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ITEM 262
Lithiase urinaire

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une lithiase urinaire
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

La lithiase rénale est définie par la présente d'un ou plusieurs calculs dans les voies urinaires. C'est une pathologie fréquente qui concerne une population jeune. Elle peut rester asymptomatique ou par exemple se manifester bruyamment par une colique néphrétique.

Le bilan paraclinique est indispensable pour le traitement au long cours de la maladie lithiasique. Par spectrophotométrie à infrarouge on déterminera quel type (composition) de calcul est incriminé : à chaque type de calcul correspond une étiologie et des facteurs de risque que l’on peut traiter et prévenir. Parmi les différents types de calculs, les calculs phospho-calciques sont les plus fréquents. 

La colique néphrétique est un syndrome clinique dont la douleur est typique. L’imagerie n’a de place en urgence qu’en cas de signe de gravité. Le traitement par anti-inflammatoire non stéroïdiens en urgence a une efficacité rapide. Il faudra faire le diagnostic étiologique à distance, la cause principale de colique néphrétique étant la lithiase urinaire.

Lithiase rénale

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Maladie fréquente : 5 à 10 % de la population française
      • Pic entre 20 et 60 ans
      • Problème de santé publique
    • Physiopathologie

      • Sursaturation urinaire en minéraux
      • Formation de cristaux lorsque dépassement des capacités de dilution
    • Etiologies

       

      Type de calcul

      ASP

      Densité UH

      Aspect macroscopique

      72%

      Oxalate de Calcium

      Opaque

      1000 à 1700

      - Monohydraté : brunâtre,  lisse

      - Dihydraté : jaunâtre, spiculé

      13%

      Phosphate de Calcium

      Opaque

      1500 à 2000

      Crayeux

      10%

      Acide urique

      Transparent

      300 à 700

      Jaune chamois, lisse

      2,6%

      Cystine

      Transparent

      700 à 900

      Jaune clair, lisse

      1,3%

      Phosphate ammoniaco-magnésien

      Transparent

      600 à 900

      Jaune

      <1%

      Médicamenteux

      Transparent

      -

      Indinavir (Inhibiteur de protéase)

    • Facteurs de risque

      • Insuffisance d’apport hydrique
      • Alimentation
        • Excès de protéines animales (excès de purines)
        • Aliments riches en oxalates : chocolat, thé, rhubarbe
      • Antécédents familiaux dans 40% des cas
      • Facteurs anatomiques
        • Maladie de Cacchi-Ricci
        • Diverticules caliciels rénaux
        • Rein en fer à cheval
        • Syndrome de jonction
        • Urétérocèles et méga-uretères congénitaux
    • Modes de révélation

      • Crise de colique néphrétique aiguë (fréquent)
      • Hématurie
      • Infections urinaires
      • Insuffisance rénale
      • Pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie en cas de polypes vésicaux
      • Pouvant être asymptomatiques : découverte fortuite à l’imagerie
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Malformation des voies urinaires connue
      • Infection urinaire récente
      • Enquête alimentaire
      • Antécédents personnels ou familiaux de colique néphrétique
    • Examens complémentaires

      • En 1ère intention
        • Uro-scanner : recherche d’une anomalie des voies excrétrices
        • Analyse par spectrophotométrie infra-rouge de tout calcul retrouvé
        • Biologie plasmatique : calcémie, uricémie, créatininémie, glycémie
        • Urines des 24h
          • Volume, natriurèse, urée, créatinine
          • Recherche de cristaux d’urate
        • Urines fraiches échantillon du lever : pH, densité, bandelette urinaire, cristallurie
      • En 2ème intention : si bilan de 1ère intention négatif
        • Sang
          • Urée, créatinine plasmatiques
          • Ionogramme avec calcium, phosphate, magnésium, bicarbonates
          • Protides totaux, acide urique
          • Glycémie à jeun
        • Urines des 24h
          • Volume
          • Sodium, calcium, magnésium
          • Urée, créatinine urinaires
          • Acide urique, citrate, oxalate
  • Prise en charge

    • Mesures générales

      • Cure de diurèse

        • Hydratation abondante en dehors des crises

        • Boisson tout au long de la journée

        • Objectif : diurèse = 2L/j et densité < 1015

      • Limitation des apports

        • Sodas et boissons sucrées

        • D’oxalate (chocolat, thé, rhubarbe)

        • Sodés < 9 g/j

        • De protéines animales et de purines < 1,2 g/kg

      • Normalisation en calcium : objectif 1 g/j

    • Mesures spécifiques selon le type de calcul

      • Lithiase urique
        • Alcaliniser les urines : eau de Vichy, fruits et légumes

        • Autosurveillance bandelette urinaire : objectif pH < 7,5

        • Contrôle uraturie : réduire les aliments riches en acide urique (abats, gibier, anchois, sardines, etc.)

        • Réducion des lipides, réuction des apports protéiques

        • Allopurinol seulement si hyperuricémie confirmée

      • Lithiase calcique
        • Contrôle des apports sodiques

        • Citrate de potassium

        • Contrôle de la calciurie

          • Diminution des aliments hyperprotéiques / hyperglucidiques

          • Diurétiques thiazidiques

      • Lithiase oxalo-calcique
        • Régime pauvre en acide oxalique (rhubarbe, café, thé, chocolat, épinard, oseille, betterave, etc.)

        • Diminuer l’excès de glucides qui augmente la production d’acide oxalique

        • Réduire calciurie

      • Phospho-ammoniaco-magnésène : acidification des urines
    • Traitement chirurgical - objectif : patient "stone-free"

      • < 5 mm

        • Evacuation urinaire spontanée

        • Pas de traitement en première intention

      • 5 - 20 mm : lithotriptie extra-corporelle (LEC) par ultrasons

      • > 20 mm

        • Urétéroscopie rétrograde souple ou rigide si urétéral

        • Néphrolithotomie per cutanée (NLPC) si intra-rénal

      • Calcul complexe ou coraliforme

        • Lithotriptie extra-croporelle ou urétéroscopie rétrograde souple si urétéral

        • Néphrolithotomie per cutanée si intrarénal

II. Colique néphrétique

  • Généralités

    • Physiopathologie

      • Obstacle sur les voies urinaires (intrinsèque ou extrinsèque)
      • Mise en tension brutale des cavités pyélocalicielles
      • Douleur liée à la mise en tension de la capsule rénale 
    • Etiologies

      • Obstacle intraluminal
        • Lithiase urinaire
        • Caillot
        • Parasitose urinaire
      • Obstacle pariétal
        • Syndrome de la jonction
        • Carcinome urétéral
        • Sténose urétérale
      • Obstacle extrinsèque
        • Adénopathie rétropéritonéale
        • Tumeur abdominale
        • Fibrose rétropéritonéale
        • Anévrysme de l’aorte abdominale
      • Colique néphrétique chez la femme enceinte : spécificités
        • Situation fréquente
          • Hypercalciurie pendant la grossesse
          • Si survenue à droite préférentielle, penser à une dextro-rotation de l’utérus
        • Imagerie
          • Echographie
          • IRM en cas de doute
        • Anti-inflammatoires non stéroïdiens contre-indiqués surtout au 3ème trimestre
        • Douleur résistante, drainage en limitant l’usage de produit de contraste
        • Traitement du calcul après la grossesse
        • Traitement étiologique après l’accouchement
    • Facteurs de risque

      • Terrains à risque
        • Grossesse
        • Rein unique
        • Uropathie
        • Insuffisant rénal
      • Signes de gravité : colique néphrétique compliquée
        • Hyperalgique : échec AINS + palier III
        • Oligo-anurique
        • Fébrile : pyélonéphrite obstructive jusqu’à preuve du contraire
        • Rupture des voies excrétrices
    • Diagnostics différentiels

      • Evoquer en priorité
        • Infarctus rénal

        • Nécrose papillaire

      • Savoir évoquer
        • Urgences gynécologiques

          • Grossesse extra-utérine

          • Salpingite

          • Torsion d’annexe

        • Urgences digestives

          • Appendicite (si douleur à droite)

          • Sigmoïdite diverticulaire (si douleur à gauche)

          • Colique hépatique

          • Infarctus mésentérique

        • Fissuration d’anévrysme

        • Pneumopathie

        • Arthrose lombaire

  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain
        • Facteurs favorisants
          • Saison chaude - déshydratation
          • Long voyage, trajet en voiture, immobilisation prolongée
          • Début de journée
        • Antécédents
          • Familiaux
          • Age de la première crise
          • Type de calculs, nombre d’interventions, traitement préventif éventuel
      • Signes fonctionnels
        • Douleur typique
          • Unilatérale, lombaire, irradiation vers organes génitaux externes
          • Brutale, intensité majeure, accès paroxystiques
          • Nausées, vomissements, arrêt des gaz par iléus réflexe
          • Absence de position antalgique
        • Troubles urinaires du bas appareil irritatifs si calcul en position juxta-vésicale
        • Hématurie macroscopique (rare)
        • Calculs déjà observés dans les urines
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux
      • Abdomen souple parfois météorisé
      • Fosse lombaire douloureuse à la palpation et à l’ébranlement
      • Touchers pelviens à réaliser systématiquement
      • Bandelette urinaire : hématurie microscopique +/- leucocyturie
    • Examens complémentaires

      • Imagerie
        • Indications
          • En urgence : forme compliquée, rein unique, doute diagnostique
          • En l’absence d’indication en urgence, à faire dans les 48h suivantes
        • Modalités
          • TDM sans injection
            • En 1e intention
            • Injecter si doute diagnostique ou rupture suspectée
          • Couple ASP + échographie non recommandé en 1e intention (recommandations HAS 2009)
          • Echographie préférée chez la femme enceinte
      • Biologie
        • ECBU si bandelette urinaire positive
        • Créatininémie
        • NFS, CRP
  • Prise en charge

    • Colique néphrétique simple

      • Traitement médical en urgence

      • Traitement ambulatoire chaque fois que possible (recommandations SFMU 2008), hospitalisation de toutes les formes compliquées

      • Traitement étiologique et antalgique

        • AINS type Kétoprofène 100 mg en IVL x 3/j

        • Phloroglucinol (Spasfon®)

        • Si échec des AINS ou contre-indication, recours à la morphine en titration intra-veineuse

      • Mesures associées

        • Tamisage des urines

        • Boissons adaptées à la diurèse : pas de restriction hydrique, pas d’hyperhydratation

    • Colique néphrétique compliquée

      • Hospitalisation

      • Traitement chirurgical : dérivation des urines en urgence

        • Par voie antérograde avec pose de sonde JJ

        • Par néphrostomie percutanée

      • Mesures spécifiques à la pyélonéphrite obstructive

        • Contre-indication absolue aux anti-inflammatoires non stéroïdiens

        • Prélèvements bactériologiques immédiats (ECBU, hémocultures)

        • Biantibiothérapie probabiliste : céphalosporine 3ème génération + aminoside (durée totale 10 à 21 j)

        • Traitement symptomatique selon la gravité du sepsis


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