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ITEM 282
Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Une diarrhée est dite chronique lorsqu'elle évolue depuis plus d'un mois. Après avoir éliminé les diagnostics différentiels classiques (polyexonération du syndrome rectal, incontinence anale et fausse diarrhée du constipé), l'interrogatoire et l'examen physique vont permettre de s'orienter parmi les nombreux diagnostics possibles. Dans cette fiche sont exposées la démarche d'orientation diagnostique devant un tableau de diarrhée chronique, les spécificités pédiatriques et la présentation de deux pathologies à connaître : l'allergie aux protéines de lait de vache et la maladie coeliaque. 

I. Chez l’adulte

  • Généralités

    • Définition

      • Théorique : poids des selles > 300 g/j sous un régime occidental, depuis plus de 4 semaines
      • Pratique : évoquer une diarrhée chronique devant une augmentation de la fréquence (> 3/24h) ou de l’abondance des selles, ou devant des selles molles voire liquides, depuis plus d’un mois
    • Anatomie

      • Intestin grêle - environ 5 m
        • Duodénum, portion courte
        • Jéjunum = 2/5e
        • Iléon = 3/5e
      • Deux phénomènes couplés et synchrones
        • Digestion dans la lumière par les sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques
        • Absorption transpariétale par les entérocytes
          • Transmembranaire directe pour les glucides et les protides hydrophiles
          • A l’aide des micelles formés par les sels biliaires pour les lipides
    • Physiopathologie

      • Trois mécanismes peuvent expliquer une malabsorption
        • Pré-entérocytaire : défaut de sécrétion des sels biliaires ou pancréatiques, responsable d’une maldigestion et par conséquence d’une malabsorption secondaire
        • Entérocytaire : altération de la paroi digestive et des entérocytes qui ne remplissent plus leur fonction d’absorption
        • Post-entérocytaire : transport altéré des nutriments vers les vaisseaux lymphatiques et sanguins
    • Etiologies

      • Diarrhées chroniques avec syndrome de malabsorption
        • Pré-entérocytaire
          • Insuffisance pancréatique exocrine (PC, tumeur, mucoviscidose)
          • Déficit enzymatique d’origine biliaire (cholestase, fistule)
          • Pullulation bactérienne chronique du grêle
            • Défaut de clairance d’origine anatomique, mécanique, fonctionnelle ou immunitaire
            • Mis en évidence par un test d’excrétion respiratoire de l’hydrogène après ingestion de glucose
        • Entérocytaire
          • Maladie coeliaque - cf. infra, partie pédiatrique
          • Maladie de Crohn atteignant le grêle
          • Parasitose (lambliase, cryptosporidiose)
          • Iatrogénie (grêle court, grêle radique)
          • Maladie de Whipple
        • Post-entérocytaire : anomalies lymphatiques primitives (rares) ou secondaires dans le cadre d’un syndrome tumoral
      • Diarrhée chronique sans syndrome de malabsorption
        • Diarrhée motrice
          • Hyperthyroïde
          • Carcinome médullaire de la thyroïde
        • Diarrhée osmotique
          • Ingestion volontaire ou involontaire de soluté osmotique
          • Diagnostic sur le trou anionique fécal
        • Diarrhée sécrétoire
          • MICI
          • Cancer colorectal
          • Colite microscopique
          • Entérocolopathie médicamenteuse ou post radique
          • Parasitose digestive
          • VIPome, très rare
        • Diarrhée volumogénique : Zollinger-Ellison
      • Entéropathie exsudative : hypogammaglobulinémie associée
        • Obstacle au drainage lymphatique
        • Hyperpression veineuse centrale
        • Rupture de la barrière épithéliale
          • Muqueuse saine : maladie de Ménétrier, maladie coeliaque, pullulation bactérienne du grêle, parasitose, maladie de système
          • Erosion muqueuse : MICI, grêle radique, lésion tumorale ulcérée
    • Diagnostics différentiels

      • Fausses diarrhées
        • Fausse diarrhée du constipé, dans le cadre des TFI
        • Incontinence fécale
        • Sd rectal
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain
        • Age, sexe
        • Profession, activité, voyage en zone tropicale
        • Profil psychologique
      • Antécédents
        • Familiaux : CCR ou polype
        • Personnels
          • Chirurgie digestive, radiothérapie
          • Facteurs de risque cardiovasculaire
          • Immunodépression : HIV, diabète
          • Maladie inflammatoire chronique, maladie de système, maladie pancréatique
      • Prises de médicaments et toxiques, alimentation habituelle
      • Anamnèse
        • Mode début
        • Evolution fluctuante ou stable
        • Caractéristiques des selles : fréquence, horaire, consistance, abondance, présence d’aliments non digérés
      • Signes associés
        • Douleurs abdominales, ballonnements, vomissements
        • Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre
        • Signes fonctionnels urinaires, impériosités, continence
        • Signes extra-abdominaux : cutanés, articulaires, cardio-pulmonaires, oculaires
    • Examen physique

      • Examen général
        • Paramètres vitaux
        • Poids, taille, IMC, variation par rapport au poids habituel
        • Recherche d’asthénie, dénutrition, déshydratation
      • Examen abdominal
        • Auscultation des BHA
        • Palpation abdominale : recherche de masse, d’hépatomégalie, d’ascite, de ganglions
        • Examen proctologique : fissure ou fistule de la marge anale, abcès, recherche de prolapsus, de pathologie hémorroïdaire, examen du tonus sphinctérien
        • Recherche de complications : palpation des orifices herniaires, recherche de prolapsus rectal
      • Aspect macroscopique des selles
        • Abondance
        • Couleur, consistance, aspect
      • Recherche d’un syndrome de mal-absorption
        • Amaigrissement quasi-constant, asthénie
        • Sd anémique : carence en fer / folates / B12
        • Ostéomalacie : carence en vitamine D, en calcium
        • Sd oedémateux : carence en protides
        • Sd hémorragique : carence en vitamine K
        • Myélopathie ou neuropathie : carence en vitamine B1, B12
      • Examen extra-digestif
        • Cutanéo-muqueux, articulaire, cardiovasculaire, neurologique
        • Recherche d’adénopathies périphériques, palpation des aires ganglionnaires, ganglion de Troisier
    • Examens complémentaires

      • Bilan biologique complet
        • NFS, Pq, TP, TCA, VS, CRP, EPP
        • Iono, urée, créat, GàJ, EAL
        • Calcémie, ferritinémie, magnésémie, albuminémie
        • TSHus systématique en première intention
        • IgA anti-transglutaminases
        • Sérologies VIH 1 & 2 avec accord
      • Microbiologie
        • EPS 3 jours de suite
        • Pas d’indication à la coproculture
      • Imagerie
        • Indications : systématique dès le bilan de première intention
        • Modalités
          • EOGD avec biopsies multiples & étagées
          • Coloscopie totale + iléoscopie avec biopsies multiples
          • TDM abdopelvien sans & avec inj, coupes centrées sur le pancréas, systématique
          • Echographie abdominale, moins rentable
      • Examens de deuxième ligne en cas de normalité du bilan initial
        • Test d’excrétion respiratoire de l’hydrogène après ingestion de glucose pour rechercher une pullulation bactérienne du grêle
        • Poids des selles des 24h, sur 3 jours
        • Temps de transit orofécal - cf. item 302
        • Clairance de l’α-1-antitrypsine ; élevée correspond à une entéropathie exsudative
        • Trou osmotique sur le ionogramme fécal
          • Norme < 50 mOsm/kg
          • Elevé, évoque la présence d’un soluté osmotiquement actif
        • Elastase fécale : diminuée évoque une insuffisance pancréatique
        • Calprotectine fécale : protéine de l’inflammation, élevée évoque MICI

II. Spécificités chez l’enfant

  •  Nouveau né
    • Sd de malabsorption
      • Début néonatal : maladie congénitale
      • Intervalle libre puis diarrhée :
        • Atrophie auto-immune
        • APLV
      • Sd de maldigestion : insuffisance pancréatique exocrine, évoquer la mucoviscidose  
  • Nourrisson
    • Cause fonctionnelle : colopathie fonctionnelle sur côlon irritable
      • Fréquente
      • Diarrhée
        • Nauséabonde avec débris alimentaires
        • Isolée, entre 6 mois & 2 ans
      • Aucun examen complémentaire
      • Traitement
        • Equilibration du régime
        • Surveillance
    • Causes organiques
      • Maladie Coeliaque
      • APLV
      • Mucoviscidose
      • Intôlérance au glucose
      • Giardiase = parasitose digestive avec diarrhée chronique + ballonnement irritable ; diagnostic fait sur EPS ; le plus précis est la biopsie du grêle
  • Enfant plus grand, adolescent
    • Cause fonctionnelle
      • Intôlérance fonctionnelle au lactose  
      • Allergie alimentaire
      • Colon irritable - moins fréquent à cet âge ; reste possible
    • Causes organiques
      • Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
        • Signes digestifs : rectorragies, lésions annales
        • Signes extradigestifs : aphtes, lésions cutanées, fièvre
        • Retard de croissance à la puberté
    • Enquête paraclinique
      • ANCA, ASCA
      • EchoDoppler intestinal
      • Endoscopie avec biopsie ou sur entéro-IRM

 

Orientation diagnostique devant une diarrhée selon l’âge de l’enfant

//

Cause Fonctionnelle

Cause organique





Nouveau né





//

- Diarrhée majeure précoce

  • Atrophie microvillositaire

  • Dysplasie épithéliale

  • Diarrhée Cl ou Na congénitale

- Diarrhée avec intervalle libre

  • Atrophie villositaire autoimmune

  • APLV

- Maldigestions

  • Mucoviscidose

  • Intôlérance au sucre

  • Déficit en entérokinase

  • Défaut de réabsorption des sels biliaires


Nourrisson &

jeune enfant

Côlon irritable

(fréquence)

  • Maladie coeliaque

  • APLV

  • Mucoviscidose

  • Intôlérance lactose

  • Giardiase


Enfant & adolescent

Côlon irritable

  • MICI

  • Intôlérance lactose

  • Allergie alimentaire

 

 

  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain : âge, antécédents familiaux
      • Antécédents
        • Grossesse, accouchement
        • Hydramnios, auto-immunité, allergie connue
        • Pathologie digestive, consanguinité, terrain atopique
      • Alimentation
        • Chronologie d’introduction des aliments (lait de vache & gluten)
        • Régime alimentaire en cours
        • Appétit diminué ou augmenté par l’affection (selon parents)
      • Mode de vie, suivi médical : CSP, calendrier vaccinal, médicaments, voyage
      • Anamnèse précise
        • Caractère des selles
        • Facteurs déclenchants
        • Efficacité des thérapeutiques entreprises
      • Signes associés
        • Fièvre, AEG, douleur abdominale
        • Anorexie
        • Rectorragie
        • Signes cutanés, respiratoires, articulaires
    • Examen physique

      • Etat général, état nutritionnel
      • Syndrome carentiel (vitamines A, D, E, K, Fer, folates)
      • Examen abdominal
        • HSM
        • BHA
        • Siège & anus
      • Reste de l’examen
        • Cardiopulmonaire
        • Cutané surtout
    • Examens complémentaires

      • Sérologie pour maladie coeliaque = IgA anti transglutaminase
      • Test de la sueur pour mucoviscidose
      • Endoscopie avec biopsie pour maladie coeliaque & MICI
      • Elastase fécale si recherche insuffisance pancréatique
      • Parasitologie des selles si Giardiase

       

III. Détail de certaines causes

  • Allergie aux protéines de lait de vache (APLV)

    • Epidémiologie des allergies alimentaires

      • Fréquente ; 5-8% des enfants ; initie souvent une maladie allergique

      • Disparition fréquente après 1 an

      • APLV = 2% ; disparait chez 80% des enfant entre 1 & 2 ans

    • Diagnostic

      • Suspicion diagnostique
        • Interrogatoire = terrain atopique ? ; anamnèse précise de l’installation + enquête alimentaire
        • Forme typique
          • Diarrhée chronique
          • Cassure staturo pondéral
          • dermatite atopique, urticaire, diarrhée glairosanglante
        • Caractéristiques du symptômes “diarrhée chronique APLV”
          • Diarrhée survenue à l’introduction d’un allaitement artificiel ++
          • Aqueuse
          • Retentissement sur la CSP
          • Possible tableau de malabsorption
      • Corrélation paraclinique à explorer
        • Prick-test (hypersensibilité immédiate)
        • Patch-test (hypersensibilité retardée)
        • Dosages biologiques des anticorps (panel de dépistage puis plus spécifiques du lait de vache) ; numération éosinophiles
      • Preuve diagnostique = test d’exclusion réintroduction
        • Réintroduction précoce 1 à 2 mois après l’exclusion est possible à visée diagnostique
        • En règle réintroduction vers 1 an
    • Prise en charge

      • Régime d’exclusion
        • Aucun lait de vache, brebis et chèvre
        • Jusquà 12-18 mois
      • Relais
        • Reprise de l’allaitement maternel exclusif - autorisé jusqu’à 24 mois
        • En cas d’impossibilité, hydrolysat poussé de protéines de lait de vache
        • En cas d’échec de l’hydrolysat poussé, passer aux amino-peptides
        • Le lait de soja peut être utilisé après 6 mois en cas de bonne tôlérance
        • Pas de place pour les laits hypo-allergéniques
        • Préparation du biberon - cf. nutrition enfant
  • Maladie coeliaque

    • Généralités

      • Entéropathie chronique avec atrophie villositaire associée à une réponse immunitaire inaproppriée aux prolamines de blé notamment

      • Facteurs génétiques (HLA DQ2 ou DQ8) + facteur déclenchant (infection virale de l’intestin, introduction du gluten & volume absorbé, etc.)

    • Diagnostic

      • Clinique
        • Age + date d’introduction du gluten + histoire de la maladie
        • Enquête alimentaire (type d’allaitement, autres aliments introduits)
        • Anamnèse
          • Syndrome de malabsorption chronique
          • Cassure pondérale puis staturale
          • Anorexie, dénutrition progressive, amyotrophie
          • Paleur, apathie, tristesse
      • Paraclinique
        • Dosage des anticorps
          • IgA sériques anti-transglutaminases + IgA totales (éliminer un déficit)
          • IgA sérique anti-endomysium
          • IgG sériques anti-TG ou anti-endomysium si déficit en IgA
        • Biopsie duodénale
          • Examen de confirmation diagnostique
          • Infiltrat lymphocytaure intraépithéliale, infiltration lymphoplasmocytaire du chorion, atrophie villositaire totale ou sub-totale
        • Test thérapeutique
          • Apporte la preuve définitive du diagnostique
          • Disparition des signes cliniques en 1 à 2 semaines avec reprise de la croissance
          • Biologie = négativation des anticorps en quelques mois
          • Histologie = régression de l’atrophie villositaire en 6 à 12 mois
    • Evolution

      • Complications
        • Sprue réfractaire
        • Lymphome B grêlique
        • Adénocarcinome de l’intestin grêle
    • Prise en charge

      • Régime d’exclusion
        • Eviction du gluten
          • Interdiction : seigle, blé, orge
          • Accepter : avoine
        • Couplé initialement à régime sans lactose transitoire
        • Supplémentation A, D, E, K & Fer
      • Education thérapeutique, soutien, association de patients
      • Surveillance
        • Régime difficile à accepter
        • Efficacité & tolérance : évaluer biologiquement après 6 à 12M
        • Sur dosage des anticorps
        • Risques encourus si mauvais suivi du régime
          • Retard de croissance
          • Ostéopénie
          • Augmentation de l’incidence des autres maladies auto-immunes

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