diastolique
    • Inconstant dans le temps, variant selon la position... son absence n'élimine pas le diagnostic !

    • Signes évocateurs d'une tamponnade (URGENCE !)

    • Hypotension artérielle
    • Pouls paradoxal
    • Turgescence jugulaire
    • Assourdissement des bruits du coeur

  • Examens complémentaires

    • Electrocardiogramme

    • Les anomalies ECG sont diffuses, non systématisées, et évoluent en 4 phases
    • Phase I : surélévation du ST avec ondes T pointues et/ou segment PQ sous décalé de distribution diffuse dans toutes les dérivations ; absence de miroir
    • Phase II : ondes T plates (24-48h) ;
    • Phase III : inversion des ondes T ;
    • Phase IV : normalisation de l’ECG
    • Arguments pour un épanchement abondant
    • Microvoltage < 5mm
    • Alternance électrique
    • Rechercher un trouble du rythme supraventriculaire associé (extra systoles, FA, flutter)
    • L'ECG peut être normal ! A répéter ++

    • Biologie

    • NFS, Pq, VS, CRP +/- EPP à la recherche d’un syndrome inflammatoire
    • Troponine : au moins un dosage, cycle si doute
    • Eliminer un différentiel
    • Recherche une myocardite associée
    • En fonction de l'histoire clinique, IDR, quantiféron, sérologie VIH peuvent être justifiés

    • Imagerie

    • Radiographie de thorax de face
    • Souvent normale
    • Sinon, peut retrouver :
    • Cardiomégalie
    • Au maximum aspect de coeur en carafe
    • Un liseré calcifié péricardique en faveur d’une péricardite chronique constrictive calcifiée
    • ETT : examen clef du diagnostic positif
    • Décollement des feuillets péricardiques
    • Epanchement péricardique circonférentiel (inconstant)
    • Evaluation de la tolérance hémodynamique : retentissement sur la fonction diastolique du ventricule droit
    • TDM thoracique injecté ou IRM si suspicion de péricardite néoplasique ou en cas d'épanchement cloisonné

    • Indications à la ponction péricardique

    • Tamponnade - notamment à visée évacuatrice
    • Epanchement abondant et symptomatique réfractaire au traitement médical bien conduit
    • Suspicion de péricardite purulente ou néoplasique

  • Diagnostic positif de péricardite aiguë :

    • Le diagnostic de péricardite aiguë repose sur l'association de 2 critères sur les 4 suivants :
    • Douleur thoracique péricarditique
    • Frottement péricardique
    • Nouveau sus décalage diffus du segment ST ou sous décalage PQ
    • Epanchement péricardique nouveau (ou s'aggravant)

     

• Evolution

  • Complications

    • Aigues : dominées par la tamponnade

    • Suspectée devant :
    • Clinique : instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension), signes droits d’installation rapide : TJ, RHJ, OMI
    • ECG : microvoltage, alternance électrique
    • Confirmée échographiquement par  
    • Adiastolie droite
    • Collapsus de l'oreillette droite en diastole, dilatation de la VCI, puis collapsus ventriculaire avec aspect de coeur dansant - "swinging heart"

    • Secondaires

    • Récurrence
    • Péricardite récidivante : récidive après un intervalle asymptomatique de 4 à 6 semaines après le dernier épisode 
    • Péricardite incessante : récidive dès l'arrêt de traitement
    • Péricardite chronique : > 3 mois

    • Tardives : dominées par la péricardite chronique constrictive

    • Liée à un épaississement fibrocalcaire du péricarde
    • Etiologies
    • Péricardite bactérienne purulente ++
    • Post-radiothérapie
    • Diagnostic
    • Insuffisance cardiaque chronique droite voire globale
    • RxT et TDM visualisent les calcifications péricardiques
    • ETT et cathétérisme droit : l'étude des pressions de remplissage égales permet de différencier une PCC d'une myocardiopathie restrictive

• Prise en charge

  • Hospitalisation

  • Obligatoire devant la présence d’un critère prédictif de mauvais pronostic parmi les suivants :
  • Fièvre > 38° C
  • Installation subaiguë (symptômes présents depuis plusieurs jours ou semaines)
  • Epanchement péricardique abondant > 20mm
  • Tamponnade
  • Absence de réponse au traitement après une semaine
  • Myopéricardite (NPO dosage de troponine !)
  • Immunosuppression
  • Contexte de trauma thoracique
  • Patient sous traitement anticoagulant oral
  • Indiquée si suspicion de cause spécifique à exploirer (néoplasie, maladie auto-immune)
  • Discuter devant
  • AEG ou asthénie majeure
  • Facteur de risque lié au terrain ou au contexte social

  • Traitement médicamenteux

  • Anti-inflammatoires

  • Traitement de première intention. Plusieurs possiblités.
  • Aspirine : 750-1000 mg, 3 fois /jour pendant 1 à 2 semaines
  • Ibuprofène : 600 mg 3 fois/jour pendant 1 à 2 semaines
  • Au terme des deux premières semaines de traitement, une diminution de posologie est envisagée si :
  • Résolution de symptômes
  • Normalisation de la CRP
  • Associer à un protecteur gastrique ++

  • Colchicine

  • Traitement de première intention, mais pas obligatoire pour un premier épisode
  • Toujours en association avec un anti inflammatoire
  • Diminue très nettement la fréquence des récidives (15 à 50%)
  • Recommandé à partir du 2ème épisode de péricardite

  • Durée du traitement

  • Elle doit permettre la normalisation des marqueurs de l’inflammation (VS, CRP)
  • La décroissance de dose se fait ensuite progressivement
  • Sur une durée prolongée pouvant aller jusqu’à deux mois

  • Place des corticoïdes

  • Les corticoïdes ne sont pas un traitement de première intention de la péricardite aiguë
  • Une corticothérapie est envisagée si :
  • Contre indication aux AINS et/ou la colchicine
  • Echec du traitement médical par Aspirine/AINS/Colchicine
  • Péricardite liée à une maladie auto-immune sensible aux CTC
  • Péricardite tuberculinienne du patient non VIH

  • Mesures associées

  • Restriction de l'activité physique/arrêt de travail jusqu'à résolution des symptômes
  • Revoir à 1 mois avec CRP + échographie trans-thoracique de contrôle

  • Traitement des complications

  • Tamponnade

  • Hospitalisation en urgence en USIC ou réanimation si choc cardiogénique, mesures de surveillance (monitoring invasif) associées
  • Position 1/2 assise - décubitus interdit ++ risque d'arrêt circulatoire sur désamorçage de la pompe cardiaque
  • Suspension de tous les traitements anticoagulants et hypotenseurs
  • Traitement curatif : drainage péricardique
  • Drainage chirurgical au bloc opératoire - pose d'un drain péricardique. 
  • A privilégier d'emblée en contexte traumatique : tamponnade post opératoire de chirurgie cardiaque, trauma thoracique, dissection aortique.
  • Ou péricardiocentèse sous xyphoïdienne à l'aiguille sous échoguidage
  • Au lit du malade en cas d'extrême urgence avec risque de décès immédiat (arrêt circulatoire, grande instabilité HD/patient intransportable)
  • Envoi du liquide drainé en anatomopathologie, bactériologie, biochimie, cytologie

  • Péricardite chronique constrictive

  • Traitement médical maximal de la cause de la péricardite chronique
  • Traitement chirurgical curatif = péricardectomie