mymedschool.fr

S'inscrire CONNEXION
Devenir premium !

Item 274

cas cliniques associés

NB : Les cas cliniques spécifiés en VERT sont les cas que vous avez déjà étudiés.

noter le cours

Donner une note pour évaluer ce cours et gagner 5 Mymedcoins en retour.
PAS
SATISFAISANT
TRÈS
SATISFAISANT
Notre objectif est de vous apporter les meilleurs contenus pour vous aider à progresser.
VALIDER MA NOTE

Mon espace de travail

ITEM 274
Lithiase biliaire et complications

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

La lithiase biliaire est une maladie fréquente (fréquence de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux proche de 20 %), augmentant avec l'âge (près de 60 % après 80 ans), mais le plus souvent asymptomatique : près de 80 % des patients ayant un calcul vésiculaire n’ont jamais aucun symptôme. Les calculs sont donc à risque de se compliquer (dans 20% des cas), le plus souvent par migration dans les voies biliaires. Les pathologies associées correspondent donc aux tableaux qui en découlent, selon la localisation du calcul ayant migré : colique hépatique ou cholecystite en cas de migration cystique, angiocholite en cas de migration cholédocienne. Les lithiases biliaires peuvent enfin se compliquer de pancréatite aiguë lithiasique. L'ensemble des arguments clinico-biologiques nécessaires et suffisants à porter ces diagnostics sont clairement établis. Les attitudes thérapeutiques étant amenées à varier en fonction du diagnostic retenu, il est indispensable de maîtriser cette question.

Lithiase biliaire asymptomatique

  • Généralités

    • Définition

      • Le terme de lithiase de biliaire regroupe les maladies liées à la présence de calculs dans la vésicule biliaire ou les voies biliaires - symptomatiques ou asymptomatique
    • Epidémiologie

      • Pathologie fréquente
      • 10 à 15% des adultes présentent une lithiase vésiculaire, symptomatique dans 30% des cas
      • Pic vers l’âge de 60 ans, deux fois plus fréquent chez les femmes
    • Physiopathologie

      • Production de bile
        • La bile est principalement formée d’eau & d’acides biliaires, de sels biliaires, de cholestérol, de phospholipides, de pigments biliaires et d’électrolytes
        • Elle est produite par les hépatocytes, environ 800 à 1000 mL/j
        • Aspect de liquide jaune, brunâtre ou vert-olive, pH entre 7,6 & 8,6
      • Formation des calculs
        • Calculs cholestéroliques : sursaturation de la bile, cristallisation des cristaux formant le sludge vésiculaire, agglomération des cristaux en calcul, favorisée par la stase de bile et hypomobilité de la vésicule
        • Calculs pigmentaires  
          • Calculs bruns : cristallisation suite à l’hydrolyse bactérienne de la bilirubine conjuguée, secondaires à une infection de la vésicule
          • Calculs noirs : survient lorsque la concentration de bilirubine conjuguée dans la vésicule dépasse le seuil de solubilité, secondaire à une hémolyse chronique ou à une cirrhose
      • Types de lithiase
        • Cholestérolique (80%)
          • Calculs mixtes de cholestérol & de bilirubinate de calcium dans la majorité des cas
          • Calculs purs de cholestérol
        • Pigmentaire (20%)
          • Calculs noirs constitués de sels calciques & de bilirubine
          • Calculs bruns constitués de bilirubinate et de palmitate de calcium  
        • Médicamenteuse : exceptionnelle
       

      Cholestéroliques

      Bruns

      Noirs

      Couleur

      Jaunâtre

      Brun

      Noir

      Consistance

      Dure

      Molle

      Dure

      Localisation

      Vésicule

      Voies biliaires

      Vésicule

      Culture

      Stérile

      Infecté

      Stérile

      Opacité au Rx

      Oui

      Non

      50-50

    • Facteurs de risque

      • De la lithiase cholestérolique
        • Age > 60 ans
        • Sexe féminin
        • Obésité, dyslipidémie
        • Absence d’exercice physique
        • Traitement par fibrates, contraception orale, ciclosporine, octréotide
        • Maladies et résection iléales, montages chirurgicaux pour traiter l’obésité
        • Mucoviscidose
        • Régime alimentaire hypercalorique, riche en glucide
        • Prédisposition familiale
        • Grossesse, multiparité
      • De la lithiase pigmentaire
        • Hémolyse chonique
        • Cirrhose
        • Infection de la bile
        • Stase biliaire
  • Diagnostic

    • 80% des calculs vésiculaires sont asymptomatiques

    • Découverte fortuite fréquente, au cours d’une échographie abdominale

    • Les petits calculs sont plus à risque de migrer que les gros

  • Prise en charge

    • Abstention thérapeutique : pas d’indication à la cholécystectomie prophylactique

    • Il n’existe que de rares indications

      • Vésicule porcelaine

      • Présence de polypes de plus d’1 cm

      • En association à une intervention pour un autre motif

      • Infection chronique à Salmonella Typhii

Lithiase biliaire symptomatique : la colique hépatique

  • Diagnostic

    • Clinique

      • Interrogatoire
        • Anamnèse : recherche de facteur déclenchant

          • Repas copieux

          • Ingestion de graisse ou d’alcool

          • Stress, période péri-menstruelle

        • Signes fonctionnels : douleur typique

          • De début brutal, intense, continue, souvent en début de nuit

          • Epigastrique ou de l’hypochondre droit

          • Irradiant vers l’omoplate ou l’épaule droite

          • De durée < 6h

      • Examen physique
        • Apyrexie

        • Troubles du transit : vomissements fréquents

        • Signe de Murphy : la palpation de l’hypochondre droit provoque une douleur exquise qui limite l’inspiration profonde

        • Signe de Caroli : reproduction de la douleur à la palpation alors que la crise est passée

        • Signes négatifs : pas de défense, pas d’ictère, pas de fièvre ou d’hypothermie

    • Examens complémentaires

      • Biologie normale

      • Echographie abdominale : examen de référence
        • Sans urgence si la douleur a cédé

        • Un ou plusieurs calculs de plus de 2 mm

        • Images mobiles, hyperéchogènes avec un cone d’ombre

        • Signe de Murphy échographieque à rechercher (douleur reproduite au passage de la sonde)

        • Paroi vésiculaire fine, pas de calcul enclavés

        • Calculs mobiles avec la position du patient ou de la sonde d’échographie

    • Diagnostics différentiels

      • Causes non chirurgicales
        • Infarctus du myocarde

        • Pneumopathie, pleurésie infectieuse

        • Colique néphrétique droite, péricardite, douleur rhumatologique

      • Causes chirurgicales
        • Pancréatite aiguë

        • Cholecystite

        • Douleur ulcéreuse, perforation d’ulcère

        • Appendicité sous hépatique

        • Occlusion grêlique

        • Dissection aortique
  • Prise en charge

    • Traitement médical à la phase aiguë

      • Sans urgence si la douleur a cédé spontanément
      • Pas d’hospitalisation
      • Traitement symptomatique
        • Anti-spasmodique : phloroglucinol (Spasfon)
        • Antalgique : paracétamol - 1g/6h
    • Traitement chirurgical à distance

      • Cholécystectomie sous coelioscopie
      • Ablation de la vésicule et envoi de la pièce opératoire en anatomopathologie
      • Cholangiographie per-opératoire pour vérifier la vacuité de la voie biliaire principale
      • Surveillance des complications
        • Plaie de la voie biliaire principale, plaie viscérale
        • Saignement post-opératoire
        • Douleurs, mortalité sont rares

Lithiase vésiculaire compliquée : cholécystite aiguë

  • Diagnostic

    • Clinique

      • Interrogatoire
        • Antécédents de colique hépatique ou de lithiase vésiculaire
        • Douleur de colique hépatique de durée > 6h
      • Examen physique
        • Présence de signes généraux, notamment fièvre 38,5°C
        • Troubles du transit, vomissements fréquents
        • Signe de Murphy présent
        • Défense en hypochondre droit
        • Pas d’ictère en cas de cholécystite
    • Examens complémentaires

      • Biologie
        • Syndrome inflammatoire biologique, HLPNN
        • Bilan hépatique normal
        • Hémocultures systématiques rarement positives
        • Bilan pré-opératoire (traitement chirurgical)
      • Imagerie : échographie abdominale constitue l’examen de référence
        • Murphy échographique constant
        • Vésicule lithiasique à parois épaissies (> 4 mm), augmentée de volume, contenant du sludge
        • Epanchement vésiculaire fréquent
        • Pas de dilatation de la VBP
    • Formes cliniques

      • Cholecystite alithiasique : 10%, le plus souvent dans un contexte de choc, d’infection associée ou post-chirurgical
      • Cholecystite gangréneuse : syndrome infectieux majeur, dédoublement échographique de la paroi vésiculaire
      • Abcès sous-hépatique
      • Péritonite biliaire
      • Syndrome de Mirrizzi (complication rare)
        • Impaction du calcul dans le canal cystique : inflammation réactionnelle
        • Compression secondaire de la VBP
        • Evolution possible vers un tableau d’angiocholite
        • Diagnostic échographique ; perturbation du bilan hépatique
    • Diagnostics différentiels

      • Causes non chirurgicales
        • Infarctus du myocarde
        • Pneumopathie, pleurésie infectieuse
        • Colique néphrétique droite, péricardite, douleur rhumatologique
      • Causes chirurgicales
        • Pancréatite aiguë
        • Colique hépatique ou angiocholite
        • Douleur ulcéreuse, perforation d’ulcère
        • Appendicité sous hépatique
        • Occlusion grêlique
        • Dissection aortique
      • Epaississement de la paroi vésiculaire
        • Ascite
        • Hépatite virale
        • Cirrhose
        • Insuffisance rénale
        • Tumeur vésiculaire
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Urgence médico-chirurgicale = hospitalisation en urgence en chirurgie digestive
      • Bilan pré-opératoire complet, consultation d’anesthésie
      • Patient à jeun, bloc prévenu
      • Patient perfusé
    • Traitement médical

      • Traitement symptomatique
        • Antalgique de pallier adapté
        • Anti-spasmodique
        • Anti-émétique si vomissements
      • Antibiothérapie probabiliste
        • Débutée dès le diagnostic posé diagnostic
        • Ciblant les BGN et les anaérobies et bonne diffusion biliaire : C3G IV
        • Adapter secondairement aux résultats des hémocultures et prélèvements biliaires per op ++
        • Recours au Métronidazole non indispensable - germes digestifs hauts
    • Traitement curatif  chirurgical

      • En l'abence de défaillance viscérale
        • A 48 heures - après "refroidissement"
        • Cholécystectomie sous coelioscopie chaque fois que possible
        • Patient prévenu du risque conversion
        • Cholangiographie per opératoire : vérification de la vacuité de la VBP
        • Prélèvement bactériologique per-opératoire de la bile
      • Pratient en état de choc ou en défaillance d’organe
        • Drainage de la vésicule par voie transcutanée, prélèvement de bile envoyé en anatomopathologie, drain laissé en place 6 semaines
        • Cholecystectomie à distance
      • Calcul de la voie biliaire associé
        • Traité dans le même temps : extraction chirurgicale ou spinctérotomie endoscopique
        • OU traité secondairement par cholangiographie rétrograde endoscopique après pose d'un drain biliaire

Lithiase vésiculaire compliquée : cholécystite chronique

  • Généralités

    • Physiopathologie

      • Succession de cholecystites à bas bruit non traitées de résolution spontanée
      • Responsables d’une obstruction partielle progressive du canal cystique
      • Inflammation chronique de la voie biliaire accessoire
    • Conséquences anatomopathologiques de l'inflammation chronique : remaniements

      • Une cholécystite scléro-atrophique
      • Une vésicule porcelaine
      • Une fistule biliaire
      • Un calculo-cancer
  • Diagnostic

    • Vésicule scléro-atrophique

      • Les calculs mobilisés au sein de la vésicule entraînent la formation de lésions ulcéreuses et de sclérose

      • L’évolution se fait vers une atrophie de la vésicule autour d’un gros calcul

      • La clinique retrouve des épisodes antérieurs de douleurs biliaires évocatrices, parfois un signe de Murphy

      • L’échographie retrouve une vésicule atrophique centrée autour d’un gros calcul, avec cone d’ombre postérieur important rendant l’exploration difficile

    • Vésicule porcelaine

      • Forme particulière : la paroi vésiculaire devient très fibreuse et siège de dépôts calciques importants

      • Diagnostic porté sur l’ASP ou la TDM abdominale

    • Fistule bilio-digestive

      • Le plus souvent cholecysto-duodénale

      • Asymptomatique ou révélée par un ictère, une angiocholite ou une occlusion digestive

      • Formes compliquées

        • Iléus biliaire : le calcul se bloque dans la valvule de Bauhin

        • Syndrome de Bouveret : le calcul se bloque dans le bulbe duodénal

      • L’ASP et l’échographie retrouvent un tableau d’occlusion digestive grêlique avec aérobilie

    • Fistule bilio-biliaire

      • Communication entre la voie biliaire accessoire et la voie biliaire principale

      • Le tableau évolue vers celui d’une lithiase de la voie biliaire principale, cf. infra

    • Calculo cancer

      • Association démontrée qui justifiel’examen anapath de chaque pièce de cholécystectomie

      • Parfois la découverte du cancer est inaugurale

        • Signes cliniques = ictère, masse en HCD, douleur

        • Biologie = cholestase

        • Imagerie = Echographie & écho-endoscopie, TDM, cholangio-IRM
  • Prise en charge

    • Sans urgence, le plus tôt possible à froid

    • Cholécystectomie sous coelioscopie dans la majorité des cas

    • Les fistules digestives et suspicions de calculo-cancer imposent la laparotomie

Lithiase de la voie biliaire principale (VBP)

  • Lithiase de la VBP non compliquée : formes asymptomatiques

    • Généralités

      • Environ 1/3 des cas ; calculs retrouvés dans la VBP lors de 10% des cholécystectomie
      • Association possible à des modifications morphologiques
    • Diagnostic

      • Explorations possibles

        • Echographie abdominale : examen peu efficace pour l’exploration de la partie inférieure de la VBP
          • Dilatation des voies biliaires extra-hépatiques
          • Vésicule pathologique souvent associée  
        • TDM abdominale
          • Moins sensible que l’échographie
          • Retrouve les mêmes signes
        • Bili-IRM : examen de référence
          • Très sensible, très spécifique, non irradiant, non invasif
          • Permet le diagnostic positif dans tous les cas
        • Echo-endoscopie sous AG
          • Examen quasiment parfait dans les mains d’un utilisateur expérimenté
          • Permet le diagnostic positif dans tous les mais ne permet pas le traitement
        • CPRE : à but diagnostique & thérapeutique
        • Cholangiographie per-opératoire
      • Stratégie diagnostique : selon la situation

        • Patient jeune avec vésicule lithiasique symptomatique
          • Indication à la cholecystectomie
          • Pas d’autre exploration pré-opératoire : explorations per-opératoires systématiques
        • Sujet avec une suspicion de lithiase asymptomatique de la VBP
          • Bili-IRM
        • Sujet déjà cholecystectomisé
          • Bili-IRM
    • Prise en charge

      • En fonction de la situation
        • Patient déjà cholecystectomisé
          • CPRE
        • Confirmation de lithiase asymptomatique de la VBP
          • Cholecystectomie sous coelioscopie
          • Extraction du calcul de la VBP en un temps
        • Découverte per-opératoire de lithiase asymptomatique de la VBP
          • Extraction chirurgicale chaque fois que possible
          • Sinon pose d’un drain transcystique 6 semaines
          • CPRE si persistance du calcul
  • Complications des lithiases de la VBP

    • Angiocholite

      • Etiologies
        • Lithiase (> 90% des cas)
        • Parasitaire (ascaris, douve, vésicule hydatique)
        • Obstacle tumoral (cancer des voies biliaires, du pancréas, ampullome de Vater) ou anatomique (malformation biliaire)
        • Iatrogène : après intervention sur les voies biliaires, sphinctérotomie chirurgicale, anastomose bilio-digestive, plaie ou sténose cicatricielle de la voie biliaire principale, cathétérisme des voies biliaires ou sphinctérotomie endoscopique
      • Physiopathologie
        • Septicémie d’origine biliaire
        • Obstacle complet à l’écoulement de la bile
      • Clinique = Triade de Charcot
        • Douleur, fièvre, ictère (dans cet ordre, en 24 à 72h)
        • Hépatomégalie observée dans certains cas    
        • Ictère souvent fluctuant
      • Biologie
        • Sd inflammatoire biologique
        • Perturbation du bilan hépatique
        • Ictère à bilirubine conjuguée
        • Hémocultures positives dans 70% des cas
        • Rechercher une insuffisance rénale aiguë, une dyskaliémie, une acidose
      • Imagerie
        • Echographie abdominale
          • Dilatation des voies biliaires extra-hépatiques
          • Vésicule parfois pathologique
        • TDM abdominale
      • Critères de gravité
        • Insuffisance rénale aiguë
        • Hyperkaliémie
        • Acidose  
        • Age > 60 ans
        • La thrombopénie < 150.000 / mm3
        • Les troubles de la conscience, syndrome confusionnel
      • Complications
        • Complications septiques
        • Abcès hépatiques
      • Traitement
        • Symptomatique
          • Correction du sepsis ou du choc
          • Traitement antalgique et antispasmodique
          • Patient à jeun, mise en place d’une sonde naso gastrique
        • Curatif
          • Antibiothérapie probabiliste, intraveineuse, secondaire adaptée à l’antibiogramme ; C3G +/- Aminoside
          • Sphinctérotomie en urgence par voie écho-endoscopique
          • Cholecystetomie par voie coelioscopique sous 5 jours
        • Surveillance clinico-biologique de l’inflammation, de l’infection et du bilan hépatique
        • Vérification post op de l’absence de pancréatite
    • Pancréatite aiguë

      • Evoquer l’origine lithiasique si critères de Blamey
        • Femme
        • Age > 50 ans
        • Elévation de la bilirubine ou des transaminases
    • Migration lithiasique vers le duodénum

      • Episode de douleur
      • Modification du bilan hépatique
      • Temporaire et spontanément résolutif

En rapport...

auto-evaluation

Mon niveau de connaissance sur l'Item 274

MYMEDSCHOOL.fr

Devenez Premium !

Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs disposant d'un compte Premium.

Vous pouvez modifier votre abonnement dès maintenant en cliquant ci-dessous.

Devenir Premium Annuler

Passer en mode bloc-notes

Êtes-vous sûr ?

Attention vous vous apprêtez à réinitialiser votre bloc-notes avec le contenu du cours original. Toutes les modifications que vous avez effectuées seront ecrasées.

Réinitialiser Annuler

Retourner à l'original ?

Êtes-vous sûr ?

Vous vous apprêtez à fermer votre bloc-notes et retourner à la fiche de synthèse fournie par MYMEDSCHOOL. Les modifications effectuées dans votre bloc-notes seront conservées et vous pourrez les consulter à nouveau par la suite.

Continuer Annuler

MYMEDSCHOOL.fr

Contacter l'auteur de ce contenu

Votre message sera transmis par e-mail à l'auteur. L'adresse e-mail associée à votre compte sera indiquée afin que l'auteur puisse vous répondre.

Envoyer

MYMEDSCHOOL.fr

Vous devez être connecté pour accéder à ce contenu.

Vous pouvez créer un compte gratuitement en cliquant sur "Créer un compte".

Connexion Créer un compte
Retourner à l'accueil