Généralités

• Définition

  • Symptôme caractérisé par des selles de trop faible abondance ou fréquence, ou par une difficulté à évacuer les selles

• Epidémiologie

  • Extrêmement fréquent
  • Nette prédominance féminine

• Etiologies

  • Constipation primaire, ou fonctionnelle 

  • cf. item 229. Colopathie fonctionnelle

  • Constipation de transit (ou de progression)

  • Hypomotricité colique, le plus souvent en rapport avec une alimentation inadaptée, parfois médicamenteuse, très rarement organique
  • Hyperspasmodicité segmentaire colique, dans le cadre des TFI

  • Constipation terminale : trouble de l’évacuation rectale

  • Trouble de la statique pelvienne
  • Rectocoele
  • Prolapsus rectal
  • Anisme : contraction inappropriée du sphincter externe de l’anus lors de la défécation, d’origine psychogène supposée (abus sexuels?)
  • Pathologie proctologique douloureuse
  • Maladie de Hirschsprung (exceptionnellement)

  • Constipation secondaire = symptome d’une affection

  • Obstacle : sténose colique
  • CCR à évoquer en premier et à rechercher
  • Carcinose péritonéale
  • Sténose post radique, ischémique, post-radique, dans le cadre d’une MICI
  • Médicament : rechercher systématiquement
  • Opiacés
  • Antidépresseurs, surtout tricycliques
  • Neuroleptiques, anticholinergiques
  • Anti-épileptiques
  • Maladie endocrinienne
  • Hypothyroïdie
  • Hypokaliémie, hypercalcémie
  • Mucoviscidose
  • Affection neurologique
  • Centrale : MP, SEP, AVC, lésion médullaire
  • Périphérique : queue de cheval, neuropathie périphérique
  • Circonstance particulière : alitement prolongé, grossesse, voyage, facteur de stress, etc.

Diagnostic

• Examen physique

  • Recherche d’arguments pour une étiologie organique
  • Ascite, adénopathie, masse au TR, hépatomégalie
  • Signes d’hypothyroïdie
  • Anomalie à l’examen neurologique
  • Touchers pelviens systématiques, tonicité du sphincter anal, recherche de masse, recherche de sang sur le doigtier
  • Examen de la marge anale, recherche d’abcès, de fissure, de fistule, recherche de prolapsus, de pathologie hémorroïdaire
  • Examen gynécologique, recherche de rectocèle

• Examens complémentaires

  • Coloscopie : à réaliser systématique en présence de signe d’alarme
  • Biologie : réaliser si signe d’alarme ou échec du traitement médical
  • NFS, Pq, CRP
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie
  • TSHus, GàJ
  • Explorations spécialisées : en l’absence de cause organique de constipation secondaire, et après échec du traitement de première ligne
  • Temps de transit colique : ingestion de marqueurs radio-opaques normalement éliminée à J5, permet de préciser le siège de l’anomalie en cas de retard d’expulsion
  • Manométrie anorectale, recherchant un anisme, une diminution de la sensibilité du rectum responsable d’un méga-rectum, ou d’une maladie de Hirschprung
  • IRM dynamique en cas d’échec des analyses précédentes

Evolution

• Complications

  • Fécalome
  • Diagnostic
  • Constipation voire occlusion, pesanteur et douleur anale
  • Dysurie voire RAU réflexe
  • Syndrome confusionnel
  • Confirmé par la palpation abdominale et le TR
  • Traitement
  • Lavement avec évacuation digitale, PEG si échec
  • Très rarement, recours au traitement chirurgical
  • Complications proctologiques
  • Fissure anale
  • Maladie hémorroïdaire
  • Prolapsus rectal
  • Prise excessive de laxatifs

Traitement des constipations fonctionnelles

Généralités

Diagnostic

• Interrogatoire

  • Terrain : âge, sexe, pathologie chronique
  • Antécédents
  • Emission du méconium
  • Personnel de pathologie digestive
  • Familial de colopathie fonctionnelle
  • Régime alimentaire (allaitement, diversification, appétit)
  • Courbes de croissance
  • Prises de médicaments
  • Caractère de la constipation : habitudes habituelles, mode de début, contexte, évolution, réponse aux thérapeutiques entreprises, etc.
  • Signes fonctionnels associés : signes digestifs, signes d’hypothyroïdie, symptomatologie urinaires, etc.

• Examen physique

  • Abdomen

  • Météorisme abdominal, BHA, douleur provoquée
  • Orifices herniaires, cicatrice abdominale
  • TR en cas de suspicion de fécalome

  • Région anale

  • Perforation anale, positionnement de l’anus
  • Lésions cutanéo-muqueuse : fissure, fistule, abcès
  • Pathologie ano-rectale : prolapsus, anite
  • Tonus du sphincter, contrôle

  • Examen général

  • Etat général, état nutritionnel
  • Examen neurologique, cardiorespiratoire

• Paraclinique

  • Aucun si une origine fonctionnelle est suspectée
  • ASP : devant une constipation “sévère” - évaluer le degré de rétention
  • Suspicion de cause organique et selon les signes associés
  • Bilan thyroïdien (TSH & T4)
  • Test de la sueur (Mucoviscidose)
  • Manométrie rectale & biopsies rectales étagées (Hirschprung)

  Table. Synthèse des arguments étiologiques devant une constipation de l’enfant : organique ou fonctionnelle

  Fonctionnelle	Organique
  Argument de fréquence Régime pauvre en fibres Gêne mécanique perçue lors de la défécation Toilettes inadaptées pour l’âge Antécédents familiaux de constipation fonctionnelle Période d’acquisition de la propreté	Nourisson Maladie systémique connue, comorbidité Retard d'émission du méconium Météorisme important Episodes de débacles Cassure de la croissance staturo-pondérale Echec de traitement d'intention bien suivi

Prise en charge

Maladie de Hirschprung