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ITEM 257
Hématurie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  •  Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

L’hématurie est un signe clinique fréquent qu’il ne faut pas négliger. Après avoir éliminé une fausse hématurie, une enquête étiologique rigoureuse est primordiale. Certaines caractéristiques (présence de caillots, hématies déformées et protéinurie) distinguent une origine néphrologique d’une origine urologique.

Hématurie

  • Généralités

    • Définition

      • Présence en quantité anormale d’hématies émises dans les urines (≥ 10/mm3 ou 10 000/mL) lors d’une miction
      • 2 formes  
        • Hématurie microscopique
          • Invisible à l’œil nu
          • ≥ 10 hématies/mm3
        • Hématurie macroscopique
          • Coloration rosée, rouge ou brunâtre visible à l’œil nu
          • ≥ 500 hématies/mm3
    • Physiopathologie

      • Deux cadres nosologiques à distinguer :
      • Urologique
        • Lésion du parenchyme ou de l’arbre urinaire
        • Effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux sanguins dont le contenu se retrouve en contact avec la lumière de la voie excrétrice urinaire
      • Néphrologique
        • Passage des hématies à travers une membrane basale glomérulaire altérée
        • Absence de caillots (action fibrinolytique de l’urokinase tubulaire)
        • Présence de cylindres hématiques ou d’hématies déformées sur l’analyse du culot urinaire
        • Association fréquente à une protéinurie (≥ 0,3 g/24 h), voire à un syndrome néphrotique ou néphritique
    • Etiologies

      •  Hématurie d'origine urologique
        • Tumeurs urothéliales
        • Tumeurs rénales
        • Tumeurs prostatiques
        • Hypertrophie bénigne de prostate
        • Infections urinaires
        • Lithiases urinaires
        • Traumatisme rénal ou vésical
        • Iatrogène
          • Sondage ou cathéter sus-pubien
          • Biopsie rénale ou lithotritie extracorporelle (LEC)
      • Hématurie d'origine néphrologique
        • Néphropathies glomérulaires
        • Néphropathies interstitielles
        • Néphropathies vasculaires
    • Fausses hématuries

      • Hémorragie de voisinage
        • Urétrorragie
        • Génitale (menstruations, métrorragies), hémospermie
      • Coloration d’origine alimentaire
        • Betteraves, mûres, myrtilles, rhubarbe, choux rouge
        • Colorant alimentaire : rhodamine B
      • Coloration liée à une prise médicamenteuse
        • Antibiotiques : rifampicine, érythromycine, métronidazole
        • Anti-inflammatoires
        • Vitamines B12
      • Origine métabolique
        • Hémoglobinurie par hémolyse
        • Myoglobinurie par rhabdomyolyse
        • Urobilinurie, porphyrie
        • Intoxication : plomb, mercure
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain
        • Facteurs de risques de carcinomes urothéliaux
        • Troubles de la coagulation
        • Infections urinaires à répétition
        • Lithiases urinaires
      • Traitements
        • Anticoagulants
        • Antiagrégants plaquettaires
      • Caractéristiques de l’hématurie
        • Dans le temps
          • Premier épisode ou récidive
          • Date de survenue
          • Durée d’évolution
        • Présence de caillots : oriente vers une étiologie urologique
        • Chronologie de l’hématurie sur le temps mictionnel
          • Initiale :  localisation urétroprostatique
          • Terminale :  localisation vésicale
          • Totale
            • Pouvant être d’origine rénale
            • Si hématurie abondante, pas de valeur localisatrice
      • Troubles urinaires du bas appareil
    • Examen physique

      • Signes de gravité : hémodynamique
      • Signes généraux : fièvre ou frissons
      • Urologique
        • Globe vésical : rétention aigue d’urine sur hématurie caillotante
        • Contact lombaire : tumeur rénale ou polykystose rénale
        • Percussion des fosses lombaires : douleur si colique néphrétique ou pyélonéphrite
        • Toucher rectal : hypertrophie bénigne de prostate ou cancer prostatique
        • Bandelette urinaire
          • Sang dans les urines (≥ 5 hématies/mm3)
          • Sensibilité : 90 %
          • Faux-positifs : myoglobinurie, hémoglobinurie
      • Signes d’anémie : hématurie chronique
    • Examens complémentaires

      • Biologie
        • Examen cytobactériologie des urines (ECBU)
          • Elimine une infection urinaire
          • Analyse cytologique
            • Confirme le diagnostic d’hématurie
            • Précise la morphologie érythrocytaire
            • Présence de cylindres hématiques orientant vers une origine néphrologique
        • Protéinurie des 24 heures : oriente vers une origine néphrologique > normale
        • Retentissement de l’hématurie
          • NFS, plaquettes, TP/TCA, groupe, rhésus, RAI
          • Fonction rénale : urée, créatininémie, calcul de la clairance (insuffisance rénale sur cause néphrologique ou cause urologique obstructive)
      • Imagerie
        • Echographie vésico-rénale
          • Sensibilité limitée pour les lésions de petites tailles
          • Négatif : ne dispensant pas d’une imagerie plus sensible
        • Uroscanner
          • Examen de référence
          • Recherche étiologique
      • Endoscopie : fibroscopie vésicale
        • Après ECBU négatif
        • Détection de lésions tumorales en reliefs ou planes vésicales
        • Etude de la filière urétrale
        • Inspection des méats urétéraux
        • Pas de biopsie possible
      • Anatomo-pathologie
        • Cytologie urinaire avec recherche de cellules anormales (tumorales) dans les urines
  • Prise en charge

    • Indications

      • Hématurie macroscopique importante avec caillotage
      • Rétention aiguë d’urine
    • Modalités

      • Sonde vésicale double courant avec mesures d’asepsie, en système clos
      • Réalisation d’un ECBU sur urines drainées
      • Décaillotages à la seringue si caillots
      • Irrigations / lavages en continu
      • Surveillance des volumes d’« entrées / sorties »
      • Contre-indication du cathéter sus-pubien : si l'hématurie est lié à cancer de la vessie, risque de dissémination le long du trajet du cathéter

auto-evaluation

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