mymedschool.fr

S'inscrire CONNEXION
Devenir premium !

Item 255

cas cliniques associés

NB : Les cas cliniques spécifiés en VERT sont les cas que vous avez déjà étudiés.

noter le cours

Donner une note pour évaluer ce cours et gagner 5 Mymedcoins en retour.
PAS
SATISFAISANT
TRÈS
SATISFAISANT
Notre objectif est de vous apporter les meilleurs contenus pour vous aider à progresser.
VALIDER MA NOTE

Mon espace de travail

ITEM 255
Elévation de la créatininémie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Cette fiche vous résume les éléments d'orientation diagnostique à adopter devant une élévation de la créatininémie. Les notions propres aux pathologies citées ici vous sont détaillées dans leurs fiches propres (insuffisance rénale aiguë et chronique, glomérulopathies...). 

Elévation de la créatininémie

  • Généralités

    • La créatinine

      • Catabolite de la créatinine musculaire
      • Fonction de la masse musculaire d’un individu donné
      • Production constante au cours du nychtémère
      • Elimination par le rein :
        • Filtration glomérulaire (85%)
        • Sécrétion tubulaire (15%)
    • Dosage de la créatininémie en pratique clinique

      • La créatininémie permet d’évaluer le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG)
      • Une augmentation de la créatininémie correspond en principe à une diminution du DFG et donc une altération de la fonction rénale.
      • Valeurs normales : (selon la masse musculaire de l’individu)
        • Hommes 80-115 µmol/L
        • Femmes 50-90 µmol/L
    • Techniques de calcul : estimation du DFG

      • Formule de Cockroft (à connaître)
        • Ccr = [(140-âge (années))*poids (kg)]*k/Créatininémie (µmol/L)
        • Peu précise voire inadaptée en cas de : variation aiguë de la fonction rénale, âge extrêmes, obésité, amyotrophie importante et dénutrition, insuffisance hépato cellulaire, grossesse, chez l’enfant
      • Formule MDRD simplifiée (ne pas apprendre la formule par coeur !)
        • DFG = 175*(créatininémie en mg/dL)-1;154* âge-0,203*(0,742 si femme)*k'
        • Plus performante que Crockroft en cas d’insuffisance rénale
        • Doit être utilisé préférentiellement à Crockroft pour classer les insuffisances rénales chroniques (recommandation HAS)
    • Techniques de mesure

      • Clairance de la créatinine mesurée
        • Nécessite urines des 24 heures + la créatinine plasmatique
        • Cl (mL/min) = U (créatininurie en µmol/24h)* V (volume des urines/24h en ml) / P( créatinine plasmatique en µmol/L)
      • Clairance de l’inuline : totalement filtrée, non réabsorbée, non sécrétée
        • Clairance de l’inuline = U(inuline)*V/ P(inuline)
        • Mesures longues, techniques de dosage difficiles, coûteuses
      • Utilisation d’isotopes
        • EDTA marqué au chrome 51
        • Iothalamate radioactif marqué à l’iode 125
        • Iohexol : produit de contraste iodé
    • Définition de l’insuffisance rénale

      • DFG < 60ml/min/1,73m² = insuffisance rénale certaine
      • DFG normal compris entre 90 et 120 ml/min/1,73m²
      • Entre 60 et 89 ml/min/1,73m² :
        • Existe-t-il une néphropathie sous jacente ?
          • Rechercher marqueurs d’atteinte rénale persistants > 3 mois : protéinurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire
  • Orientation diagnostique devant une élévation de la créatininémie

    • Préciser caractère aigu ou chronique de l’insuffisance rénale

      • Valeurs de la créatinine antérieures +++
      • Antécédents uro-néphrologiques, maladie générale (diabète, hypertension), infections urinaires hautes récidivantes, uropathie
      • Exposition à néphrotoxiques : injection de produit de contraste iodé, médicaments (AINS…)
      • Arguments pour une insuffisance rénale chronique
        • Diminution taille des reins < 10 cm à l’échographie
          • Attention exceptions : IRC avec reins de taille normale ou augmentée :
        • Anémie normochrome normocytaire arégénérative (carence en EPO)
        • Hypocalcémie, hyperphosphorémie (carence en vitamine D active)
      • Arguments pour une installation aiguë
        • Valeurs de créatinines antérieures normales
        • Anurie soudaine
        • Signes d’hypovolémie, d’hypotension, état de choc
        • Prise récente de néphrotoxiques
        • Présence de signes généraux orientant vers une vascularite
        • Apparition soudaine de fièvre ou d’hématurie.
    • Insuffisance rénale aiguë (item 343)

      • Attention aucune formule n’est utilisable en cas d’IRA
      • Insuffisance rénale obstructive (post-rénale)
        • Obstacle sur les voies urinaires : bilatéral ou sur rein unique
          • Obstacle sous-vésical : adénome ou cancer de prostate
          • Obstacle vésical : vessie neurologique
          • Obstacle sus-vésical : lithiase, nécrose papillaire, caillot sanguin, cancer, compression extrinsèque (cancer du col et du corps de l’utérus, colo- rectal, carcinose péritonéale, fibrose rétropéritonéale, anévrisme de l’aorte abdominale).
        • Arguments cliniques : dysurie, miction par regorgement, globe vésical, gros rein à la palpation
        • Echographie rénale systématique devant la découverte d’une insuffisance rénale aiguë - recherchera une dilatation des cavités pyélocalicielles
      • Insuffisance rénale fonctionnelle (prérénale)
        • Fréquent +++
        • Réversible lorsque la cause sous-jacente est rapidement corrigée
        • Principales causes
          • Hypovolémie vraie : déshydratation extracellulaire, état de choc
          • Hypovolémie efficace : syndrome néphrotique, cirrhose décompensée, insuffisance cardiaque, hyprotidémie, troisième secteur
          • Iatrogène  : IEC, ARA II, AINS (modification régulation hémodynamique rénale)
        • Arguments cliniques
          • Signes de déshydratation extracellulaire (perte de poids, pli cutané), hémorragie, hypotension orthostatique, hypotension
          • Situations d’hypovolémie efficace : phase initiale de choc septique, anaphylactique ou cardiogénique ; états oedémateux majeurs (cirrhose décompensée, insuffisance cardiaque…)
          • Iatrogénie
        • Arguments paracliniques
          • Inversion du rapport Na/K urinaire (<1)
          • Na urinaire < 20 mM, fraction d’excrétion du Na < 1% (attention seulement en l’absence de traitement diurétique)
          • Concentration urinaire élevée :
            • U/P urée >10
            • U/P créatinine > 30
      • Insuffisance rénale organique (parenchymateuse)
        • Une fois le caractère obstructif et/ou fonctionnel éliminé, l’insuffisance rénale est probablement organique
        • Types d’IRA organiques :
          • Atteinte tubulaire et tubulo-interstitielle
            • Nécrose tubulaire aiguë +++
            • néphrite tubulo-interstitielle aiguë (tableaux aigus)
            • Néphropathie interstitielle chronique (tableau chronique)
          • Atteinte vasculaire (cf. item 260)
            • HTA maligne, prééclampsie, sclérodermie, thrombose des artères rénales, maladies des embols de cristaux de cholestérol, microangiopathie thrombotique, péri artérite noueuse
          • Atteinte glomérulaire (cf. item 258)
            • GNA, GNRP, GEM (tableaux aigus)
          • Néphrites tubulo interstitielles aigues
            • Cause infectieuse : PNA
            • Allergie médicamenteuse : pénicillines (surtout A ou M), sulfamides, AINS
            • Infiltration tumorale lymphomateuse
    • Insuffisance rénale chronique (cf. item 261)

      • L’insuffisance rénale est dite chronique si irréversible, présente depuis au moins 3 mois.
      • NPO Arguments en faveur du diagnostic d’IRC  (cf supra)
      • Enquête étiologique indispensable !
      • Interrogatoire
        • Antécédents familiaux de néphropathie
        • Antécédents personnels :
          • FDRVC et métaboliques : HTA, diabète, maladie athéromateuse...
          • ATCD uro néphrologiques : uropathie malformative, infections urinaires hautes récidivantes, maladie lithiasique, maladie systémique ou auto-immune, protéinurie, hématurie...
        • Prise de médicaments néphrotoxiques  : anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques, lithium..
        • Exposition à des toxiques professionnels  : plomb, cadmium.
      • Examen clinique
        • FDRCV et arguments pour maladie athéromateuse : HTA, souffle vasculaire sur les axes artériels, disparition de pouls périphériques
        • Etat d’hydratation, œdèmes
        • Arguments pour obstacle urologique : reins palpables, globe vésical, touchers pelviens si nécessaire
        • Signes extra-rénaux de maladie systémique ou de maladie génétique (peau, articulations, yeux, audition…)
        • Bandelette urinaire : hématurie, protéinurie, leucocyturie, nitrites,
      • Proposition d’examens paracliniques en première intention
        • Examens biologiques sanguins 
          • Electrophorèse des protéines sériques,
          • Glycémie à jeun  : diabète évoqué si GaJ > 1,26 g/L (7 mmol/L)
        • Examens biologiques urinaires 
          • Protéinurie des 24 heures ou rapport protéinurie/créatininurie sur  échantillon d’urine
          • Cytologie urinaire quantitative sur urines fraîches : recherche d’une hématurie, d’une leucocyturie (numération des GR et des GB /mm3) ;
        • Imagerie 
          • Toujours privilégier les examens sans injection de produits de contraste iodés (risque d’aggravation de l'insuffisance rénale)
          • Echographie rénale
            • Mesure la taille des reins, rechercher une asymétrie, des contours irréguliers, gros reins polykystiques, une néphrocalcinose, des calculs, une hydronéphrose, la présence de kyste(s) ou de tumeur(s)
          • Echographie vésicale
            • Recherche d’une pathologie du bas appareil, quantification d’un résidus post mictionnel éventuel
        • Autres examens (prise en charge spécialisée, en fonction des données cliniques+++)
          • Electrophorèse des protéines urinaires
          • Immunofixation des protéines urinaires
          • Echographie-doppler des artères rénales
          • Ponction biopsie rénale, scanner avec ou sans injection, une IRM avec ou sans gadolinium, scintigraphie rénale +++
  • Conduite à tenir pratique devant élévation de la créatininémie

    • Examen physique

      • Signes urologiques et rénaux
        • Recherche de globe vésical
        • Palpation lombaire
        • Bandelette urinaire : hématurie, protéinurie, leucocyturie, nitrites
      • Signes extra-rénaux
        • Pression artérielle
        • Etat d’hydratation, poids, recherche d’œdèmes
        • Auscultation cardio-pulmonaire
        • Etat général, recherche d’arguments pour une maladie systémique
      • Signes associés
        • Douleurs lombaires
        • Diurèse, aspect des urines
        • Prise ou perte de poids récente, signes généraux
      • Signes de mauvaise tolérance de l’insuffisance rénale
        • Anorexie
        • Nausées, vomissements
        • Prurit, dyspnée, crampes
    • Examens complémentaires

      • Ne pas hésiter à répéter les dosages de créatinine et d’urée sanguine
      • Bilan biochimique - à adapter au contexte clinique +++
        • NFS, Pq, VS, CRP, EPP
        • Ionogramme sanguin (kaliémie ++), bicarbonates, calcémie, phosphorémie
        • Protides totaux, glycémie à jeun
        • Sédiment urinaire, cytologie
        • Urines des 24 heures : clairance de la créatinine, indices urinaires (sodium, potassium), protéinurie
      • Echographie des reins et des voies urinaires
        • Recherche d’un obstacle, de dilatations d’amont
        • Taille des reins et leur aspect

En rapport...

auto-evaluation

Mon niveau de connaissance sur l'Item 255

MYMEDSCHOOL.fr

Devenez Premium !

Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs disposant d'un compte Premium.

Vous pouvez modifier votre abonnement dès maintenant en cliquant ci-dessous.

Devenir Premium Annuler

Passer en mode bloc-notes

Êtes-vous sûr ?

Attention vous vous apprêtez à réinitialiser votre bloc-notes avec le contenu du cours original. Toutes les modifications que vous avez effectuées seront ecrasées.

Réinitialiser Annuler

Retourner à l'original ?

Êtes-vous sûr ?

Vous vous apprêtez à fermer votre bloc-notes et retourner à la fiche de synthèse fournie par MYMEDSCHOOL. Les modifications effectuées dans votre bloc-notes seront conservées et vous pourrez les consulter à nouveau par la suite.

Continuer Annuler

MYMEDSCHOOL.fr

Contacter l'auteur de ce contenu

Votre message sera transmis par e-mail à l'auteur. L'adresse e-mail associée à votre compte sera indiquée afin que l'auteur puisse vous répondre.

Envoyer

MYMEDSCHOOL.fr

Vous devez être connecté pour accéder à ce contenu.

Vous pouvez créer un compte gratuitement en cliquant sur "Créer un compte".

Connexion Créer un compte
Retourner à l'accueil