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ITEM 268
Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Le reflux gastro-oesophagien est une situation fréquente chez l'adulte, le plus souvent bénigne. Il est important de savoir différencier les situations courantes des formes compliquées qui peuvent aboutir la réalisation d'examens  complémentaires invasifs. Le pronostic est lié au développement et la sévérité de la principale complication : l'oesophagite peptique, qui peut éventuellement faire le lit de l'endobrachyoesophage, une lésion précancéreuse. Chez l'enfant, il faut savoir différencier la régurgitation simple, qui est physiologique, du reflux acide qui est impliqué en pathologie et dont le diagnostic est parfois difficile.

RGO de l’adulte

  • Généralités

    • Définition

      • Passage intermittent de contenu gastrique dans l’oesophage, en général dans la période post prandiale ; on parle de RGO chronique si la durée d’évolution est > 5 ans

    • Epidémiologie

      • Affection bénigne mais fréquente (5% de la population)

    • Physiologie

      • A l’état physiologique, RGO contrôlé par
        • Sphincter oesophagien inférieur (SOI - dont la pression est diminuée par les anticalciques, les dérivés nitrés et les progestatifs ++)
        • Pince diaphragmatique au passage du hiatus
        • Mouvements péristaltiques du corps de l’oesophage qui évacuent en permanence le contenu oesophagien vers l’estomac
      • Facteurs favorisants le RGO
        • Hypotonie du SOI ++
        • Surpoids
        • Hernie hiatale
        • Toux chronique
    • Physiopathologie

      • Pathologique si survenue de symptômes ou de complications
        • 50% = symptômes sans conséquences
        • 50% = oesophagite d’intensité variable
          • 80% = modérée (grade I ou II), peu d’aggravation au cours de l’évolution
          • 20% = sévère (grade III ou IV) avec risque de complications :
            • Hémorragie digestive
            • Ulcère de l’oesophage
            • Sténose peptique
            • Endobrachyoesophage (= métaplasie intestinale)
    • Etiologies

      • Forme primitive
        • C'est la plus fréquente
        • Liée à un ensemble de facteur favorisants : obésité, faiblesse du SOI, toux, etc.
      • Formes secondaires
        • Plus rares
        • Destruction chirurgicale du SOI (gastrectomie par exemple)
        • Sclérodermie, dans le cadre d’un CREST Syndrome
        • Grossesse ; étiologie iatrogène (anticalciques, dérivés nitrés, etc.)
        • RGO sur sonde naso grastrique
      • Hernie hiatale
        • Hernies par glissement (90%) : cardia ascensionné avec une partie plus ou moins importante de l’oesophage
        • Hernies par roulement (10%) : cardia reste fixe ; la grosse tubérosité passe à travers le hiatus oesophagien
  • Diagnostic

    • Clinique

      • Forme typique
        • Pyrosis
          • Brûlures rétrosternales post prandiales
          • Syndrome postural
          • Parfois associé à des régurgitations acides ressenties au niveau de la bouche
          • Cette forme typique est pathognomonique : diagnostic positif de RGO posé sur la description
        • Parfois : éructations, nausées, hoquets, douleur épigastrique sous xyphoïdienne
      • Si dysphagie, évoquer
        • Sténose peptique de l’oesophage
        • Adénocarcinome développé sur un EBO
        • Sclérodermie (diagnostic aidé par la manométrie)
      • Signes de gravité = signes d’alarme
        • Odynophagie rétrosternale (oesophagite ou cancer)
        • Hémorragie digestive (oesophagite sévère ou adénocarcinome sur EBO)
        • AEG (adénocarcinome, rarement sténose peptique)
      • Formes cliniques atypiques (20% des cas)
        • Manifestations ORL/stomatologiques : pharyngite chronique, paresthésies, laryngospasme, otalgies, granulomes des CV, erythème, laryngite, gingivite, caries dentaires à répétition
        • Manifestations pulmonaires : dyspnée asthmatiforme, toux chronique nocturne ou post prandiale, pneumopathie d’inhalation, apnées obstructives nocturnes, asthme extrinsèque d’apparition tardive
        • Manifestations cardiaques : douleurs pseudo-angineuses, douleurs rétrosternales
    • Examens complémentaires

      • FOGD = examen de première intention
        • Indications = non sytématique = signes typiques + 1 critère parmi
          • Age > 50
          • Terrain alcoolo-tabagique
          • Résistance à une première ligne de traitement symptomatique
          • Manifestations atypique (ORL, pulmonaire, cardiaque)
          • Hémorragie digestive, anémie, dysphagie, odynophagie, AEG
        • Résultats = classification des lésions observées en 3 niveaux
          • Oesophagite non sévère
            • Savary-Miller 1 : érosions et ulcérations indépendantes
            • Savary-Miller 2 : confluentes mais non circonférentielles
          • Oesophagite sévère : Savary-Miller 3: circonférentielles mais non sténosantes
          • Oesophagite compliquée : Savary-Miller 4: EBO, sténose, uclère
      • pH métrie oesophagienne des 24 heures : deuxième intention
        • Examen non invasif à réaliser après arrêt des anti-sécrétoires
        • Indications
          • Manifestations typiques avec gastroscopie normale
          • Non réponse au traitement anti-sécrétoire
          • Manifestations atypiques avec muqueuse normale en FOGD
          • Avant une intervention, si muqueuse normale en FOGD
        • Résultats
          • Pour un enregistrement du pH sur 24h
          • Positif si temps à pH < 4 correspond à 5% ou plus du temps total ; ou si nombre d’épisodes à pH < 4 est supérieur à 3 fois 5 minutes
      • Manométrie oesophagienne : troisième intention
        • Surtout indiquée si suspicion d’anomalie motrice, évoquée devant :
          • Symptômes atypiques
          • Dysphagie
          • Régurgitation non acide
          • Echec d’un traitement bien conduit
      • Face à une présentation atypique, peuvent être indiqués rapidement
        • Examen ORL spécialisé
        • Fibroscopie bronchique, TDM du thorax, éventuellement EFR
        • ECG de repos, épreuve d’effort, coronarographie
    • Evoquer un diagnostic différentiel

       

      • Devant des symptômes typiques ou atypiques
        • Eliminer les autres étiologies ORL / pneumo / cardio, par des examens adaptés
        • Si doute, favoriser la FOGD et la pH-métrie
      • Devant une oesophagite endoscopique
        • Infection VIH stade SIDA avec ulcérations infectieuses ou tumorales
        • Prise de caustique
        • Prise médicamenteuse
        • Radiothérapie
      • Devant une sténose oesophagienne au TOGD
        • Sténoses extrinsèques - facilement écartées
          • FOGD = pas de lésion muqueuse
          • Aspect radiologique = refoulement régulier de l’oesophage sans perte du liseré muqueux
        • Principal problème = celui du K de l’oesophage - biopsier
  • Evolution

    • Complications

      • Ulcère de l’oesophage
        • Rentre dans la classification de Savary Miller
        • Expose au risque de saignement aigu et de sténose peptique sur la durée
      • Hémorragie digestive
        • En général hémorragies distillantes
        • Rarement, Sd hémorragique aigu
      • Sténose peptique de l’oesophage
        • Objectivé par FOGD
        • Voire TOGD - indispensable en cas de sténose non franchissable de l’oesophage
      • Endobrachyoesophage (cf. cancer de l’oesophage)
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Traitement médical
        • Règles hygiéno-diététiques
          • Dormir tête relevée - efficacité démontrée si RGO nocturne
          • Perte de poids
          • Eviter le décubitus post prandial
          • Arrêt OH & tabac
        • Topiques : anti-acides = traitement symptomatique
          • Gaviscon, Topaal, Algicon
          • Gels visqueux protégeant la muqueuse - surtout efficaces sur les symptomes, peu sur la cicatrisation
          • Rares effets indésirables : hypophosphorémie, diarrhée, malabsorption de certains médicaments
        • Anti-sécrétoires : Inhibiteurs de la pompe à protons
          • Pantoprazole (Inipomp), Oméprazole (Mopral), Esoméprazone (Inexium)
          • Effets indésirables exceptionnels
          • Ne font pas régresser les lésions d’EBO
      • Traitement chirurgical
        • Techniques
          • Hémifundoplicature (Toupet)
          • Manchonnage sur 360° (Nissen)
        • Résultats
          • Bonne efficacité surtout pour le Nissen
          • Mortalité faible, morbidité surtout représentée par dysphagie et difficultés d’éructation
        • Indications
          • Après preuve formelle du pyrosis (pH métrie)
          • Après manométrie pour éliminer un trouble moteur de l’oesophage
          • Chez un sujet jeune dépendant des IPP
      • Indications des traitements
        • RGO typique avec pyrosis / régurgitations acides
          • Sujet < 50 ans sans signe d’alarme
            • FOGD non indispensable
            • Symptomes espacés : alginates + mesures posturales
            • Symptomes rapprochés (> 1/semaine)
              • IPP demi dose pendant 4 semaines
              • Si échec, FOGD
          • Signe d’alerte / résistante au traitement sympto / sujet > 50 ans
            • FOGD indispensable
            • Oesophagite grade 0, I ou II
              • Traitement symptomatique car risque de complication faible
              • IPP pleine dose 4 à 6 semaines
              • Pas de contrôle endoscopique en fin de traitement
              • Pour la suite
                • Absence de rechute = arrêt ou on demand
                • Si rechute
                  • Chirurgie si risque faible et souhait du malade
                  • Sinon traitement d’entretien à posologie minimale efficace
            • Oesophagite grade III ou IV
              • Prévenir les complications & soulager les symptomes
              • IPP pleine dose 8 semaines
              • Contrôle endoscopique en fin de traitement
              • Pour la suite
                • Chirurgie si risque faible et souhait du malade
                • Sinon traitement d’entretien à posologie minimale efficace
        • RGO avec symptomatologie atypique
          • Envisager traitement après avoir éliminé les causes ORL / cardio / pneumo
          • Traitement repose sur IPP simple ou double dose selon les lésions sur la fibro
        • RGO compliqué
          • Sténose peptique
            • IPP simple ou double dose
            • Association à dilatation endoscopique voire chirurgicale si dysphagie
          • Endobrachyoesophage (cf. K de l’oesophage)
        • Formes étiologiques
          • Sclérodermie = CI au traitement chirurgical - traitement médical exclusif
          • SNG : prévenir par position demi-assise et en utilisant une sonde de petit diamètre ; si oesophagite constituée, ajouter les antisécrétoires

Spécificités pédiatriques

  • Généralités

    • Motif fréquent de consultation
    • Savoir différencier
      • RGO simple = régurgitations physiologiques (incompétence fonctionnelle du système anti reflux avant l’âge de 1 an)
      • RGO pathologique = acide
    • Physiopathologie

      • Incapacité fonctionnelle du SIO avant 1 an environ
      • Inadéquation des quantités alimentaires absorbées avec le volume gastrique
      • Retard à la vidange gastrique si repas riche en graisse
      • Augmentation de la pression intra abdominale (toux)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Expulsions soudaines & sans effort de petites quantités de nourritures à travers la bouche spontanées avec petite éructation = RGO très fréquent chez l’enfant +++
      • Si contraction des muscles abdominaux & quantité plus importante = vomissement, il faut donc l’éliminer
      • Ensuite, différencier RGO simple & RGO acide
        • Eliminer une suralimentation
        • Rechercher une oesophagite
          • Refus des biberons après quelques succions
          • Pleurs / agitation per-prandiale ou pendant le sommeil (mais peu spé ++)
          • Croissance pondérale insuffisante
          • Hématémèse seul signe vraiment spécifique
        • Rechercher des manifestations ORL & respiratoires
          • Dyspnée laryngée, dysphonie
          • Rhinopharyngites ou otites à répétition
          • Erosion dentaire
          • Toux chronique surtout nocture & bronchiolites/pneumopathies à répétition
        • Rechercher des malaises
          • Perte de contact avec cyanose paleur hypotonie apnée bradycardie
          • La réalisation d’examens complémentaires est alors indiquée
    • Examens complémentaires

      • RGO digestif typique non compliqué = pas d’examen
      • RGO non évident, signes ORL/respiratoires évocateurs, évaluation de l'efficacité d'un traitement
        • pH métrie oesophagienne des 24h = diagnostic positif
          • Examen de référence pour diagnostic positif
          • Temps cumulé sur 24h avec pH oesophagien < 4
            • > 5% = douteux
            • > 10% = franchement pathologique
          • Interprétation prudente : permet de faire le diagnostic mais pas de l’exclure, et pas de corrélation entre résultat & gravité clinique
      • Recherche d’oesophagite
        • Fibroscopie oesogastroduodénale = diagnostic de gravité
          • Examen de référence pour le diagnostic de gravité : permet de rechercher une oesophagite peptique ulcérée
          • Permet aussi d’évaluer l’anatomie (hernie hiatale, angle de His)
          • Si oesophagite retrouvée => la pH métrie devient inutile
      • Recherche d’anomalie morphologique (2e intention) : transit oesogastroduodénal
      • Recherche d’anomalie de la motricité oesophagienne : manométrie oesophagienne, dans certains centres : échographie par voie externe / impédancemétrie
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Prise en charge ambulatoire +++
      • Hospitalisation rare, seulement en cas de complication
    • Thérapeutique

      • Indications thérapeutiques
        • RGO simple = mesures hygiéno diététiques (MHD)
        • RGO compliqué ou échec sur RGO simple = MHD + IPP après confirmation diagnostique
        • Terrain à risque ou échec sur RGO compliqué = Chirurgie du SOI
      • Détail des modalités
        • Mesures hygiéno diététiques
          • Réassurance des parents sur la bénignité fréquente
          • Epaississement du lait artificiel
          • Réduction du volume des biberons si trop important
          • Surélévation de la tête du lit
        • Traitement médicamenteux : en cas de RGO prouvé ++
          • AMM chez l’enfant après 1 an
            • Oméprazole (Mopral) 1mg/kg/j
            • Esoméprazole (Inexium)
          • Efficacité discutée
            • Métoclopramide
            • Anti-acides (Ulcar/Gaviscon)
        • Traitement chirurgical
          • Recours exceptionnel
          • Fundoplicature de Nissen
    • Surveillance

      • Régression des symptômes initiaux
      • En l’absence d’amélioration, rechercher
        • Problème d’adhérence au traitement
        • Bien fondé du choix thérapeutique
        • Réalité du diagnostic, existence de myrécisme
        • Facteurs intercurrents

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