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ITEM 280
Constipation chez l'enfant et l'adulte (avec le traitement)

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

La constipation est un motif très fréquent de consultation en gastro-entérologie. Tout l'enjeu de votre démarche diagnostique sera de discerner une cause fonctionnelle (très majoritaire et qui ne nécessite pas d'examen complémentaire) d'une cause organique (qui impose des explorations ciblées). Parmi les causes organiques, les étiologies médicamenteuses et les endocrinopathies sont les plus fréquentes. Chez l'adulte, tout "signe d'alarme" à l'anamnèse indiquera la réalisation d'une coloscopie à la recherche d'un cancer colo-rectal. Le traitement symptomatique de la constipation repose sur des règles d'hygiène alimentaire simples, associées à des laxatifs. 

CONSTIPATION CHEZ L'ADULTE

  • Généralités

    • Définition

      • Symptôme caractérisé par des selles de trop faible abondance ou fréquence, ou par une difficulté à évacuer les selles
    • Epidémiologie

      • Extrêmement fréquent
      • Nette prédominance féminine
    • Etiologies

      • Constipation primaire, ou fonctionnelle 
        • cf. item 229. Colopathie fonctionnelle
      • Constipation de transit (ou de progression)
        • Hypomotricité colique, le plus souvent en rapport avec une alimentation inadaptée, parfois médicamenteuse, très rarement organique
        • Hyperspasmodicité segmentaire colique, dans le cadre des TFI
      • Constipation terminale : trouble de l’évacuation rectale
        • Trouble de la statique pelvienne
          • Rectocoele
          • Prolapsus rectal
        • Anisme : contraction inappropriée du sphincter externe de l’anus lors de la défécation, d’origine psychogène supposée (abus sexuels?)
        • Pathologie proctologique douloureuse
        • Maladie de Hirschsprung (exceptionnellement)
      • Constipation secondaire = symptome d’une affection
        • Obstacle : sténose colique
          • CCR à évoquer en premier et à rechercher
          • Carcinose péritonéale
          • Sténose post radique, ischémique, post-radique, dans le cadre d’une MICI
        • Médicament : rechercher systématiquement
          • Opiacés
          • Antidépresseurs, surtout tricycliques
          • Neuroleptiques, anticholinergiques
          • Anti-épileptiques
        • Maladie endocrinienne
          • Hypothyroïdie
          • Hypokaliémie, hypercalcémie
          • Mucoviscidose
        • Affection neurologique
          • Centrale : MP, SEP, AVC, lésion médullaire
          • Périphérique : queue de cheval, neuropathie périphérique
        • Circonstance particulière : alitement prolongé, grossesse, voyage, facteur de stress, etc.
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Antécédents personnels de chirurgie abodminale, gynécologique, urologique, antécédents obstétricaux
      • Prises de médicaments et toxiques, type d’alimentation, consommation de fibres
      • Signes associés à la constipation, notamment fonctionnels urinaires & gynécologiques
      • Anamnèse, signes fonctionnels
        • Ancienneté, mode et rapidité d’installation
        • Fréquence des selles
        • Recherche de fausse diarrhée du constipé associée
        • Recherche de dyschésie
    • Recherche des signes d’alarme

      • Age > 50 ans
      • Rectorragies
      • Modification récente des symptômes
      • Alternance diarrhée constipation
      • Altération de l’état général, amaigrissement
      • Anémie
      • Antécédent familial de CCR < 60 ans
      • Examen physique

        • Recherche d’arguments pour une étiologie organique
          • Ascite, adénopathie, masse au TR, hépatomégalie
          • Signes d’hypothyroïdie
          • Anomalie à l’examen neurologique
        • Touchers pelviens systématiques, tonicité du sphincter anal, recherche de masse, recherche de sang sur le doigtier
        • Examen de la marge anale, recherche d’abcès, de fissure, de fistule, recherche de prolapsus, de pathologie hémorroïdaire
        • Examen gynécologique, recherche de rectocèle
      • Examens complémentaires

        • Coloscopie : à réaliser systématique en présence de signe d’alarme
        • Biologie : réaliser si signe d’alarme ou échec du traitement médical
          • NFS, Pq, CRP
          • Ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie
          • TSHus, GàJ
        • Explorations spécialisées : en l’absence de cause organique de constipation secondaire, et après échec du traitement de première ligne
          • Temps de transit colique : ingestion de marqueurs radio-opaques normalement éliminée à J5, permet de préciser le siège de l’anomalie en cas de retard d’expulsion
          • Manométrie anorectale, recherchant un anisme, une diminution de la sensibilité du rectum responsable d’un méga-rectum, ou d’une maladie de Hirschprung
          • IRM dynamique en cas d’échec des analyses précédentes
    • Evolution

      • Complications

        • Fécalome
          • Diagnostic
            • Constipation voire occlusion, pesanteur et douleur anale
            • Dysurie voire RAU réflexe
            • Syndrome confusionnel
            • Confirmé par la palpation abdominale et le TR
          • Traitement
            • Lavement avec évacuation digitale, PEG si échec
            • Très rarement, recours au traitement chirurgical
        • Complications proctologiques
          • Fissure anale
          • Maladie hémorroïdaire
          • Prolapsus rectal
        • Prise excessive de laxatifs
    • Traitement des constipations fonctionnelles

      • Mesures hygiéno-diététiques

        • Arrêt de tout médicament ou facteur favorisant, traitement étiologique chaque fois que nécessaire
        • Régime enrichi en fibres alimentaires introduites de façon progressive
        • Hygiène défécatoire
          • Se rendre à la selle régulièrement
          • Limiter les efforts de poussée
      • Traitement médicamenteux : laxatifs

        • Laxatifs osmotiques
          • Molécules non absorbées : mouvement d’eau osmotique
          • Effets secondaires : ballonnements, douleurs abdominales, flatulences
          • Molécules
            • Lactulose - Duphalac
            • PEG - Forlax
        • Laxatifs de lest
          • Polysaccharides d’origine végétale qui gonflent en présence d’eau et augmentent le volume et l’hydratation des selles
          • Effets secondaires : ballonnements, douleurs abdominales
          • Molécule : Gomme Sterculia - Normacol
        • Laxatifs émollients
          • Lubrifient et ramollissent les selles
          • Effets secondaires : suintement anal, risque d’inhalation si alité
          • Molécule : huile de paraffine, gelée Lansoyl
        • Laxatifs stimulants
          • Effet sécrétoire et moteur, action rapide et intense
          • Effets secondaires nombreux et graves
            • Contre indication si grossesse ou allaitement
            • Risque de maladie des Laxatifs
            • Neuropathie pariétale colique
            • Mélanose colique
          • Molécule : Bisacodyl - Dulcolax
        • Laxatifs par voie rectale
          • Prise en charge de la constipation distale
          • Lavements ou suppositoires à la glycérine
      • Mesures associées

        • Rééducation par biofeedback, surtout dans la constipation terminale & l’anisme
        • A part, traitement chirurgical de certaines affections
          • Hirschprung
          • Troubles de la statique pelvienne
          • Inertie colique

    SPÉCIFICITÉ PÉDIATRIQUES

    • Généralités

      • Motif de consultation fréquent (5% en pédiatrie) ; rarement grave - cf. item 217

      • Etiologies : fonctionnelle vs. organique

        • Fonctionnelles
          • 95% des étiologies, diagnostic d’élimination
        • Organiques
          • Médicale
            • Hypothyroïdie, maladie coeliaque, mucoviscidose
            • Hypercalcémie
          • Neuro-musculaires
            • Maladie de Hirschprung
            • POIC
          • Anatomiques
            • Malformation anorectale
            • Sténose anale, congénitale ou acquise
      • Quelques spécificités pédiatriques
        • Contrôle sphincter anal acquis entre 2 & 4 ans
        • Fréquence & aspect des selles varient selon l’alimentation de l’enfant
          • selles molles et claires si lait de mère exclusif...
    • Diagnostic

      • Critères de Rome III

        • Au moins 2 critères pendant au moins 8 semaines
          • < 3 selles / semaine
          • > 1 épisode d’incontinence fécale / semaine
          • Selles palpables dans le rectum ou à l’examen de l’abdomen
          • Selles susceptibles d’obstruer les toilettes
          • Position de rétention ou appréhension lors de la défécation
      • Interrogatoire

        • Terrain : âge, sexe, pathologie chronique
        • Antécédents
          • Emission du méconium
          • Personnel de pathologie digestive
          • Familial de colopathie fonctionnelle
        • Régime alimentaire (allaitement, diversification, appétit)
        • Courbes de croissance
        • Prises de médicaments
        • Caractère de la constipation : habitudes habituelles, mode de début, contexte, évolution, réponse aux thérapeutiques entreprises, etc.
        • Signes fonctionnels associés : signes digestifs, signes d’hypothyroïdie, symptomatologie urinaires, etc.
      • Examen physique

        • Abdomen
          • Météorisme abdominal, BHA, douleur provoquée
          • Orifices herniaires, cicatrice abdominale
          • TR en cas de suspicion de fécalome
        • Région anale
          • Perforation anale, positionnement de l’anus
          • Lésions cutanéo-muqueuse : fissure, fistule, abcès
          • Pathologie ano-rectale : prolapsus, anite
          • Tonus du sphincter, contrôle
        • Examen général
          • Etat général, état nutritionnel
          • Examen neurologique, cardiorespiratoire
      • Paraclinique

        • Aucun si une origine fonctionnelle est suspectée
        • ASP : devant une constipation “sévère” - évaluer le degré de rétention
        • Suspicion de cause organique et selon les signes associés
          • Bilan thyroïdien (TSH & T4)
          • Test de la sueur (Mucoviscidose)
          • Manométrie rectale & biopsies rectales étagées (Hirschprung)

        Table. Synthèse des arguments étiologiques devant une constipation de l’enfant : organique ou fonctionnelle

        Fonctionnelle Organique

        Argument de fréquence

        Régime pauvre en fibres

        Gêne mécanique perçue lors de la défécation

        Toilettes inadaptées pour l’âge

        Antécédents familiaux de constipation fonctionnelle

        Période d’acquisition de la propreté

        Nourisson

        Maladie systémique connue, comorbidité

        Retard d'émission du méconium

        Météorisme important

        Episodes de débacles

        Cassure de la croissance staturo-pondérale

        Echec de traitement d'intention bien suivi

    • Prise en charge

      • Objectif

        • Traitement précoce pour prévenir la chronicisation du trouble
      • Règles hygiéno-diététiques

        • Apprentissage de la défécation, hygiène défécatoire
        • Adaptation des conditions pratiques (WC adaptés)
        • Arrêt des médicaments constipants
        • Augmentation des apports hydriques et de fibres
        • Promouvoir l’activité physique
      • Traitement médicamenteux

        • Constipation fonctionnelle légère
          • RHD seules
        • Constipation sévère ou chronique (échec des RHD seules)
          • Poursuite RHD
          • Première intention : aide à l’évacuation des selles   
            • Lavements hypertoniques (Normacol enfant)
            • Suppositoires laxatifs à la glycérine (Bébégel)
          • Deuxième intention
            • Laxatifs osmotiques - Duphalac, Forlax, Transipeg
            • Laxatifs lubrifiants
        • Asynchronisme abdominopelvien en manométrie
          • Kinésithérapie par Biofeedback
      • Surveillance

        • réévaluer tout traitement à 4-8 semaines
    • Maladie de Hirschprung

      • Maladie rare

        • Aganglionnose des plexus de Meissner & Auerbach responsable d’un défaut de propulsion
      • Révélation

        • Néonatale : retard à l’émission méconiale, sd occlusif
        • Infantile : constipation chronique sévère
      • Explorations

        • ASP : degré de distension colique, absence d’aération dans le rectum
        • Lavage opaque
          • Disparités de calibre
          • Stagnation d’amont du produit de contraste
        • Biospie rectales étagées pour analyse histologique
      • Traitement chirurgical

        • Résection du segment aganglionnaire
        • Anastomose en un temps
        • Lavages quotidiens

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